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1、ICU 中的镇痛/镇静治疗,危重病急救医学是近20年来发展起来的的一门医学新学科。它是由受过专门培训的医护人员，在备有先进的监护设备和抢救设备的重症监护病房（Intensive Care Unit ICU）中对多种严重疾病（创伤、严重感染、代谢紊乱及脏器功能失常状态）进行全面监护及治疗的新专业。,危重病急救医学,ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。,镇痛/镇静
2、治疗的必要,一、应激反应出现的生理学基础：因各种疾病住入ICU的患者除其原发疾病外，ICU内各种监护设备如监护仪的电极、导线以及各种导管等约束了患者的活动，各种频繁的有创性检查、治疗增加了患者的不舒适感，监护/治疗设备产生的噪音也对患者构成恶性刺激，干扰了患者正常生活节律，由此出现一系列神经系统调节紊乱。,应激反应,应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴奋、睡眠障碍，血压升高，心动过速；该反应可被肾上腺素能2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能
3、神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；但该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。此外，过度应激还会使下丘脑-垂体-肾上腺轴过度反应致促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇过度分泌。,应激增加,Sedation in the general ICUPatient types in studies with Diprivan,Medical(e.g.pneumonia,adult respiratory distress syndrome,chroni
4、c obstructive pulmonary disease,asthma)Postsurgical(e.g.abdominal,thoracic,orthopaedic,vascular,neurosurgical)Trauma(multiple,chest,head)Miscellaneous(cerebrovascular accident,pancreatitis,septic shock,septicaemia,systemic inflammatory response syndrome,delirium tremens,alcohol poisoning,drug overdo
5、se),Relieve pain,decrease anxiety and agitation,provide amnesia,reduce patient-ventilator dysynchrony,decrease respiratory muscle oxygen consumption,facilitate nursing care.May prolong mechanical ventilation and increase costs.,Sedation in the general ICUPatient types in studies with Diprivan,二、镇痛/镇
6、静治疗的适应症：1、消除或减轻创伤、手术及其它有创检查、治疗引起的疼痛。2、消除激动、谵妄、焦虑等心理应激反应。3、减轻由于应激所造成的劣性植物神经反射。4、保障机械通气的顺利实施与撤除。5、通过抑制肿瘤坏死因子的合成和释放来减轻内毒素对机体的早期损伤。,镇痛/镇静治疗,三、药物选择（一）、推荐使用的药物美国危重病急救医学院（ACCM）与美国危重病急救医学会(SCCM)在经过近2年的研究工作后于1995年公布了成年ICU 患者镇痛/镇静治疗的药物使用原则。该研究报告共推荐使用以下6中药物：1、危重病人镇痛药物治疗首选吗啡(Morphine)。静脉注射负荷量0.05mg/kg体重,在5-15分钟
7、以上注入，后以4-6mg/小时维持。,药物选择,2、由于吗啡可引起组胺释放而致低血压，故对血流动力学不稳定或吗啡过敏而需镇痛治疗的患者首选芬太尼(Fentanyl)。首先静脉注射负荷剂量1-2g/kg体重，有效后以1-2g/kg体重/小时维持。3、二氢吗啡(Hydromorphone)作为半合成吗啡，可产生更有效的镇痛镇静效果和较少的欣快感，也被推荐使用。剂量范围为每1-2小时注射1-2 mg。,药物选择,Sedative,anesthetic,amnestic,anticonvulsantRespiratory and CV depressionHighly lipid solubleRap
8、id onset,short durationOnset 1 min,peak 2 min,duration 4-8 minClearance not changed in liver or kidney disease.,Propofol,Neurologic sequelaOpisthotonic posturingMyoclonic movementsMetabolic acidosis reported with use 24 hrsContraindicated for long term use Doses1-3 mg/kg induction20-100 mcg/kg/minIn
9、crease infusion rate 5-10 mcg/kg/min increments of 5-10 minutes,PROPOFOL,Diazepam(Valium)Repeated dosing leads to accumulationDifficult to use in continuous infusionLorazepam(Ativan)Slowest onset,longest actingMetabolism not affected by liver diseaseMidazolam(Versed)Fast onset,short durationAccumula
10、tes when given in infusion 48 hours.,Diazepam,Propofol vs.midazolamSimilar times to sedation,faster wake-up time with propofol AJRCCM,15:1012,1996.Nursing implemented sedation protocol duration of mech vent,ICU stay,trach rate Crit Care Med 27:2609,1999.Daily interruption of sedation duration of mec
11、h vent,ICU LOS,hosp LOS NEJM 342:1471,2000.,Sedation studies,4、成年患者短期抗焦虑治疗（24小时）药物首选咪唑安定（Midazolam）和异丙酚(Propofol)。咪唑安定负荷剂量为0.03mg/kg体重，维持剂量0.03mg/kg体重/小时；异丙酚在用于镇静治疗时需持续静脉点滴。剂量范围为 0.5-3 mg/kg体重/小时。5、如需长时间抗焦虑治疗首选罗拉安定(Lorazepam)。剂量范围为每2-4小时0.044mg/kg体重。,抗焦虑治疗,6、抗谵妄治疗首选药物是氟哌啶醇(Haloperidol)。常用剂量为每2-4小时静脉
12、注射2-10 mg。该药物不引起镇静作用，不影响心率、血压和呼吸，治疗窗相对较宽（17）。1997年FDA许可咪唑安定用于ICU内镇静治疗(18)。咪唑安定推荐剂量负荷剂量：0.01-0.05mg/kg体重，可在10-15分钟后重复；维持剂量：0.02-0.10 mg/kg体重/小时，如患者同时使用阿片类药物，咪唑安定应维持较低的剂量；为达到有效镇静水平可将初始剂量上调或下调25%-50%，在达到有效镇静水平后可每几小时将输注速度减少10%-25%，直至到有效的最低浓度。,药物选择,（二）、不推荐使用的药物(16)由于ICU患者的病情的特殊性，并不是所有临床常用的镇痛/镇静药物均可以在ICU中
13、常规使用。例如度冷丁，在体内可代谢成哌替啶酸及去甲哌替啶等活性代谢产物，易在体内蓄积而致中枢神经系统兴奋，故不推荐在ICU中常规使用（8）。安定由于以下原因不推荐在ICU中使用：1、静脉注射部位局部疼痛及血栓性静脉炎；2、剂量较难控制，很容易导致镇静过深；3、持续静脉点滴时需大量液体稀释，增加患者液体负荷（9）。非甾体类抗炎药物由于其镇痛效果不及阿片，而且可致胃肠道出血、抑制血小板聚集以及潜在的肾功能损害，所以也不推荐使用（10）。,药物选择,Sedation in the cardiac ICUDesired level of sedation,Evaluablepatients(n)505
14、03030,Duration of infusionMean(range)(h)16.716.28.310.3,Desired levelof sedation“Satisfactory”based onRamsay2,3,4,or 5Ramsay 3“Satisfactory”based onRamsay 2,3,4,or 5,86,56,44.6,28.1,91,81,Midazolam,Diprivan,p0.001,Statistical tests not applied/reported,SurgeryCABG1CABG,value replacement2,Time with a
15、dequate sedation(%)0 25 50 75 100,1.McMurray TJ et al.1990.2.Grounds RM et al.1987.,Sedation in the general ICUDesired level of sedation,1.Carrasco G et al.1993.2.Chamorro C et al.1996.3.Aitkenhead C et al.1989.,四、镇痛/镇静效果的评价及监测Schulte-Tamburen AM等学者（19）在对目前最常用的5种镇静评分系统通过神经电生理评价后认为Ramsay镇静评分系统仍是目前评价镇
16、静/镇痛效果的最佳方法。Costa J等（20）的研究报告也与上述结论一致。Ramsay镇静评分系统是由英国学者Ramsay.MAE、Savege TM、Simpson BRJ和Goodwin R 于1974年提出的。它的评分标准为：,镇静评分系统,镇静评分系统,Many scoring systems,none are validated.Ramsey1:Anxious,agitated,restless2:Cooperative,oriented,tranquil3:Responds to commands4:Asleep,brisk response to loud sounds5:As
17、leep,slow response to loud sounds6:No response,Monitoring Sedation,1级：患者焦虑、不安、烦躁，具备其中一种以上。2级：患者安静，但具活动能力和定向力。3级：患者仅对命令有反应。4级：对眉间叩击和大声呼喊反应灵敏。5级：对眉间叩击和大声呼喊反应迟钝。6级：无反应。,镇静评分系统,其中2-5级为较满意的镇静状态；1级镇静过浅、6级镇静过深均为镇静状态不满意。在镇静治疗的初始阶段需要每5分钟做一次评分，达到满意的镇静效果后每30分钟做一次评分，以监测镇静效果。Costa J等（20）在30个随机、双盲病例的研究结果显示维持Ramsa
18、y3-4分为较适宜的镇静深度。此外，由Richard R等学者于1999年提出镇静激越量表(Sedation-Agitation Scale SAS)(22)，将患者激越程度量化分级，也方便于临床医师掌握，而且同Ramsay镇静评分系统密切相关。,镇静评分系统,镇静激越量表级别 临床表现7级 极度危险的激越 患者自行试图拔除气管插管、各种导管、引流管，爬过床挡，敲击床挡，在病床上翻来覆去。6级 非常激越 尽管反复的口头劝说仍不能安静，需要约束，咬气管插管。5级 激越 焦虑或轻度激越，试图坐起，经口头劝说后可保持安静。4级 安静、合作 安静，容易唤醒，可遵嘱活动。3级 镇静 唤醒困难，呼喊和轻度
19、摇动可唤醒但随即又入睡，可完成简单遵嘱活动。,镇静评分系统,2级 过度镇静 刺激可唤醒，但不能交流或遵嘱活动，可自主移动。1级 不能唤醒 对声音刺激没有或很微弱的反应，不能交流或遵嘱。*同时需要指出的是 ICU中的危重病患者体内镇静剂/镇痛剂的药代动力学与药效学均发生变化。Vree TB(23)报告当危重病患者血浆白蛋白水平低于25g/l时，咪唑安定的分布容积加大，清除率下降；Diriessen JJ(24)报告咪唑安定的活性代谢产物1-羟甲基咪唑安定葡萄糖醛酸的清除率在急肾衰组明显低于正常对照组；,镇静评分系统,Ball M报告肾功能衰竭患者吗啡清除率下降，半衰期延长，造成吗啡在体内蓄积，可
20、能会误诊为大脑损害。但是Michalk S等提出咪唑安定在危重病患者使用后体内无蓄积的结论。总之，在ICU镇痛/镇静治疗过程中需要医护人员密切监测患者的镇静深度，随时调整药物剂量。五、镇痛/镇静治疗的副作用1、心血管系统 在ICU镇痛/镇静治疗中，低血压是最常见的。Audrey Shafer（27）报告在ICU持续镇痛/镇静治疗约有2.1-14.3%出现低血压，但血压降低的幅度一般不会超过基础血压的20%。研究发现，出现低血压的原因主要与组胺释放。,镇静评分系统,血容量不足，低温，血管收缩有关。所以在ICU内伴有上述病理情况的患者如需要镇痛/镇静治疗时，应予特别注意，既要确保镇痛/镇静效果，又
21、要保证血流动力学稳定。关于是否需要对上述患者使用血管活性药物，不同学者有不同的观点：Barvais L等认为需使用较大剂量的升压药才能逆转镇痛剂/镇静剂导致的低血压；Roekaerts PMHJ则提出快速补充液体即可逆转低血压；而Westphal等认为在治疗中逐渐减少镇痛/镇静剂剂量并配合少量升压药物可快速纠正低血压状态。,镇静评分系统,2、呼吸系统 镇痛镇静治疗不当会导致通气不足，CO2潴留，抑制咳嗽反射，不利于引流痰液，加重肺感染。Reves JG等学者就报告咪唑安定用量过大造成患者分钟通气量减少，偶可致呼吸停止。Pappagallo S(35)指出咪唑安定、异丙酚在治疗剂量下会使患者潮气
22、量减少200ml.由于镇痛/镇静剂的长期使用会延长患者使用呼吸器的时间，呼吸器相关并发症增多，医疗费用增多。,镇静评分系统,3、镇静时间过长前文已提及由于镇痛/镇静剂在危重病患者体内半衰期延长，并在体内蓄积，因此会导致患者镇静时间过长。Ortiz JC(36)一患者持续使用咪唑安定36小时，停药后6天才苏醒。关于镇静深度的调控,Miller DR等提出如果出现镇静过深（Ramsay 6级），立即停止镇痛/镇静剂使用，直至患者达到Ramsay 4级，然后镇痛/镇静剂减量50%继续注射。,镇静评分系统,4、急性戒断反应综合症(Acute Withdraw Syndrome)William B等学者
23、（38）于1998年报告了ICU镇痛/镇静治疗的急性戒断反应综合症。它通常是在ICU患者长期大量使用镇痛/镇静剂后，在减量或停药时出现，该研究报告此综合症的发生率为32.1%。它的主要症状和体征有：药物成瘾、兴奋、不安、谵妄、焦虑、大汗、恶心、呕吐、高血压、心动过速、抽搐和呼吸窘迫等等。此综合症的出现会延长 ICU治疗时间，增加病死率。许多学者为减少该症的发生做了大量的研究，取得的成果包括：芬太尼平均每日不超过1.4 mg，罗拉安定平均每日不超过11.1 mg，一般不会引起急性戒断反应综合症。,镇静评分系统,药物减量过程中阿片类药物每日减量不超过5-10%，一般不会引起急性戒断反应综合症。但对
24、于苯二氮卓类药物通过调整药物剂量则无助于减少急性戒断反应综合症的发生，而且该类药物引起的反应相对较阿片类药物严重且危险，并可使病死率增加10-15%（32）。氟哌啶醇在临床使用中不引起戒断反应综合症，将其用于酒精的戒断反应治疗已取得了较好的疗效，所以氟哌啶醇有希望用于ICU中镇静/镇痛药物引起的急性戒断反应综合症的治疗（38）。,镇静评分系统,疼痛强度的评价量表：这是目前临床使用最多的一类疼痛强度评价方法，包括视觉类比量表（VAS）、语言评价量表（VRS）、数字评价量表（NRS）等。（1）视觉类比量表（Visual analogue scale,VAS）国内临床上通常采用中华医学会疼痛学会监制
25、的VAS卡。在卡中心刻有数字的10cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”（0）和“最剧烈的疼痛”。患者面对无刻度的一面，本人将游标放在当时最能代表疼痛程度的部位；医生面对有刻度的一面，并记录疼痛程度。VAS 无痛最剧烈的痛,疼痛强度,（2）语言评价量表（verbal rating scale,VRS）是将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。0 无痛；1 轻微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 极重度痛（不可忍受的痛）（3）数字评价量表（numerical rating scale,NRS）是将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。
26、被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字记号。NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈的痛,疼痛强度,ICU病人镇痛镇静治疗推荐意见中华医学会 中华重症医学分会(2010.7),1、镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)2、实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)3、对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级),疼痛强度,4、对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。5、在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）6、为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可
27、以给予镇静镇痛治疗。(E级)7、为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)8、ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级推荐）9、应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）,疼痛强度,10、采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)11、应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。12、病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。13、观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，
28、并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。14、应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。,疼痛强度,15、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。16、在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。17、应常规评估ICU病人是否存在谵妄；意识状态评估法(CAM-ICU)是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。18、应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）19、对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级
29、）。20、急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。,疼痛强度,21、瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。22、持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。推荐意见：23局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。推荐意见：24、对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）,疼痛强度,25、需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）26、短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)27、长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)28、对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)29、镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)30、躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级),疼痛强度,31、使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）32、应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）,疼痛强度,合 影,Think you,
