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1、第十四单元病情观察及危重患者的抢救和护理,主要内容,第一节 病情观察第二节 危重患者的抢救和护理 一、抢救工作的组织管理与抢救设备管理 二、常用抢救技术 心肺复苏术 洗胃法 三、危重患者的护理,本次课程要求,掌握：病情观察中护理人员应具备的条件；心肺复苏术的概念；心脏骤停常见的临床表现及诊断标准；心肺复苏术的操作要点、复苏的有效指征；洗胃的目的、适应证、禁忌证、注意事项熟悉：病情观察的方法及内容；洗胃法的各种药物中毒的解毒剂和禁忌药物、常用的洗胃方法及操作要点；危重病人的护理要点了解：病情观察的意义与要求；医院抢救工作的组织管理与抢救设备管理,何谓危重患者?(Critically ill pa
2、tients),凡属病情严重，随时可能发生生命危险的患者均称为危重患者.,及时、准确的病情观察;熟练地运用各种抢救技术;严密的组织、合理的分工、必要而完善的设备;全面、细致的身心护理.,如何作好危重患者的抢救和护理?,第一节 病情观察,病情观察的概念病情观察的意义护理人员应具备的条件病情观察的方法病情观察的内容,什么是病情观察,病情观察(clinical observation)即医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程.有目的、有计划、连续的过程.,病情观察的意义,为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据；有助于判断疾病的发展趋向和转归;可及时
3、发现危重患者病情变化的征象，为抢救赢得时间;可及时了解治疗效果和用药反应.,护理人员应具备的条件,丰富的医学知识敏锐的观察能力严谨的工作作风高度的责任心 要做到”五勤”,专业知识临床经验,五勤,勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录,病情观察的方法,直接观察法:间接观察法:利用相应的辅助仪器,监测患者病情变化的指标.,视诊(inspection)听诊(auscultation)触诊(palpation)嗅诊(smelling)叩诊(percussion),询问、思考,病情观察的内容,一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察,等,意识状态的观察,
4、意识(consciousness):是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。,语言流畅、表达准确 反应敏捷 定向力正常 思维合理 情感活动正常,意识正常,意识障碍(disturbance of consciousness),是指个体对外界环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。表现为:思维紊乱语言表达能力减退或失常情感活动异常定向力障碍无意识动作增加,等。,意识障碍程度分级,嗜睡(somnolence)意识模糊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)按程度可分为:浅昏迷深昏迷,格拉斯哥昏迷评分量表 Glasgow Coma Scale,GCS,睁眼反应(e
5、yes response)-4 grades语言反应(verbal response)-5 grades运动反应(motor responses)-6 grades 总分范 围为315分,15分表示正常,总分7分者为浅昏迷,3分者为深昏迷。,瞳孔(pupils)的观察,形状、大小、对称性对光反应正常：呈圆形,位置居中,边缘整齐;双侧等大等圆;自然光线下,直径25mm，调节反射两侧相同。,瞳孔变小,瞳孔缩小:瞳孔直径小于2mm;针尖样瞳孔:瞳孔直径小于1mm.双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒.单侧瞳孔缩小:常提示同侧小脑慕裂孔疝早期.,瞳孔变大,瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm
6、.双侧瞳孔散大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态等；单侧瞳孔扩大、固定:常提示同侧颅内血肿或脑肿瘤等颅内病变所致的小脑慕裂孔疝的发生.,瞳孔对光反应,正常:光亮处瞳孔收缩,昏暗处瞳孔扩大对光反射消失：瞳孔的大小不随光线刺激而发生变化。见于危重及深昏迷患者。,第二节 危重患者的抢救和护理,一、抢救工作的组织管理 抢救设备管理二、常用抢救技术三、危重患者的护理,抢救工作的组织管理,抢救小组,制定抢救方案,制定护理计划,配合医生进行抢救,查对记录,抢救后密切观察患者病情，做好交接班,医疗护理,抢救过程中应注意！,做好药物的核对 使用前、使用后 执行口头医嘱时：向医生复述一遍；抢救
7、完毕由医生及时补写医嘱和处方.做好抢救记录。要求：及时准确、字迹清晰、详细全面；注明执行时间和执行者。,“五定”制度,定数量定点放置定专人管理定期消毒灭菌定期检查维修,抢救设备管理,抢救室抢救床抢救车急救器械,抢救车,急救药品急救用无菌物品其它急救用物,急救器械,给氧系统负压吸引装置心电监护仪呼吸机除颤仪电动洗胃机，等,常用抢救技术,心肺复苏术吸痰法氧气吸入法洗胃法，等,心肺复苏术Cardio-pulmonary Resuscitation(CPR),相关概念心脏骤停的原因心脏骤停的临床表现心脏骤停的诊断CPR的操作步骤及注意事项CPR有效指征,是对各种原因导致的心脏骤停的患者所采取的重建和促
8、进心脏、呼吸功能的一系列急救措施.,Whats is the CPR?,相关概念,心肺脑复苏-是对心脏骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止所采取的一系列及时、规范、有效的抢救措施，其目的在于保护脑和其它重要器官不致达到不可逆的损伤程度，并最终恢复其功能。心肺脑复苏分三个阶段：,基础生命支持（basic life support，BLS）进一步生命支持（advanced life support，ALS）持续生命支持（prolonged life support，PLS）,基础生命支持（basic life support，BLS）,基础生命支持又称为现场急救,即对心脏骤停，采用人工呼吸和胸外心
9、脏按压加以施救的急救技术。,【目的】：迅速恢复循环和呼吸，保证脑组织及其它重要器官的血氧供应，维持基础生命活动，为进一步复苏创造有利条件。,是在基础生命支持的基础上，使用辅助设备、特殊技术和药品等使人工辅助通气和人工循环更有效的生命支持手段。其主要措施包括：建立人工气道、供氧、心电监测、电除颤或起搏、建立静脉通道和药物治疗等。,进一步生命支持（advanced life support，ALS）,持续生命支持（prolonged life support，PLS）,在自主循环恢复以后，所采取一系列确保脑功能的恢复和颅外器官功能稳定的措施，即持续生命支持阶段。脑复苏主要包括全身管理、脑复苏的特殊
10、措施以及以脑为重点的重症监护治疗。,何谓心脏骤停？,心脏骤停是指任何心脏病患者或非心脏病患者在未能估计到的时间内，心搏突然停止，有效泵血功能消失，全身血液循环突然停止。,心脏骤停的原因,心脏病变 非心脏病变 颅内疾患严重电解质和酸碱平衡失常中毒或药物过敏 手术和麻醉意外突发意外事件，等。,心脏骤停的临床表现,突然晕厥，意识丧失。大动脉搏动消失。(颈动脉)呼吸停止。瞳孔散大。皮肤苍白或发绀。伤口不出血。听诊无心音。,心脏骤停的判断,意识突然丧失大动脉搏动消失,注意！不要因反复听心音、测血压、做心电图而延误抢救时间！,步骤,判断意识、呼吸、颈动脉搏动,CPR,呼救,胸外按压,人工呼吸,30次心外按
11、压，2次人工呼吸,完成5个循环,无,判断呼吸和脉搏,判断意识,检查患者反应：轻拍其双肩呼唤患者,呼救,致电120求救。求助他人帮助。,120,保持冷静。需待对方先挂电话。,检查患者颈动脉,5-10s,用示指和中指指尖触及气管正中部，向一侧下方滑动23cm，即可触及颈动脉搏动。有脉搏:施行人工呼吸,10-12次/分,每2分钟复检颈动脉一次.无脉搏:胸外心脏按压,胸外心脏按压(Circulation),迅速确定按压部位按压方法,确定按压部位,胸骨中下1/3交界处,胸部正中两乳头连线中点,按压方法,一手掌根部放于按压部位，双手掌根重叠,手指互扣翘起;双臂伸直，与胸骨垂直，身体前倾下压。按压幅度：胸骨
12、下陷45厘米，放松时手掌不离开胸壁,连续按压30次.按压频率:100次/分。,畅通呼吸道（Airway）,使伤者仰卧于硬板床或地上；去枕；头后仰；解松衣领和腰带；清除口腔内分泌物或异物；打开患者气道。,打开气道,压额抬颏法 托下颌法,使舌根上提，解除舌后坠。,打开气道-压额抬颏法,一手掌小鱼际置于患者前额使头后仰；另一手食指、中指向上抬起颏部。,打开气道-托下颌法,适用于怀疑颈椎受伤患者。抢救者双肘置于患者头部两侧，双手手指抓患者下颌角，使下颌上移。,注意！不能将患者头部后仰及左右转动,人工呼吸(Breathing)2次,口对口人工呼法：首选。口对鼻人工呼吸法：用于口腔损伤或牙关紧闭者。口对口
13、鼻人工呼吸法：用于婴幼儿。,口对口人工呼吸法,捏紧鼻翼，双唇包严患者口唇，用力吹气（持续1秒钟）；吹气量：7001100ml；放开鼻孔，待胸部复原，吹第2口气。,简易呼吸器,开放气道，扣紧面罩，挤压呼吸囊，吸气活瓣开放，呼气活瓣关闭，空气由气囊进入肺部；放松时，肺内气体经呼气活瓣排出；每次可有5001000ml气体入肺。,开始CPR胸外心脏按压与人工呼吸同时进行,30次胸外按压，2次人工呼吸.完成5个循环.复检,若仍没有脉搏及呼吸,应继续上述操作5个循环后再次判断.直至高级生命支持人员及仪器设备到达,或患者恢复生命迹象.,判断心肺复苏有效指征,可扪及大动脉搏动（上肢收缩压在60mmHg以上）.
14、患者口唇、面色、甲床等由苍白、青紫转红润；瞳孔缩小；恢复自主呼吸；昏迷变浅，出现眼球活动、挣扎或呻吟。,CPR注意事项,正确判断患者，抢救争分夺秒。吹气前清除口腔分泌物及异物，吹气量不宜过大，以免引起胃膨胀。胸外按压部位要准确，用力适当，以免造成胸骨、肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂等。检查脉搏、呼吸是否恢复时,CPR中断时间不得超过10s。当患者出现按压有效迹象是也应立即检查颈动脉。按压有效后还应持续5分钟以上。,洗胃法,洗胃(gastric lavage)是将洗胃管插入患者胃内，用一定量的洗胃溶液由胃管注入胃内,反复冲洗胃腔的一种治疗方法。,洗胃目的,解毒减轻胃粘膜水肿、炎症手术或某些检查前的准
15、备,洗胃（解毒）的适应证,非腐蚀性毒物中毒，如：有机磷农药:敌敌畏、敌百虫、乐果等;安眠药:鲁米那、安定、氯丙嗪等;重金属类:汞、铅等;生物碱:罂粟科、夹竹桃等;食物中毒:发芽马铃薯、毒蕈、河豚等.,洗胃的禁忌证,强腐蚀性毒物(如强酸、强碱)中毒上消化道溃疡（近期内有上消化道出血及胃穿孔）胃癌插胃管禁忌证:肝硬化伴食管胃底静脉曲张,胸主动脉瘤，等.,酸性物与碱性物中毒 给予蛋清水、牛奶、豆浆等可粘附于粘膜或创面上而起到保护作用，并可减轻病人疼痛。,洗胃液作用与禁忌,高锰酸钾为强氧化剂,能将化学性毒品氧化，改变其性能，从而减轻或去除其毒性。注意！1605、1059、4049等中毒禁用高锰酸钾洗胃
16、，否则可氧化成毒性更强的物质。,洗胃液作用与禁忌,敌百虫遇碱性药物可分解出毒性更强的敌敌畏，其分解过程随碱性的增强和温度的增高而加速。,洗胃液作用与禁忌,巴比妥类药物采用硫酸钠导泻，是利用其在肠道内形成的高渗透压，阻止肠道水分和残存的巴比妥类药物的吸收，促使其排出体外。硫酸镁:可引起脱水。肠道出血、急腹症、孕妇、经期妇女及老年人慎用。,洗胃液作用与禁忌,磷化锌中毒时，口服硫酸铜可使其成为无毒性的磷化铜沉淀，阻止吸收，并促使其排出体外。磷化锌易溶于油类物质，故忌用脂肪性食物，以免促使磷化锌的溶解吸收。,洗胃液作用与禁忌,清除毒物的方法,口服催吐法:按医嘱根据毒物性质准备 洗胃溶液10 00020
17、 000ml,温度2538.胃管洗胃法,口服催吐法,用于急性中毒清醒患者.,患者取坐位,自饮灌洗液 300500ml/次,催吐,反复进行,直至吐出液澄清无味,胃管洗胃法,漏斗胃管洗胃法 电动吸引洗胃法 自动洗胃机洗胃法,操作要点-准 备,护士用物：洗胃溶液：同口服催吐法。毒物性质不明时，用温开水或等渗盐水洗胃。胃管 其它：按不同洗胃方法准备相应的用物。患者：插管前，患者应学会吞咽、深呼吸等，以配合顺利插管。,操作要点-选择合适体位,中毒较重者，取左侧卧位，因左侧卧位可减慢胃 排空，延缓毒物进入十二指肠的速度；昏迷者、婴幼儿取平卧位，头偏向一侧。,【方法一】漏斗胃管洗胃术,利用虹吸作用原理。由口
18、腔插入胃管约 5560cm。每次灌入洗胃液约300500ml。,高过头部3050cm,当漏斗内尚余少量溶液时，速将漏斗降低至胃部位置以下,【方法二】电动吸引器洗胃术,Y型管,输液管,胃管,引流管,开动吸引器，使瓶内产生负压，将胃内容物吸出。夹引流管,开放输液管,灌入液体300-500ml.夹输液管,开动吸引器吸出灌入液体.反复进行.,【方法三】全自动洗胃机洗胃术,是利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，分别完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程，能够自动、迅速、彻底清除胃内毒物。,空桶,药液,胃管,洗胃的注意事项,正确选择洗胃液;注意每次灌入液量:以300500ml为
19、宜.洗胃液温度适宜,不可过高或过低.洗胃过程中应随时观察患者情况,防止发生并发症;保持灌入量和洗出量基本相等，避免急性胃潴留的发生。,毒物不明时用温开水或生理盐水洗胃;毒物性质明确后,再采用对抗剂洗胃.,常见的并发症,急性胃扩张、胃穿孔;大量低渗液洗胃导致水中毒、水电解质紊乱、酸碱平衡失调;昏迷病人误吸或过量胃内液体返流致窒息;迷走神经兴奋致反射性心脏骤停.如出现上述情况或病人感到腹痛或出现休克现象，应立即停止洗胃，并做好抢救工作。,危重患者的护理,危重患者的病情监测加强临床基础护理危重患者的心理护理,危重患者的病情监测,生命体征中枢神经系统监测循环系统监测呼吸系统监测肾功能的监测,ICU（Intensive Care Unit）,综合ICU专科ICU(如烧伤ICU、心血管外科ICU、CCU等)必须设备：床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材，等。,加强临床基础护理,保持患者清洁卫生维持排泄功能保持肢体功能保持呼吸道通畅保持各类引流管通畅注意患者安全补充营养和水分做好心理护理,皮肤护理-“六勤一注意”,勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理 注意交接班,谢谢!,
