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1、.,危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训 2010,.,2,主要内容及关键点,认识营养支持在危重症综合治疗中的作用危重症营养不良营养不良对预后的影响掌握营养支持的原则与实施策略时机途径合理的营养供给与管理并发症防治几种危重症营养治疗要点营养药理学的概念及对重症病人预后的影响,.,3,危重疾病对营养状态的影响,饥饿、不能经口摄食消耗代谢改变：分解代谢合成代谢制动,.,4,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率延长住ICU与住院时间（LOS）增加死亡率增加医疗花费（Costs）,.,5,危重症代谢改变特点,三个经典阶段早期低潮期（24小时内）流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的
2、代谢改变特点）恢复期代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱,.,6,急性应激状态下的代谢改变,分解代谢：糖原异生与酵解，胰岛细胞分泌胰岛素反应脂肪动员、分解、酮体生成净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失,高血糖+低蛋白血症,.,7,营养不良的临床表现与营养不良类型,蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致混合型营养不良：严重的危机生命的营养不
3、良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受损、感染发生率高,.,8,营养状态评估,常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能评估指标：人体测量方法和计算实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等功能测量：肌力与肌肉功能免疫功能,.,9,营养状态评估方法,病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等人体测量体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响BMI=BW/Ht2(cm2)正常为2025肥胖为30营养不良为20，老年人为22肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价,.,10,营养状态评估方
4、法-功能测量与评价,肌肉功能状态评价握力肌肉电刺激峰流速（peak flow）与FEV免疫功能评价：皮肤迟发反应淋巴细胞计数与T细胞亚群等,.,11,营养状态评估方法-实验室检测,实验室检测指标血浆蛋白：CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤）氮平衡=N摄入-N排出 N-B(g/d)=Pro.摄入量-UUN+粪氮+不显性丢失 6.25 2-4 g/d=Pro.摄入量-UUN+（24）6.25,.,12,血清蛋白含量与营养不良,动态检测意义更大,.,13,营养不良表现,临床表现:营养缺乏的临床症状与体征疾病或一些因素影响营养素
5、消化、利用、吸收瘦体组织（Lean body mass）减少皮下脂肪减少微营养素缺乏免疫机能下降,.,14,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能调理代谢紊乱调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,.,15,不同疾病状态、不同个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同疾病为基础的营养支持治疗个体化特点降低营养治疗相关的不良影响,危重症营养治疗特殊性,.,16,首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效GI在生理情况下：肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血
6、原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养,营养支持时机,.,17,重症患者营养支持的时机,有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持入室2448小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80%要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应与耐受情况,.,18,营养供给方式,营养支持途径及选择原则肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径PN or TPN 应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道
7、喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN,.,19,为何强调实施早期肠内营养？,早期EN的特殊原因：消化道完整性维持调节应激与炎症反应状态减轻疾病的严重程度 与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间,.,20,危重症营养与能量供给的特点,能量消耗与供给估算能量消耗需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足矫正体重：针对BW125%理想体重(IBW)者矫正 BW=(实际体重IBW)x 0.25+IBW病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供给原则，不超过60-70%的
8、目标能量：1114kcal/kg实际体重/d或2225 kcal/kg理想体重/d蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d,.,21,能量消耗估算方法1,BEE（basal energy expenditure）BEE(kcal/day)=2030BW(kg)在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（or Pro.100150kcal:1gN）的比例是更为重要的原则,.,22,能量消耗估算方法2,Harris-Benedict公式（HB公式）（根据以下方程计算得出BEE）男:BEE（kcal/24h）=66.5+13.8W(kg)+5H(cm)-6
9、.8A(y)女:BEE（kcal/24h）=655+9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A(y),.,23,应激后的能量消耗检测与能量供给,.,24,肠内营养原则,EN是优先考虑的营养供给途径及早应用：尝试入室2448小时开始争取4872达到80%以上目标量喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则鼻胃喂养鼻肠喂养胃造口肠造口喂养方式：推荐采用持续输注优化的EN管理方案,.,25,优化的EN管理方案,营养液蠕动泵控制持续输注上胸抬高：30 45，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外）EN耐受性监测：动态监测胃残余量（150250ml）50%喂养量合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先
10、尝试应用促胃肠动力药物高返流风险患者选择小肠喂养途径EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,.,26,肠内营养不耐受,EN不耐受的特点胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀，绞痛 腹泻大约30%60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养,De Jonghe B et al.CCM.2001 29:204Montejo JC et al.CCM.1999;27:1447 Mentec H et al.CCM.2001;29:1955,.,27,肠内营养供给不足的原因,主要原因在于：肠功能障碍 喂养目标制定过低开始喂养过于延迟随意停止或中断喂养无管理流程指导,Griffiths RD.Nu
11、trition.2001;17:53,.,28,肠内营养管理安全使用肠内营养,24 to 48 hrs考虑开始经胃或小肠EN喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加，如能耐受每 4-8 hours 增加20 ml/h 采用持续输注的喂养方式4872 hours内达到目标喂养量(如胃肠道功能良好)返流误吸高风险的重症患者，可试行经空肠喂养胃瘫的处理:胃复安(prokinetics)，西沙比利 or erythromycin(0.1g in 15 min,iv)，中医中药,.,29,应用目标指导下的EN方案,Heyland NCP 1999;14:23,GRV动态耐受性评价：标准？,.,30,EN禁忌
12、或不宜使用情况,GI功能障碍:肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠梗阻），严重消化道出血梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。EN可引起or加重肠道缺血未解决的腹部问题：包括后腹膜炎症、出血、不可控制性肠瘘严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养,.,31,肠内营养制剂分类,整蛋白配方普通型，GI功能正常者，营养完全预消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，简单消化即可吸收单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收免疫增强配方Gln，Arg，-3FA，抗氧化剂（VitE,C,Se,Zn）特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、
13、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等,.,32,肠外营养应用(parenteral nutrition(TPN),只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持应用原则：避免过高的能量与营养物质供给采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染TPN时添加Gln（及早、足量）,2023/3/17,.,33,.,34,肠外营养,PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时避免“过度喂养”大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑
14、肝、肺等器官功能；脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸；氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用,.,35,碳水化合物（葡萄糖）,供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持Glu:F在 60:40左右应用胰岛素控制血糖水平（150mg/dl，最高应低于180 mg/dl），已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一(不要把Ins加入到三升袋中！),.,36,脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源(1克脂肪9 kcal)代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚较少的应用副作用能量补充:1
15、530%of the total calorie intake,or 3050%of NPC0.8 1.2 g/kg.day,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,.,37,脂肪乳剂的应用,脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 特别注意：危重疾病肾衰竭检查：脂肪廓清等血脂代谢,.,38,蛋白质（氨基酸）,平均需要量：1.01.2 g/kg.d创伤:1.52.0 g/kg.d大面积烧伤:2.03.0 g/kg.d肾功能衰竭 非透析患者:0.81.0 g/kg.d 透析患者:1.2 g/kg.d
16、 CVVH:1.52.0 g/kg.d,.,39,维生素与微量元素,维生素危重症患者每日应补充12种必需的维生素vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素微量元素每日亦应补充需要的微量元素Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、Na、Zn,.,40,营养治疗中的监测,水电解质酸碱平衡营养效果监测：蛋白质、NB、代谢并发症与器官功能监测血糖血脂肝酶与黄疸肾排泄功能EN耐受性监测：GRV感染性并发症监测（导管感染）,.,41,实验室参数,定期生化检测：肝肾功能、电解质ABG：酸碱平衡 Lactate 理想 2 mmol/L 可开始喂养BUN an
17、d Cr.二者增加应考虑限制蛋白质入量Sodium通常与水的平衡相关 NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!,.,42,营养药理学免疫营养,营养药理学概念：以特定的方式增强免疫细胞的应答能力，维持适度的免疫反应调控细胞因子产生 和释放，减轻过度的炎症反应维持肠屏障功能具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素:Gln、精氨酸、-3聚不饱和脂肪酸、-9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维,.,43,Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006,促炎与抗炎反应的平衡状态决定病人是否从治疗中获益,危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答，如不能使免疫应答维持平
18、衡，导致免疫系统：过度激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中被抑制，增加感染风险,.,44,Mayer,Curr Opin Clin Nutr 2006,有些脂肪酸可能导致促炎症介质和免疫抑制作用的类花生酸类的过度产生促进炎症反应效应危重患者的营养介入需要严密的监测，应了解其免疫状态,炎症反应决定疾病状态,.,45,Gln的作用与选择,健康机体：Gln是非必需氨基酸危重疾病状态下成为条件必需氨基酸危重症状态下，体内Gln水平下降低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关快速生长细胞与组织的能量常规的PN制剂（氨基酸）中不含有Gln因此，TPN时应添加药理剂量的Gln（二肽：0.5g/kg.d）,.
19、,46,Gln在重症患者的应用效果-A Systematic Review,Infectious Complications,for,.,47,Gln在重症患者的应用效果-A Systematic Review,Hospital Length of Stay,.,48,Gln在重症患者的应用效果-A Systematic Review,Mortality,.,49,Fish oil(-3PUFA),PUFA,亚油酸（-6PUFA）,亚麻酸（-3PUFA）,PGs,白三烯4,PAF,EPA,PGs,白三烯5,（）,休克、感染、器官功能障碍,调节花生四烯酸产生，减轻机体炎症反应影响细胞膜结构完整性
20、、稳定性和流动性，影响细胞运动减少细胞因子的产生与释放,形成血栓炎症反应,.,50,药理营养素对危重症预后的潜在影响,.,51,药理营养素对危重症预后的潜在影响,.,52,Based on 4 level 1 studies and 13 level 2 studies,when PN is prescribed to critically ill patients,parenteral supplementation with glutamine,where available,is strongly recommended.CAM-SCCM,ASPEN/SCCM,ESPEN.,.,53,I
21、mmunologic Effects of lipid emulsions in ARDS,中华医学会重症医学分会ASPEN/SCCMESPENCanadian Guidelines,All recommend-3FA in ARDS,-3 lipids may have beneficial effects in ARDS in contrast to-6 lipids.,.,54,重症胰腺炎患者的营养治疗,SAP的营养代谢特点：早期高分解代谢、全身炎症反应糖代谢紊乱更突出高脂血症电解质紊乱（低钙、低镁、低钾血症）合并腹腔高压综合症及严重的胃肠功能障碍,.,55,重症胰腺炎患者的营养治疗策略
22、,肠内营养：尝试早期经空肠喂养选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂较为适宜合并腹间隔室高压、严重肠麻痹、腹腔严重感染及肠瘘等腹部并发症时，EN往往不能实施和不耐受，注意EN耐受性评价及恰当的PN补充 肠外营养：注意高血糖和高血脂，补充谷氨酰胺，早期应用药理剂量的-3FA,.,56,ARDS重症患者营养治疗原则,首选肠内营养EN、并尽早实施补充药理剂量的-3 FA以及抗氧化物质避免过度喂养，尤其是碳水化合物,.,57,Effect of enteral feeding with EPA,-linolenic antioxidants in mechanically ventilated
23、 patients with severe sepsis and septic shock,前瞻、双盲,RCT研究严重感染与感染性休克病人,n=165,PaO2:FiO2 200mmHgEN免疫型肠内营养制剂（IED）终点指标：病死率:32.7 vs.52.1%（control gp）新发器官功能障碍P/F ratio,ICU天与机械通气天研究证实了添加鱼油的营养支持能够使危重症患者获益,Alessandro Pontes-Arruda,et al.CCM.2006；34：2325-33,.,58,ARF与RRT时营养代谢改变的特点,营养代谢改变：底物的利用异常胰岛素抵抗高分解代谢：EE明显C
24、RRT治疗使营养物质如热量丢失营养消耗与丢失，补充受限蛋白质能量消耗与营养不良(PEW与PEM)营养状态与预后直接相关,Himmelfarb J,et al.J Am Soc Nephrol 2004,15,PEW and PEM,.,59,急性肾功衰竭（ARF）患者的营养治疗原则,未接受肾脏替代治疗的ARF患者，应注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡合并ARF的重症患者，RRT时的能量供给应25-30 Kcal/kg.d；蛋白质补充1.5-2g/kg.d肾替代治疗期间需要注意纠正电解质紊乱：主要包括钾、磷酸盐、钙和镁等浓度改变。还需注意维生素和微量元素的补充,.,60,CR
25、RT相关的蛋白质丢失,氨基酸和蛋白质丢失量：7-50 g/day每升滤过液约丢失氨基酸0.2g，10-15影响蛋白质丢失量的因素：滤器大小(膜面积)和材料溶质本身的特性（分子大小）置换液量总超滤量血浆氨基酸和蛋白质的浓度,.,61,营养不良是危重病人普遍存在的现象，是影响预后的独立因素评估营养状况，不要拖延开始进行营养支持的时间经胃肠道途径供给营养应是首先考虑的营养支持途径实施中应注意营养治疗相关并发症并予动态评价应用管理流程指导,小 结,.,62,了解危重症代谢改变及营养支持治疗的作用了解危重症营养治疗的原则（途径、时机、供给等）掌握能量、蛋白质、脂肪等营养素的供给量认识营养治疗中的评估手段及并发症营养素的药理作用特殊危重症营养治疗的特点,.,THE END,2023/3/17,.,64,
