阿司匹林在缺血性二级预防中的应用课件.ppt

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1、阿司匹林在缺血性二级预防中的应用,阿司匹林在缺血性二级预防中的应用阿司匹林在缺血性二级预防中的应用阿司匹林在缺血性脑卒中二级预防的规范应用东莞市人民医院 肖卫民 教授目 录卒中复发危害严重,重在二级预防缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南小剂量阿司匹林安全性最好阿司匹林经济效益比最佳,脑卒中复发率高、预后差,复发率高Framingham研究中脑卒中5年复发危险,男性是42%，女性是24%卒中后第1年复发危险为10%，之后每年5%死亡率高死亡率是首发的2倍，复发卒中30天内的死亡率达20-30%致残率高50%非死亡复发卒中者有功能残疾,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防缺血性卒中二级预

2、防抗血小板治疗的循证与指南小剂量阿司匹林安全性最好阿司匹林经济效益比最佳,缺血性脑血管疾病二级预防,卒中是可以预防的(下降80%)二级预防可减少卒中(下降50%)危险因素越多则受益越多预防是cost-effective卒中预防靠系统而非新技术AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,AHA/ASA 卒中二级预防的内容,卒中二级预防,危险因素控制,降血压控制糖尿病控制血脂生活方式调整,危险因素控制,颈动脉干预：颈动脉内膜剥脱、颈动脉支架,抗血小板/抗凝,其他,纤溶,抗凝,抗血小板,血栓,血细胞,血小板黏附、激活、聚集,纤维蛋白原,凝血瀑布激活,纤维蛋白,纤维蛋白交

3、联,动脉粥样硬化斑块破裂,血管内皮细胞,血浆酶原,血浆酶,血浆酶原激活剂,血栓形成和抗栓药物,抗血小板药物分类,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TXA2,胶原,纤维蛋白原,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,摄取,抵克力得氯吡格雷,潘生丁,西洛他唑,沙雷格酯,GP IIb/IIIa拮抗剂,2019ATC荟萃分析抗血小板治疗预防血管事件高危患者死亡、心肌梗死及卒中的随机临床研究荟萃分析,迄今为止规模最大的抗血小板药物二级预防荟萃分析,197项研究：抗血小板治疗 vs.对照组90项研究：不同抗血小板治疗比较（绝大部分是阿司

4、匹林）,阿司匹林对卒中或TIA患者的绝对效益,非致死性再梗,血管性 死亡,任何原因所致死亡,危险性,27%,9%,12%,P,0.0009,0.04,0.002,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2019;324:71-86,危险性,危险性,非致死性再梗,血管性死亡,任何原因所致死亡,急性卒中患者,11%,既往卒中/TIA患者,22%,P0.001,危险性降低,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2019;324:71-86,阿司匹林对脑血管疾病二级预防的作用,危险性降低,阿司匹林75-150

5、mg血管事件风险,其他任何抗血小板药物血管事件风险,32%,24%,阿司匹林优于其他抗血小板药物,抗血小板药治疗获益是独立于性别、年龄、糖尿病和高血压病史。,2019ATC荟萃分析小结,有效预防卒中复发二级预防适应症最广75mg-150mg的ASA优于其他任何抗血小板药物,阿司匹林在缺血性卒中二级预防人群：,唯一阿司匹林与氯吡格雷直接对照的卒中二级预防临床试验CAPRIE研究,评估氯吡格雷(75 mg/d)与阿司匹林(325 mg/d)对降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡联合终点事件的相对疗效和相对安全性。,目的,CAPRIE 研究设计,纳入标准有近期心肌梗死史（35天内）近期缺血性卒中史（

6、7天-6个月内），至少近一周内仍有继发神经系统症状。确诊外周动脉疾病（PAD）随机分组 氯吡格雷组(9 593 例)口服75mg/d,阿司匹林组(9 586 例)口服325 mg/d 一级终点致死或非致死性缺血性中风、心肌梗死和血管性死亡,CAPRIE试验结果,一级终点的年危险性：氯吡格雷5.32%，阿司匹林5.83%，氯吡格雷较阿司匹林RR下降8.7。（P=0.043,95%CI 0.316.5）安全性：二者无显著差异。,CAPRIE Steering Committee.Lancet,2019;348:1329-39,随访13年（平均1.9年,1次/4个月），结论：,卒中,心肌梗死,外周动

7、脉疾病,所有病人,0.26,0.66,0.0028,0.043,相对风险降低(%),7.3%,(5.7 to 18.7),3.7%,(22.1 to 12.0),23.8%,(8.9 to 36.2),8.7%,(0.3 to 16.5),人群,P值,相对风险降低/增加(95%CI),一级终点亚组结果,阿司匹林总事件例数相对多82例，其中PAD组多62例，占80%,-40-30-20-10 0 10 20 30 40,利于阿司匹林,利于氯吡格雷,CAPRIE研究的局限性,阿司匹林用量过大,阿司匹林疗效被低估阿司匹林不良反应被高估,指南的分析,2019ACC指南及2019ESC稳定性冠心病指南共

8、同指出：,由于阿司匹林剂量（325mg）并不是其最佳疗效剂量(75-150mg)，CAPRIE 研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。,2019ATC荟萃分析小剂量阿司匹林防治脑血管事件效果最佳,500-1500mg/d,160-325mg/d,75-150mg/d,75mg/d,19%,26%,32%,13%,血管事件降低(%),Antithrombotic Trialists Collaboration,BMJ 2019;324;71-86,P0.0001,不同情况下阿司匹林应用剂量不同,对所有入组患者预防脑卒中的分析不应该局限于联合终点，还应单独分析。,CAPRIE研究的局限性,终点设计分析不

9、合理,采用联合终点作为随机临床试验的主要结局有时 会掩盖各个终点事件间的巨大差别。,一级联合终点可信区间过大，亚组间疗效差异达统计学显著性(p=0.043)，影响结果的可靠性。,CAPRIE研究的局限性,终点设计分析不合理,说明氯吡格雷或阿司匹林对MI、卒中和PAD各种人群的疗效是不一致的，还需进一步研究明确。,RR,总体心血管事件,非致死性卒中,P0.05,P0.05,相对风险,12,相对风险,JAMA.2009;301(18):1909-1919.,分析了18个研究，5269名患者：2823名服用阿司匹林，其中单用是1516名，2446名服用安慰剂或作为对照组。总体心血管事件：非致命性心肌

10、梗塞、非致命性中风以及心血管性死亡,2009最新荟萃分析ASA对PAD患者的疗效,应用阿司匹林（单用或合用）对PAD患者的疗效,34,阿司匹林单用对PAD患者的疗效,相对风险,25,相对风险,36,总体心血管事件,非致死性卒中,P0.05,P0.05,JAMA.2009;301(18):1909-1919.,RR,阿司匹林能降低PAD患者的总体心血管事件风险（无显著统计学意义）；但能显著降低非致死性卒中风险。,2009荟萃分析结论,在PAD患者有必要对阿司匹林和其它抗血小板药物进行较大型的前瞻性研究以得出有关其临床裨益和风险强有力的结论。,除以上循证证据外，国际权威指南对抗血小板治疗的推荐：,

11、2019AHA/ASA缺血性卒中/TIA患者二级预防指南,阿司匹林单独治疗(50-325 mg/d)，或阿司匹林和缓释剂型双嘧达莫联合治疗或氯吡格雷单独治疗都可以作为初始抗血少板治疗手段。（I，A),WHO心脑血管疾病二级预防推荐用药,所有已诊断CHD的患者如无明确禁忌证，均应接受规则的阿司匹林治疗，并应尽早开始，持续终生。(Ia A)如无明确禁忌证，所有有TIA史或推测因脑缺血或梗死而出现卒中的患者均应接受长期（可能需要终生）阿司匹林治疗。(Ia A),心 血 管 疾 病 预 防-心血管风险评估和管理袖珍指南世界卫生组织2019,糖尿病指南对阿司匹林二级预防的推荐,2019年ADA指南：对于

12、具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2019年中华医学会糖尿病分会指南：具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,高血压指南对阿司匹林二级预防的推荐,对有心脑血管病史的高血压患者，应考虑给予抗血小板治疗，首选小剂量阿司匹林，不会增加额外出血风险。,2019ESC ESH高血压防治指南:,小结,阿司匹林是拥有大量循证医学证据和指南推荐的卒中二级预防抗血小板药物。阿司匹林在卒中二级预防适应症最广，适用于各种动脉粥样硬化疾病的高危人群。,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防缺血性卒中二级预防抗血小板治

13、疗的循证与指南小剂量阿司匹林安全性最好阿司匹林经济效益比最佳,2019阿司匹林出血荟萃分析,The American Journal of Medicine(2019)119,624-638,与安慰剂相比，使用小剂量阿司匹林：,N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,小剂量阿司匹林安全性与安慰剂相当,每千人每年增加仅 1.2例 消化道大出血每千人每年增加仅 1.3例 大出血每千人每年增加仅 0.3例 颅内出血,6050403020100,ASA100mg13337,ASA100-325mg43489,ASA325mg1409,双嘧达莫3304,氯吡格雷1

14、8574,IV GPIIb/IIIa22501,口服 GPIIb/IIIa20529,出血事件发生率,Victor L et al.Am.J.Hematol.75:4047,2019.,患者数,与其他抗血小板药物相比，小剂量阿司匹林安全性最好,N=33819,1988-2019年的51个各类抗血小板药物的临床试验,2019各类抗血小板药物临床试验荟萃分析,The American Journal of Medicine(2019)119,624-638,0.2 0.5 1 2 5,利于阿司匹林 利于氯吡格雷,副作用 RR(95%CI)任何出血 1.00(0.92-1.09)任何消化道出血 1.

15、34（1.11-1.61）致命颅内出血 1.00(0.50-2.00)非消化道/非颅内大出血 0.73(0.49-1.09)消化不良 1.18(1.05-1.32)腹泻 0.75(0.65-0.87)便秘 1.39(1.18-1.65)皮疹 0.77(0.68-0.86),N=19185,ASA325mg/d vs.CLO 75mg/d,1-3yrs,883例患者使用氯吡格雷1年减少1例消化道出血，增加费用超过1百万美金,阿司匹林325mg/d vs.氯吡格雷75mg/d,2019阿司匹林与氯吡格雷不良反应荟萃分析,40,2019ACCF/ACG/AHA专家共识不推荐使用氯吡格雷替代阿司匹林,

16、ACCF:美国心脏病学会基金会 ACG:美国胃肠病学会 AHA:美国心脏学会,不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。,氯吡格雷溃疡出血复发率较阿司匹林+PPI明显升高,溃疡出血复发率（）,随访（月）,阿司匹林+PPI（奥美拉唑）,0,2,4,6,8,10,12,2,4,6,8,10,氯吡格雷,0.7,8.6,出血风险减少91.8,氯吡格雷+PPI可增加再梗死风险,CMAJ.2009 Mar 31;180(7):713-8,研究对象：急性MI患者氯吡格雷 vs.氯吡格雷PPI主要终点:为死亡或90天内再发心肌梗死,氯吡格雷合用PPI90天内

17、再发心梗风险增加27；随着单用时间的延长，风险减低。,2009最新研究显示：,43,既往溃疡性疾病患者 既往消化道出血病史患者 双联抗血小板治疗患者 应用华法林等抗凝药物的患者 消化不良或有胃食管反流症状者 60岁以上患者 使用皮质激素患者,ACCF/ACG/AHA2019专家共识胃肠道出血高危患者,胃肠道保护性治疗,每千例患者,既往卒中/TIA患者,急性卒中患者,既往心肌梗死患者,急性心肌梗死患者,BMJ 2019;324;71-86,2019ATC荟萃分析小剂量阿司匹林获益远远大于风险,阿司匹林安全性小结,阿司匹林相对风险,阿司匹林相对风险,对消化道出血高危患者，推荐使用阿司匹林PPI，不

18、推荐氯吡格雷。所有抗血小板药物，小剂量阿司匹林安全性最好。,胃肠道刺激症状常见，颅内出血极少见阿司匹林获益风险,目 录,卒中复发危害严重,重在二级预防缺血性卒中二级预防抗血小板治疗的循证与指南小剂量阿司匹林安全性最好阿司匹林经济效益比最佳,最佳的经济效益学,Based on drug costs at drugstore,accessed 10 February 2019.,肠溶阿司匹林 潘生丁 抵克力得 阿司匹林 氯吡格雷 缓释潘生丁,每日费用(美元),常用抗血小板药物每日费用对比,3.89,阿司匹林预防卒中的成本效益比最高,：欧元,1.87,12.97,28天治疗费用(),12.97,13

19、.49,50.34,30,20,10,0,40,80,70,60,50,90,110,100,120,阿司匹林 200mg,双嘧达莫 200mg,小剂量 阿司匹林+双嘧达莫 200mg,氯吡格雷 75mg,抵克力得 500mg,小剂量肠溶阿司匹林 75mg,134.18*,130,140,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,Coronary heart disease preventin:insights from modelling incremental cost effectiveness，BMJ 2019，327;1264。,10年心血管事件风险为10的人群,每预防1例事件阿司匹林费

20、用最低,选择药物时，还要考虑中国的国情,我国心脑血管疾病 患者多同时伴有高血压、高血糖、高血脂等危险因素，患者在选择药物时更要选择经济效益比最好的药物以适当减轻巨大的药物经济压力。,还要同服降压药、降糖药、降脂药呢！,缺血性卒中二级预防药物治疗原则,个体化治疗根据药物的疗效、安全性、耐受性和经济效益比选择阿司匹林是拥有明确疗效、良好安全性和最佳经济效益比的抗血小板药物，得到大量指南推荐。,阿司匹林在缺血性卒中二级预防中的防治地位,缺血性卒中二级预防经济效益比最佳防治手段：小剂量阿司匹林；缺血性卒中二级预防长期抗血小板治疗的最佳选择：75-150mg/d阿司匹林；小剂量阿司匹林是适应症最广泛的抗血小板药物；小剂量阿司匹林安全性最好。,51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。陆游52、生命不等于是呼吸，生命是活动。卢梭53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。易卜生54、唯书籍不朽。乔特55、为中华之崛起而读书。周恩来,谢谢！,