胶质瘤患者个案护理查房课件.ppt

《胶质瘤患者个案护理查房课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胶质瘤患者个案护理查房课件.ppt（209页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、一例胶质瘤患者的个案汇报,左海艳,2016年12月,内 容,1,2,3,病情摘要,护理诊断,护理措施,护理评价,疾病链接,4,5,参考资料,6,病历介绍,1042+床 李春奉，男，70岁，住院号：201645994，患者于20天前无明显诱因下出现头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2016-12-08收治入院，入院时，患者神志清楚，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予积极完善术前准备，于12-10 11：00在全麻下行右枕顶部开颅

2、肿瘤切除术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：36.2，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，,病情摘要,病历介绍,呼吸：19次/分，脉氧：99，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保留导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-11 17：00患者诉下腹疼痛，予汇报医生，鼓励床上主动活动，开塞露通便一次。12-12 02:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，

3、术后第六天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清楚，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。,病情摘要,护理体检,患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。,病情摘要,实验室检查,12-09 肌酐：102.20umol/L 胱抑素C：1.17mg/L葡萄糖：6.76mmol/L 脂蛋

4、白394.41mg/L 钠：135.10mmol/L 淋巴细胞百分比17.2%12-16 血红蛋白113.0g/L 红细胞3.81012/L 中性粒细胞88.6%葡萄糖：7.01mmol/L 白蛋白：35.9g/L 淋巴细胞百分比5.7%超敏C-反应蛋白51.4mg/L（05）,病情摘要,术前：,1.疼痛 与脑肿瘤生长、颅内压增高有关 2.焦虑、恐惧 与反复疼痛、死亡威胁有关 3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4.有受伤的危险 与年老体弱、肿瘤压迫视神 经有关,护理诊断,术前护理：,1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后情况的担忧，向患者介绍疾病的一般知识和手术方法，做好心理护理，

5、消除患者及家属的思想顾虑。2.在完善各项术前检查，做好术前准备（抽血、备皮、术前针）的基础上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌锻炼方法，指导患者进行深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进行床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及排便困难。,护理措施,术前护理：,3.头痛的护理：严密观察病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，应及时通知医师并配合抢救。4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种营养物质，术前12小时禁食、水。,护理措施,术前护理

6、：,5.安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释原因，主动给予生活护理，予床栏保护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全知识宣教，防止意外发生。,护理措施,术后：,1.疼痛 与手术、颅内压增高有关2.有受伤的危险与疼痛不适、留置各种管道有关3.有感染的危险 与术后卧床、留置各种管道有关4.焦虑、恐惧 与疼痛、担心手术愈后有关5.清理呼吸道低效 与咳嗽无力有关6.营养失调低于机体需要量 与术后高代谢出汗多、应用脱水剂有关,护理诊断,术后：,7.舒适的改变 与疼痛、活动受限有关8.知识缺乏 与缺乏疾病术后相关知识有关9.自理缺陷 与

7、开颅手术、年老体弱有关10.潜在并发症 颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等,护理诊断,术后护理：,1体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震动。2.病情观察：遵医嘱予心电监护，q1h观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征（头痛、呕吐、视乳头水肿），发现异常情况，立即汇报医生处理。3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂（甘露醇、甘油果糖），应用镇静剂（苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h）防止术后癫痫发作。并予护胃、消炎、营养脑神经等对症治疗。,护理措施,术后

8、护理：,4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观察引流液的颜色、量和性状；观察是否有颅内压增高的临床表现(cusing反应)血压升高、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观察患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血。5.饮食护理：给予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油。少食多餐，避免刺激性强的食物。,护理措施,术后护理：,6.做好基础护理，预防并发症(1)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防止

9、窒息。(2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染。(3)保持床单元干净、整洁，皮肤清洁干燥，协助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动能力，循序渐进鼓励患者床上活动，下床活动。(4)观察患者右腹股沟深静脉置管情况（是否在位通畅），保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染及时更换，班班交接，并做好记录，根据情况及时拔除。(5)患者出汗多，注意监测体温变化，予及时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉。,护理措施,术后护理：,7.安全护理:对患者应实施保护性安全措施，对可能出现的意外如坠床，烫伤，窒息，非计划性拔管等意外，应做好必要的

10、防范措施。床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏保护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全知识宣教，每班评估患者的活动能力，做好起床三部曲。8.疼痛护理：予抬高床头30，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交流等转移注意力，腹部疼痛，可适当腹部按摩。,护理措施,术后护理：,9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物（丙戊酸钠）。10.心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关知识，术后注意事项，术后康复锻炼方式，做好胶质瘤相关知识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信。,护理措施,健康宣教：,1.树立恢复期的信心，对

11、疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增强免疫力。2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。3.去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右。,护理措施,健康宣教：,4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增强核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁，以便及时了解病情变化。5.如患者术后出现

12、头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长,应及时到医院进行检查治疗。,护理措施,12-09 患者及家属能了解入院及安全相关知识12-10 患者术后可协助床上翻身，了解管路知识12-11 患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛情况缓解，可床上主动活动，大便可自解12-12 患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛症状缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外12-16 拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染12-19 可下床扶走，可知晓相关安全知识,护理评价,文献资料参考,刘玉光主编的神经外科速查 医师口袋书,徐德保主编的神经外科护理查房手册,三基书、院感、维普文献网,孔德媛.脑胶质瘤

13、术后康复护理的体会J.中国社区医生，2016，32（4）：156-158,概念,脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。,疾病链接,临床表现,1.颅内压增高和其他一般症状（如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等）2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状（神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等）,疾病链接,3.不同部位胶质瘤的特殊表现：随意运动,语言表达及精神活动障碍,如性格 改变、淡漠,言语及活动减少,意

14、力不集中,记忆力减退,对事 物不关心，不知整洁等 中枢性感觉障碍,疾病链接,额叶,顶叶,临床表现,癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者出现感觉性失语 视觉障碍 内脏方面的神经系统症状,岛叶,枕叶,颞叶,神经胶质细胞瘤包括：,星形细胞瘤：、级（低分级星形细胞瘤），级（间变性星形细胞瘤），级（胶质母细胞瘤）,01,少突胶质细胞瘤,02,室管膜瘤,03,髓母细胞瘤,04,多形性胶质母细胞瘤,05,分类及级别,疾病链接,治疗措施,疾病链接,诊断性检查,疾病链接,护理相关知识,疾病链接,1.Glasgow昏迷评定量表?,护理相关知识,疾病链接,2.肌力分级？,护理相关知识,疾病链接,3.如果病人有癫痫发作

15、如何处理？,当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应采取保护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时采取以下安全护理“四步曲”。第一步：正确判断。当患者出现异样或突然意识丧失时，首先要迅速判断是否是癫痫发作，与此同时给予急救。第二步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。第三步：安全保护。立即给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴着应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折。第四步：遵医嘱予以抗癫痫药物对症治疗。,本品能增加GABA的合成和减少GABA的降

16、解，从而升高抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)的浓度，降低神经元的兴奋。适用于全身性、部分性癫痫或其它癫痫的治疗。有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。,4.丙戊酸钠的药物知识？,护理相关知识,疾病链接,5.服用抗癫痫药物注意事项？,(1)抗癫痫药物，不能停服、漏服，若漏服应及时补服，但对于短效的卡马西平最好不要同时服用两次的剂量。(2)缓释片不可研碎服，如丙戊酸钠缓释片（德巴金）等。(3)掌握饮食与服药时间，丙戊酸钠缓释片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英钠、卡马西平与食物同服可加速吸收。(4)抗癫痫药物可加速维生素D的代谢

17、，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，使儿童发育迟缓，因此长期服用抗癫痫药物应在医师的指导下补充维生素D和甲状腺激素。(5)服用期间要观察药物不良反应，了解患者服药后有无恶心、皮疹、牙龈出血等不适。(6)服药期间每月监测血常规和肝肾功能。,护理相关知识,疾病链接,6.如何防止卧床病人发生下肢深静脉血栓？,（1）有计划使用静脉，尽量避免在下肢，尤其是左侧下肢输注高渗液体或在同一部位反复穿刺。（2）严密观察肢体皮肤的温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况，如局部皮肤发绀、肿胀等提示有血栓形成，应及时报告医生处理。（3）鼓励患者早期下床活动，卧床患者定时给予肢体按摩和被动运动。（4）给予卧床患者穿弹力

18、袜，促进静脉血回流，注意弹力袜的大小要合适。（5）必要时遵医嘱使用抗凝剂。,护理相关知识,疾病链接,7.针对胶质瘤患者，我们可以做哪些出院指导？,（1）心理指导 医护人员和家属应密切配合，调整患者消极悲观的心理，掌握和运用正确的护理方法，加强肢体的主动和被动功能锻炼恢复功能，实现生活自理。（2）饮食 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、蛋、豆浆、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。,（3）遵医嘱按时、按量服药 不可突然停药、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、脱水及激素类药物治疗），以免

19、加重病情。（4）活动与休息 适当休息1-3个月后恢复一般体力活动，坚持体能锻炼（如散步、打太极等），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，注意肢体功能锻炼。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。,疾病链接,护理相关知识,疾病链接,（5）特殊护理指导a.癫痫：宜进食清淡饮食，避免过饱：不宜单独外出、登高、游泳：随身带有疾病卡（注明姓名、诊断）：发作时就地平卧，头偏向一侧，解开衣领及裤带，上下齿间放置手帕类物品，不强行按压肢体，不喂水和食物：坚持服用抗癫痫药物两年以上。b.意识障碍：预防压疮（定时翻身按摩，在骨窿突处垫软枕，有条件可卧气垫床）；保持皮肤、口腔、会阴部清洁；留置胃管者，鼻饲

20、流质，每日6-7次，加强营养支持，活动肢体大小关节，每日2-3次，每次30min。,（6）及时就诊指征 原有症状加重：头痛、头晕、恶心、呕吐：抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等，术后3个月复查，并化疗一疗程，化疗前后检查血常规，以了解化疗药物对骨髓造血功能-抑制程度。,疾病链接,感谢聆听！恳请指导！,科室点评,顾美芹护士长：刚才左海艳已经把该病人的病情及护理问题和措施简单介绍了一下，也和大家一起学习了脑胶质瘤相关知识，对于这个查房大家有什么补充的？我先来谈一下。顾美芹（护士长）：胶质瘤生长快，随时都有脑疝可能，术前护理问题里应该要加上“有脑疝，癫痫的可能”并针对

21、护理问题，提出相应护理措施。,科室点评,丁建红（指导老师）：介绍病史时缺少“视物模糊”，术前与术后是否应该有个视力对比，护理评价方面对护理问题的针对性不强。蔡萍（副主任护师）：该病人的肿瘤是恶性的，应该会有病理检查，PPT文件中可以加入一些病人的病理报告，CT，MIR。,科室点评,施慧（床位组长）：“术前排便”作为外科护理理念，在护理措施中应该要有体现。医嘱上有消炎痛栓的医嘱，但在护理记录单上未有体现。周玲（护师）：“深静脉血栓防护”在护理措施上体现不明显。,大外科点评,李霞（大外科护士长）：本次查房值得肯定的是左海艳在疾病知识了解很透彻，相关的护理措施也比较有针对性，个体化，内容充实，但也有

22、以下几点不足：1.PPT排版的条理性不够清晰，病史介绍可以分术前/术后。2.护理风险评估不够全面。3.患者入院时是没有心电监护，病史介绍里的“心率”一词是否不够准确，住院期间是否有发热？。,大外科点评,4.颅内压增高三联征中“视乳头水肿”是需要用眼底镜观察的，肉眼观察不出来。5.护理文件中术后返室血压150/100mmg未汇报医生，未有记录，评价。6.临床不主张腹股沟穿刺深静脉置管，易感染，难护理。,护理部质询与提问,唐玉新主任：1.腰背肌锻炼的方法是？左海艳：可以采用“小燕飞”或“五点支撑”/“三点支撑法”。,护理部质询与提问,2.为什么选择该案例？左海艳：一方面因为这个病人是我管床的病人，

23、对该病人的治疗护理方面自己相对比较熟悉，另一方面近年来在我们科开脑肿瘤的病人越来越多，也想和大家一起共同学习分享下这类案例及疾病相关知识，为了今后更好的工作。,护理部质询与提问,李霞（大外科护士长）：1.指导老师做了哪些指导？左海艳：丁老师在疾病护理的相关细节方面给予了指导：比如护理诊断的补充，护理措施的针对性，PPT制作等。,护理部质询与提问,2.护士长组织了哪些专科知识学习？左海艳：脑外科相关药物知识培训，危重病人护理常规，围手术期患者护理，癫痫，脑疝的应急预案等。,护理部质询与提问,3.通过这次查房，你自己有那些收获总结?左海艳:通过这次查房，我一方面学到了PPT制作的方法，文献的检索，

24、另一方面对脑胶质瘤这个疾病有了一个很深刻的了解，对以后护理这类病人有很好的熟悉，专科知识与技能也得到提升。,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况

25、和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,

26、内容分类,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士

27、共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进

28、行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员站位,以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估

29、病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度,主查人需要了解的内容,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导,指导补充护理诊断和护理计划

30、内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房

31、，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房,形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,举例：良性前列腺

32、增生病人的护理查房,1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。,按护理查房的内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,健康教育查房,健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组

33、长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,护理技术查房,常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房,由经验

34、丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房,目前科内查房已经

35、形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,查房注意事项,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水

36、平，与大家共勉！,Thank You!,谢谢！,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房类型,按查房性质分类,.,是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及 工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房,.,是由带教老师按教学大纲 要求,组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而 进行的护理查房,.,是通过检查护理程序的 实施情况,如护理措施的 落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要 内容的护理查房,三级护理查房,护理查房类型,三级护理查房,.,1、新收危重患者 2、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重

37、病危的患者 3、高危压疮患者 院外带入期以上压疮或 院内发生压疮的患者 4、应用新业务、新技术的患者,.,5、疑难或护理效果不佳的患者 6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危 患者 7、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者 8、特殊患者,三级查房的组织,分管责任护士:查房至少2次/班护理组长/高级责任护士:2次/周护士长:至少1次/周,三级查房的组织,.,物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等 病人准备：参照“查房对象”护士准备 环境准备,.,听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难

38、点、疑点及需协助解决 的护理问题,时间为约5min,三级查房的组织,.,查：*高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的 护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实 情况*点评护理病历书写质量,三级查房的组织,.,讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,.,总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内

39、外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,.,记录：*记录人：查房者护士长（或专科护士）/高级责任护士*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任 护士查房”，并签名,三级查房的组织,脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,脑梗塞,（内科护理查房）,基

40、本资料患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。,主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。,现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧

41、，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。,既往史患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。,功能性健康型态健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听

42、力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。,家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。,心理社会史家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，

43、心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。,客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.3

44、68。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。,主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐

45、时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循

46、序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每

47、日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善

48、,谢谢！,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,基本概念,护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级

49、护理人员的重要手段。,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的内容,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,查房的分类,组织形式分类,性质和作用分类,内容分类,按性质和作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,护理行政查房,护士长每天评价

50、性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护理业务查房,是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整