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1、从规范化资料解读看胃癌综合,治疗,经常涉及的相关规范化资料：,?,AJCC,分期,7th edition,，,2019,，,10,UICC,?,NCCN,指南，,2019,，,3,NCCN,美国国家癌症综合网络,?,ESMO,指南，,2019,，,8,ESMO,欧洲临床肿瘤学会,?,卫生部胃癌诊疗规范，,2019,，,3,卫生部医政司牵头，国内,30,余位专家参与（外科、内科、放射诊断、,放射治疗、病理等）制定了胃腺癌，包括胃食管结合部癌的诊断、,治疗和随访原则，适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对,胃癌的诊断和治疗,推荐级别,?,治疗原则,?,诊断与分期,?,早期胃癌，手术及相关,?,
2、系统化疗总则,?,围手术期化疗,?,姑息化疗,一线,二线化疗,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,治疗原则,?,应采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分,期，结合患者一般状况和器官功能状态，以手术、化疗、,放疗乃至生物靶向治疗等多学科综合治疗模式,（,multidisciplinary team,，,MDT,），有计划地、合理地应,用治疗手段，以期达到：,根治或,最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,胃癌治疗应是以手术治疗为主的综合治疗,近年来胃癌治疗最大的进展是通过胃癌围手术期治疗和辅助放化疗的综合治,疗模式明显改善患者的生存期,NCCN,指南,
3、结合外科、化疗和放疗医生，消化、影像和病理科的多学科综合治疗是必不,可少的,ESMO,（欧洲临床肿瘤学会）临床诊断、治疗和随访指南,胃癌诊疗推荐流程,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,诊断与分期,卫生部胃癌诊疗规范采用以下标准：,?,分类标准：,WHO,胃癌组织学分类,?,分期诊断标准：,AJCC TNM,分期标准（,2019,年）,?,病理学描述：另有附录,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,腔镜检查,?,胃镜检查：确诊胃癌的,必须检查手段,，可确定肿瘤位置，,同时获得组织标本以行病理检查；可酌情选用色素内镜或,放大内镜检查,?,超声胃镜检查：推荐用于胃癌的术前分期，有助于评价胃,癌浸润深度和判断胃周
4、淋巴结转移状况。对拟施行内镜粘,膜切除（,EMR,）、内镜粘膜下层切除（,ESD,）者等微创手,术者,则为必须,?,腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，,可考虑,腹腔镜,检查,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,组织病理学诊断,?,组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸,润性癌的病例进行规范化治疗,?,如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度。报告,为癌前病变或可疑浸润的病例，,建议,临床医师重复活检或,结合影像学检查情况，进一步确诊后选择治疗方案,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（,1,）,?,CT,：,应作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁,忌症情况下，,建议,
5、在胃腔呈良好充盈状态下进行,增强,CT,扫,描。扫描部位应包括原发部位及可能的转移部位,?,磁共振（,MRI,）检查：是重要的补充手段。推荐以下情,况选用：,对,CT,造影剂过敏者,其它影像学检查怀疑转移者，如肝转移、卵巢转移等,MRI,有助于判断腹膜转移状态，可酌情使用,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（,2,）,?,上消化道造影：气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用,影像学方法，对疑幽门梗阻者建议使用水溶性造影剂,?,胸部,X,线检查：应包括正,侧,位相,?,超声检查：对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的,转移有一定价值，可作为术前分期的初步检查方法。但对,操作者的依赖性较强，
6、重复性欠佳,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,影像学检查（,3,）,?,PET-CT,：对判断腹膜转移的价值有待进一步明确，,目前不,推荐常规使用,。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶，,可酌情使用,?,骨扫描：,不推荐常规使用,，对怀疑有骨转移的胃癌患者，,可考虑骨扫描检查,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,诊断与分期,in NCCN 2019.v.1,1.CT/US pelvis(females),中国专家意见：,should be added,2.PET scan,not feasible in china,中国专家意见：,should be optional,3.Feasibility an
7、d necessity of,meta biopsy?,中国专家意见：必要时,强调,HER2 Test in Metastatic Disease,ESMO,和,NCCN,在分期与手术的差异,NCCN,分期,根治手术切缘,AJCC,第,7,版,距肿瘤组织,4,厘米,ESMO,AJCC,第,6,版,距肿瘤组织,5,厘米,Progression for AJCC/UICC TNM Staging,System,2019,2019,2010,5th edition,6th edition,7th edition,UICC,和,AJCC,分期是一致的,?,国际抗癌联盟,International Un
8、ion Against Cancer,，,UICC,国际抗癌联盟肿瘤,TNM,分期,?,美国癌症联合委员会,American Joint Committee on Cancer,AJCC,AJCC,癌症分期手册,T,分期变化,T1,6,th,7,th,T2,6,th,7,th,T3,6,th,7,th,T4,6,th,7,th,粘膜肌层,Mucosa,Submucosa,Muscl.Propria,浆膜表面,Subserosa,自由腹腔,邻近脏器,N,分期变化,M,分期,?,取消,Mx,的定义,(,远处转移无法评估,),2019,年,CSCO,年会,早期胃癌,?,早期胃癌且无淋巴结转移证据，可
9、根据侵犯深度考虑内镜,下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗,?,EMR,或,ESD,适应证为,高分化或中分化,无溃疡,直径在,2 cm,内,无淋巴结转移的黏膜内癌,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,可切除胃癌的外科治疗,T1b,M0,T2,或,T2,以上,（根据临床,分期或,N+,）,手术,手术,或,术前化疗（,1,类）,或,术前化放疗,（,2b,类,),身体状况,良好，有,切除可能,首选多学,科评估,手术,M1,姑息治疗,可切除胃癌的外科治疗,?,T1b-T3,：足够的胃切除以达到显微镜下切缘阴性,（一般距肿瘤边缘,5cm,）,远端胃切除术,?,胃次全切除术,?,全胃切除术,?,?,T4,肿
10、瘤需要将累及组织整块切除,?,常规或预防性脾切除无必要。当脾脏或脾门受累时,可以考虑脾切除术,?,阳性切缘定义,*,：,肿瘤距切缘小于,1mm,或电刀切缘可见,癌细胞,*,卫生部胃癌诊疗规范,淋巴结,?,建议外科医师根据局部解剖和术中所见，分组送检淋巴结，,有利于淋巴结引流区域的定位,?,在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下，病理医,师按照以下原则检出标本中的淋巴结：,?,全部淋巴结均需取材,?,建议,术前未接受治疗病例的淋巴结总数应,15,枚,?,所有肉眼阴性的淋巴结应当,完整送检,?,肉眼阳性的淋巴结,可部分切取送检,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,?,NCCN,指南,:,淋巴结清扫范
11、围应包括区域淋巴结,-,胃周淋巴,结（,D1,）和腹腔干周围同名血管的淋巴结（,D2,），且至少,切除,15,枚淋巴结,?,ESMO,指南对淋巴结的清扫范围和数目同,NCCN,指南,手术禁忌证,?,全身状况恶化无法耐受手术,?,局部浸润过于广泛己无法切除,?,己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广,泛播散和肝脏多灶性（,3,个以上）转移等,?,心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋,白血症和贫血、营养不良无耐受手术之可能者,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,Positive peritoneal cytology is now Stage 4:,Surgery NOT re
12、commended,不能切除的，,初始治疗后再,评估是否能够,切除,!,进展期胃癌,?,局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌应采取以手术,为主的综合治疗,?,根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接进行,根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术,?,成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分,期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,系统化疗总述,?,分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息化疗,?,应严格掌握临床适应证,?,应充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及,患者意愿，避免治疗过度或治疗不足,?,应及时评估化疗疗效
13、，密切监测及防治不良反应，并酌情,调整药物和（或）剂量,?,疗效评价标准可参照,RECIST,疗效评价标准或,WHO,实体瘤,疗效评价标准,?,不良反应评价标准参照,NCI-CTC,标准,鼓励患者在有资质的单位参加临床研究,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,全身化疗原则,除特别注明外，卡,培他滨可替代静脉,输注,5FU!,静脉输注,5FU,优于推注,有争议,可切除胃癌的新辅助化疗,增加,R0,切除率,术前降期,改善预后,优点,体内药敏,预防医源性播散,风险：,诱导患者耐药,可手术切除患者疾病进展，失去手术机会,清除亚临床病灶,可切除胃癌的辅助治疗,2019,手术切除,Tis,或,T1,，,N0,R
14、0,切除,T2,，,N0,T3,，,T4,或,任何,T,，,N+,术后治疗,观察,随访（见,GAST-5,）,观察或对部分患者给予化放疗（以氟尿嘧啶类,为基础）或者对术前用,ECF,化疗的患者再用,ECF,方案（,1,类）,放疗（,45-50.4 Gy,）,+,同时予,5-FU,为基础的放,疗增敏（首选）,+5-FU,甲酰四氢叶酸,或卡,培他滨或,ECF,方案（,1,类）,手术结果,R1,切除,放疗（,45-50.4 Gy,）,+,同时予,5-FU,为基础的放疗增敏（首,选）,+5-FU,甲酰四氢叶酸,放疗（,45-50.4 Gy,）,+,同时予,5-FU,为基础,的放疗增敏,或化,疗,或最佳
15、支持治疗（身体状况差,的患者）,随访（见,GAST-5,）,姑息治疗,（见,GAST-5,）,2019,年,R2,切,除,M1,中国专家不推荐,N,C,C,N,?,?,术前,:,顺铂,5FU,含卡培他滨方案上升为术前放化疗一类证据,DOX,和伊利替康进入术前放化疗,2B,术后,:,推荐,5FU,Lv,在输注,5FU,前后或卡培他滨联合放疗,紫杉醇,5FU,进入术后放化疗推荐,Prior to recommending chemotherapy,the requirem,?,PRINCIPLES,Practice Guidelines,The schedule,toxicity,and pote
16、ntial benefits from,OR GASTROESOPH,in Oncology,v.2.2010,education should also include the discussion of pr,During chemotherapy,patients should be observed,For metastatic gastric or gastroesophageal junction ade,monitored.,may not be superior to the category 1 regimens.,PRINCIPL,Upon completion of ch
17、emotherapy,patients should,Please refer to the original reports for specifi,c,toxicity,OR GASTROESO,Please refer to the Principles of Radiation Therapy for t,Preoperative and Postoperative Chemotherapy,Prior to recommending chemotherapy,the requirement,For metastatic gastric or gastroesophageal junc
18、tion,(GE junction adenocarcinoma included):,may not be superior to the category 1 regimens.,The schedule,toxicity,and potential benefits from chem,1,ECF(Epirubicin,cisplatin and 5-FU)(category 1),education should also include the discussion of precau,Please refer to the original reports for specifi,
19、c,toxici,ECF modifications(category 1),1,2,During chemotherapy,patients should be observed clo,Please refer to the Principles of Radiation Therapy fo,monitored.,Prior to recommending chemotherapy,the requirem,Preoperative Chemoradiation,:,Upon completion of chemotherapy,patients should be,The schedu
20、le,toxicity,and potential benefits from ch,Docetaxel or paclitaxel plus fluoropyrimidine,education should also include the discussion of prec,(5-FU or capecitabine)(category 2B),3,Preoperative and Postoperative Chemotherapy,During chemotherapy,patients should be observed,Cisplatin plus fluoropyrimid
21、ine(category 2B),4,(GE junction adenocarcinoma included):,monitored.,1,ECF(Epirubicin,cisplatin and 5-FU)(category 1),Upon completion of chemotherapy,patients should,Postoperative Chemoradiation,1,2,ECF modifications(category 1),(GE junction adenocarcinoma included),Preoperative and Postoperative Ch
22、emotherapy,Fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine)(category,Preoperative Chemoradiation,:,(GE junction adenocarcinoma included):,Docetaxel or paclitaxel plus fluoropyrimidine,ECF(Epirubicin,cisplatin and 5-FU)(category 1),1,3,(5-FU or capecitabine)(category 2B),ECF modifications(category 1),1,2,Cispl
23、atin plus fluoropyrimidine(category 2B),4,Preoperative Chemoradiation,:,Postoperative Chemoradiation,Docetaxel or paclitaxel plus fluoropyrimidine,(GE junction adenocarcinoma included),(5-FU or capecitabine)(category 2B),3,5,4,Leucovorin is indicated with certain infusional 5-FU-based re,Fluoropyrim
24、idine(5-FU or capecitabine)(category 1),?,Cisplatin plus fluoropyrimidine(category 2B),2019,版,?,Used in combination with systemic chemotherapy for the tre,determined by a standardized method.,Postoperative Chemoradiation,Note:,All recommendations are category 2A,unless otherwise indica,(GE junction
25、adenocarcinoma included),Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cance,Fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine)(category 1),ersion 2.2010,02/26/10?2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.,All rights r,?,Leucovorin is indicated with certain infusional 5-FU-based regimen,?,U
26、sed in combination with systemic chemotherapy for the treatme,determined by a standardized method.,Note:,All recommendations are category 2A,unless otherwise indicated.,Clinical Trials:NCCN believes that the best management of any cancer pati,?,Leucovorin is indicated with certain infusional 5-FU-ba
27、sed regi,?,Used in combination with systemic chemotherapy for the trea,ersion 2.2010,02/26/10?2010 National Comprehensive Cancer Network,Inc.,All rights reserved.,可手术胃癌的术前、术后化疗以联合化疗为主,?,辅助化疗推荐氟尿嘧啶加铂类的联合方案,?,新辅助（术前）化疗推荐,ECF,及改良方案，术,后根据术分期及新辅助疗效延续或酌情调整方案,2019,卫生部胃癌诊疗规范,胃癌辅助化疗大宗,phaes III,研究的,HR,20,年内,
28、300,例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究，,DFS/RFS,（,data base NML,）,2019,1,复发风险下降,Total n=304,5-FU+AMD+MMC,2019,2,q43d,7,周期,22,5-FU+MMC+UFT,18,个月,2019,3,Total n=546,25,无显著差异,32,*,FAMTX,或,FEMTX,q4w,6,周期,2019,4,q6w,1,年,Total n=397,S-1,Total n=1059,2019,5,XELOX,*,无显著性差异,Total n=1035,44,6,个月,1.Mario Lise,et al.JCO;13(11)
29、:2757-63.2.T Nakajima,et al.The Lancet;354:273-7,3.D.Nitti et al.Annals of Oncology;17(2):262-9.4.N Engl J Med 357;1810-20;5.Bang YJ,etc ASCO2019 LBA4002.,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,DFS HR,CLASSIC,不同亚组的,DFS,类别,全部,国别,亚组,全部,大陆,/,台湾,韩国,HR(95%Cl),n,1035,125,910,HR,0.58,0.70,0.55,疾病分期,II,期,IIIA,期,IIIB,期,65,65,女
30、性,男性,N0,N1/2,515,377,143,766,269,304,731,103,932,0.55,0.56,0.57,0.63,0.46,0.81,0.49,0.83,0.56,III,期,a,，,b,亚,组和,65,岁以,上老年亚组,皆有显著生,存获益，,这是先前的,辅助化疗研,究所没有看,到的,年龄，岁,性别,淋巴结状态,0.2,0.4,0.6,XELOX,更好,HR,1,2,仅手术更好,ITT,人群,Bang YJ,etc ASCO2019 LBA4002.,Why XELOX,?,希罗达：新型肿瘤内激活口服氟尿嘧啶,第三代：,靶向口服：,Capecitabine,2019,年
31、,Approve in 2019,（,GC,）,高效、低毒,提高,5-FU,靶向性,降低毒性,第二代：口服,5FU,一步前体药物,模拟静脉,5FU,，全身性给药，无肿瘤靶向性,第一代：,全身静脉：有效、高毒,1957,年,5-FU,Approve in 1968,改,进,用,药,方式,iv,、,bolus,、,CIV,Why XELOX,?,肿瘤组织,TP,活性提高希罗达的靶向性,?,奥沙利铂上调,TP,酶，有利于卡培他滨疗效的发挥,复发,/,转移性胃癌,?,复发,/,转移性胃癌应采取以,药物治疗为主,的综合治疗手段,?,在恰当的时机给予：,姑息性手术,放射治疗,介入治疗,射频治疗等局部治疗,
32、同时积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治,疗,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,NCCN 2019.v.1,更新,系统化疗,?,Escalation of capecitabine,oxaliplatin substitution to level 1,?,Modification of regimens(level 1-2a)to minimize toxicity,?,Escalation of paclitaxel+carboplatin+RT as level 1 preoperative regimen,?,Inclusion of dose,schedules of first
33、 and second line therapies,?,Inclusion of agents from phase II studies(level 2b),EXTENSIVELY,UPDATED!,?,ESMO,指南接受铂类和氟尿嘧啶类的双药联合化疗方案，,是否需要三药联合仍存在争议。,?,ESMO,指南认为,V325,研究在显示,DCF,方案有效性的同时也,暴露出该方案的严重不良反应，粒缺性发热发生率高达,29%,；根据,Tebbutt,等报告的,ATTAX,研究，将多西他赛调整,为每周给药后，既能保持疗效又能减少毒副反应，因此，,推荐改良的,DCF,方案治疗晚期胃癌,?,基于,REA
34、L-2,研究，两个指南均推荐,ECF,和其改良方案,（,EOF,、,ECX,和,EOX,）用于晚期胃癌的治疗,ESMO Guidelines Working Group,，,Annals of Oncology 21,(Supplement 5):v50,v54,2019,Systematic therapy-2,nd,line therapy,?,Old reference,?,Small scale,phase II,?,Some CRC and GC mixed,?,Some SCC and AC mixed,ESMO,指南认为一,线治疗失败后，体,能状态好的患者可,给予伊立替康单药,治
35、疗或参加临床试,验。,ESMO Guidelines Working Group,，,Annals of Oncology 21,(Supplement 5):v50,v54,2019,放射治疗适应证,?,胃癌放疗或放化疗的主要目的,:,?,术前或术后辅助治疗,?,姑息治疗,?,改善生活质量,?,术后放化疗适应证：,T3-4,或,N+,（淋巴结阳性）的胃癌,?,术前放化疗适应证：不可手术切除的局部晚期,/,进展期胃癌,?,姑息性放疗适应证：肿瘤局部区域复发和,/,或远处转移,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,随访,?,频率为治疗后,3,年内每,3-6,月一次，,3-,5,年每,6,月一次，,5,年后每年一次,?,内镜检查每年一次,?,对全胃切除术后，发生大细胞性贫血者，应补充维生素,B12,和叶酸,ref,：卫生部胃癌诊疗规范,总结,Comments pleases,?,各方面规范化胃癌治疗的努力，综合治疗，,MDT,等,?,卡培他滨作为最新一代的,FU,，可全面替代静脉输注,5-FU,?,辅助化疗以联合化疗为理想，,XELOX,可成为术后辅助的标准,联合化疗,?,一线化疗，,Her2,状态的检测被,NCCN,强调，卡培他滨与奥沙,利铂推荐力度上升,?,二线化疗函待更多证据,谢,谢,
