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1、获得性视网膜大动脉瘤（RMA)acquired retinal arterial macroaneurysm,获得性视网膜大动脉瘤（RMA)100多年前就已受到临床的注意。1973年Robertson将视网膜大动脉瘤明确为：发生在视网膜动脉第3级分叉部的视网膜小动脉的局部扩张，是后天获得性的改变。,RMA的发病部位：,视网膜中央动脉除主干外，组织学上均属于小动脉。本病所以称为大动脉瘤，是指肿瘤发生于视网膜中央动脉2、3级的较大分支，体积较大。以区别于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等所见的微血管瘤。RMA也可以发生在静脉阻塞患者的与阻塞静脉相关的小动脉上(8%26%)。也有报告大动脉瘤发生
2、在存有先天性动-静脉交通的患者。,RMA的发病机制：,RMA的发病机制还不清楚，可能系高血压动脉硬化时,视网膜动脉血管内的平滑肌纤维逐渐被胶原纤维替代,动脉内膜及中膜纤维组织增生,致动脉管壁不规则增厚,管腔狭窄,管径变细,失去弹性。血压升高时促使血管壁扩张膨出形成动脉瘤。,RMA的发病机制：,Lavin等根据大动脉瘤常发生在动静脉交叉压迫部位推测：因为压迫部位缺少外膜层，致管壁支撑结构缺如。也有学说认为栓子形成破坏管壁所致。,RMA的分型：,大动脉瘤的临床表现变化范围大，主要分为：出血性、渗出性 1、出血性：发生出血的患者血压常常高于200mmHg，这类囊性大动脉瘤靠近视盘，灌注压高，易于出血
3、。高血压可能与导致出血的动脉瘤关系密切。2、渗出性：两端渐细的动脉瘤更易发生渗出，常合并静脉的栓塞。导致渗出的动脉瘤多与局部血管因素有关。,出血型RMA的临床表现：,出血性大动脉瘤常发生视力的急性下降。视网膜出血可以是视网膜下、视网膜内或视网膜前。出血可以遮盖大动脉瘤，当视网膜下或视网膜前出血出现在视网膜主要的动脉上，应考虑到大动脉瘤所致。视网膜下出血量大时血液可以进入玻璃体。当玻璃体腔出血找不到可以解释的原因（如脉络膜新生血管膜，玻璃体后脱离牵拉视网膜血管，静脉阻塞等），要考虑到大动脉瘤的可能性。,渗出性RMA的临床表现：,渗出性的大动脉瘤常发生在血管弓颞侧，视力下降是逐渐的，可以由于黄斑区
4、渗出物的堆积、液体的渗出引起。大动脉瘤很少发生在视盘视网膜睫状动脉和鼻侧血管上。但如果发生，也表现为渗出性。,RMA的临床分期：,1、稳定期：眼底除动脉瘤外,无其他症候。2、代偿失调期：瘤壁及周围毛细血管扩张,血浆漏出,另一些病例因瘤壁菲薄或血管内压力骤增,造成破裂,发生出血,为急性代偿失调。3、愈合期：此时动脉瘤机化萎缩,RMA的临床体征：,瘤体多数位于颞侧视网膜动脉二、三级分支静脉交叉处。圆形或梭形囊样,橘红色。早期瘤体色红,随病情发展,瘤体纤维化或玻璃样变而转为黄色或黄白色。早期因患者无任何感觉很少发现，待发生出血、视力下降后始来应诊，故初诊时大多均有出血（视网膜下，视网膜内，内界膜下）
5、，而且靠近黄斑。出血为视网膜前出血亦可穿破内界膜进入玻璃体可引起玻璃体积血，瘤体周围有环状黄白色渗出斑。有的还有盘状浆液性视网膜神经上皮层浅脱离。,RMA的临床体征：,其他并发的改变有小动脉栓子、毛细血管扩张症或血管闭塞。,RMA的诊断：,1、6070岁左右的老年人,以女性多见,常伴高血压、动脉硬化、高血脂、血管炎及心血管病等。2、根据临床表现及体征。3、FFA和ICGA,FFA显示：瘤体局部强荧光,FFA显示：瘤体位于视网膜动脉三级分支上，局部强荧光，周围有出血者则有荧光遮蔽环绕,FFA对诊断RMA的优点：,当视网膜大动脉瘤引起的出血未遮蔽瘤体时，FFA可以清楚的显示瘤体的位置，可以与湿性型
6、年龄相关性黄斑变性,coats病，视网膜静脉阻塞，糖尿病视网膜病变相鉴别。FFA 典型表现为动脉早期瘤体充盈,晚期可出现动脉壁从轻度荧光染色到显著荧光渗漏的变化。,FFA对诊断RMA的不足：,如果视网膜大动脉瘤出血较多，FFA表现为荧光遮蔽，瘤体则不能显影。这时ICG可作为FFA的有效补充。,ICGA对诊断RMA的帮助：,ICGA以吲哚青绿为染料，以近红外光为激发光源，有高穿透性，能透过出血显示瘤体形态，并且ICG的大分子量和高蛋白结合率，使其不容易从瘤体中渗漏出来，能清楚的显示瘤体形态。,RMA的治疗：,古冈久春等认为本病自然过程中多无严重后果，可予以经常随访观察，如无出血等并发症时，不必治
7、疗。也有人认为激光光凝有较好疗效。适应证为：伴有黄斑水肿者；渗出将波及或损害中心凹者；可看到瘤体自发性搏动及出血增加者；经止血和血管壁加强剂治疗三个月，出血有增未减者。,RMA的激光光凝治疗：,一些学者认为激光光凝应分次进行，先用氩绿激光围绕瘤体光凝23排，光凝斑以3级为宜，一周后再直接光凝瘤体，这样更加安全。激光应沿动脉瘤外视网膜照射，注意避免供应黄斑的动脉支血栓形成。合并玻璃体积血需先做玻璃体手术。,RMA激光治疗方法：,瘤周有渗出但无出血病例,采用532 nm 倍频激光光凝瘤体周围视网膜,光斑直径200 300 um,曝光时间0.10 0.25 s,功率200 400mW。7 d后直接光
8、凝瘤体:光斑直径300 500um,曝光时间0.25 0.30 s,功率140 200 mW。1个月后观察病灶被纤维包裹情况,必要时再次光凝。瘤体破裂出血并累及黄斑部时,激光参数采用光斑直径200 um,曝光时间0.15 0.20 s,功率140 200mW。先光凝出血区,但避开中心凹区和高荧光的瘤体,同时口服云南白药,待出血吸收,瘤体显露后,再直接光凝瘤体。对于主干上的大动脉瘤,则用小剂量光凝,以防止动脉闭塞。,RMA的其他治疗方法：,有报告表明利用YAG激光破坏玻璃体后界膜以促进血液吸收者。,RMA的预后：,本病自然过程中多无严重后果，可予以经常随访观察，如无出血等并发症时，不必治疗。本病一般能保持较好视力，但对已累及黄斑（尤其中心凹）者，预后不良。,
