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1、老年危重患者容量管理,中国已进入老龄化社会,截止2015年，我国65岁及以上人口数量达到1.38亿，占比超过10%,老化对容量调节的影响,机体组成：体内含水量总量减少占45%(成男60%成女50%)循环系统：心搏出量减少4050%泌尿系统：肾脏清除率减少4050%激素系统：肾素活性下降，醛固酮生成减少多脏器功能减退,合并内科疾病（老年人常见疾病）,肺部疾病 14%,脑血管疾病 13%,恶性肿瘤 8%,帕金森4%风湿病3%肾病3%,营养不良 58%,心血管疾病 24-26%,老年人,认知缺损 24-38%,糖尿病 9%,多脏器病理改变,老年人容量调节影响,老年患者对容量变化的耐受性下降，所并发的
2、心、肺、肾以及脑部疾患进一步缩窄容量的可调节窗体液过多体液不足,骨科住院患者老年人增多,65岁以上老年人每年约30%发生跌倒，其中20-30%会发生髋部骨折等中度的创伤,老年骨折是生命中最后一次疾病！“死亡骨折”,病例,基本信息：患者，女性，93岁，摔伤10天入院入院诊断：左股骨粗隆间骨折既往史：脑梗死，双下肢肌力下降约3年，但可扶拐移动：心律失常约20年生命体征：T 38.9 C，RH 84次/分，R 30次/分，BP 121/86mmHg，SPO295%检查检验：彩超：二尖瓣、三尖瓣少量返流；生化：白蛋白 27.8g/L；BNP：79ng/LPH 7.5，PO2 65mmHg，PCO2 2
3、8mmHg,患者诊疗过程,诊断为急性左心衰,出入量情况（入院至发生心衰前）,出入量情况（入院至发生心衰前）,5633,16日共出入量=+4268（心衰前）+5503（心衰后）=1235,正常成人体液平衡表,体温升高1.0C 皮肤蒸发0.3L/d,体液容量及其血液量,体液容量：男性：60%女性：50%老年人：45%患者体液量：600.45=27L,人体血量：血液占体重7-8%患者血液量：607%=4.2L,影响体液分布因素,晶体渗透压-小分子物质构成-正常体液渗透压为290-310mOsm/L；-90-95晶体渗透压（K+、Na+）不能自由透过细胞膜；-水分子、Glu、尿素可以自由通过-细胞内外
4、渗透压须由水分子的移动维持平衡；-细胞内外液体分布关键因素是晶体渗透压 低钠性水肿 细胞内水肿,胶体渗透压-大分子（10000道尔顿）-晶体物质可以自由通过血管内皮间隙；-胶体物质不能通过血管内皮间隙；-血管内胶体物质（血浆蛋白）浓度高于血管外液（1.5mOsm/L vs 0.3mOsm/L）-胶体渗透压阻止血管内液体向组织转移 低蛋白性水肿 组织间隙水肿,影响体液分布因素,静水压-液体对周围组织的压力-心脏搏动挤压血液流动，故血管内静水压高于组织静水压（25mmHg vs 5mmHg）；-静水压促进血管内液体向组织转移 心衰性水肿 组织间隙水肿,影响体液分布因素,晶体渗透压胶体渗透压静水压增
5、高,影响体液分布因素,输液的种类,晶体,胶 体,糖及水,血制品,生理盐水林格液,白蛋白血浆,全血血细胞,葡萄糖,人工胶体,天然胶体,贺斯万汶明胶右旋糖酐,液体种类的选择,不同类型液体的功效-等张盐液用于补充功能性细胞外液的丢失，其扩容和维持血管内容量的效果有限；-高渗盐水用于有细胞水肿，如脑水肿-胶体液对维持血管内容量具有重要意义-葡萄糖液用于补充能量和改善高渗状态,晶体液作用,扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率,生理盐水（等张液）Na 150mmolCl 150mmol-大量输入高氯性酸中毒-输入后30分钟内达到平衡-1/4留在血管内，3/4在细 胞间隙，不进入细胞内-血浆增容率2
6、5%,平衡液（等张液）-电解质浓度/酸碱度/渗透压及缓 冲碱均与细胞外液相近-输入后30分钟后达到平衡-仅20-30%存在血管内-为补充流失的血容量，需输入 45倍的液体，增加组织水肿，肺水肿和颅内压风险,晶体液作用,高张晶体液-3-10%生理盐水-增加有效循环血量的效率高，维 持时间较长，约2小时-降低脑损伤患者的颅内压-增肌心肌收缩力、改善微循环-缺点：电解质紊乱-适应症：低血容量状态 脑水肿高危患者,葡萄糖液-快速达到细胞内外平衡 1000ml输入后 700ml进入细胞内 250ml进入细胞间隙 50ml停留在血管中-葡萄糖溶液没有扩容作用！-补充水分-补充能量-作为溶媒,（分子量100
7、00道尔顿）扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少有不良反应发生,胶体液作用,常用胶体液组成成分,-增加血浆容量-消除组织水肿-营养,白蛋白的扩容作用,输入20%白蛋白150ml（30g）能增加容量？3.5%（X+50）=20%50 X=236ml 血浆白蛋白浓度越低，增容量越多,患者大概4000ml血。输10g白蛋白大概能提高血浆白蛋白2.5g/L，能增加加多少血容量呢？,输30g20%白蛋白能扩容1000ml以上,患者出入量成分,术后3-10日患者出入量：+4977ml-晶体液、葡萄糖、水2727ml-红细胞12u，血浆600ml，白蛋白150ml（30g
8、），共2250ml,-晶体液和胶体液在维持循环血量中作用？-30g白蛋白相当于多少液量？-为什么补充白蛋白时要同时给与利尿剂？,正常成人每日体液平衡表,摄入水（ml/d）-饮水1000-1500-食物700-内生水300基本2.0-2.5L/d,排出（ml/d）-尿1000-1500-粪150-皮肤500气道350基本2.4L/d,体温升高1.0 C皮肤蒸发0.3L/d,记录出入量包括哪些项目？隐性入水和出水如何记录？,认识心衰的早期症状,-肢体肿胀-消化道症状-呼吸道症状-监测BNP,心力衰竭的临床表现,慢性左心衰-肺循环淤血 呼吸困难 咳嗽 咳痰 咯血 疲倦 乏力 头晕 心悸 尿量变化及肾
9、功能损害 脉快 肺部湿啰音 左下肺密度增高影,心力衰竭的临床表现,慢性右心衰-体循环淤血 消化道症状：腹胀 纳差 恶心 呕吐 呼吸困难 水肿 颈静脉充盈 怒张 肝肿大 压痛,心力衰竭的临床表现,急性左心衰-肺水肿 呼吸困难 咳嗽 咯粉红色泡沫样痰 烦躁不安 大汗淋漓 皮肤湿冷 面色灰白或紫绀 肺部听诊湿罗音和哮鸣音 心率快 高血压,心力衰竭变化情况,慢性左心衰 慢性右心衰 急性左心衰 咳嗽咳痰 肢体肿胀 呼吸困难 腹胀 不能平卧,心衰标志物,心衰标志物：B型利钠肽（BNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。其临床意义如下：心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，心衰可能性很大，其阳
10、性预测值为90%。,分析患者发生心衰的原因,老年患者对容量变化的耐受性下降，心、肺、肾功能进一步缩窄容量的可调节窗出入量失衡没有得到关注输入血液、血浆致使循环血量持续增多输入白蛋白隐性增加血容量心功能不全既是原因，也是必然结果,什么是容量管理？,对静脉、非静脉途径输入液体的总量、种类、速度的管理。,容量管理,输入液体（量）（成分）（速度）输入白蛋白后给于利尿剂观察记录累积出入量观察患者心衰症状中心静脉压（CVP）动态测BNP的变化评估机体的容量状态评估患者容量耐受情况（年龄 心 肾 感染 休息 睡眠）,引发思考,出入量记录包括哪些内容？是否有必要累加记录出入量？如何确保出入量记录的准确性？晶体
11、液与胶体液是否需要分开记录？对急性心衰诊断敏感指标？观察尿量的重要性?护理上如何预防及早期发现？,生命，与精彩同在谢谢大家,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准
12、备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的
13、培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与
14、要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前
15、，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,
