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1、内科学,内科学（第,7,版）,主编,王庸晋,宋国华,第十篇,精神疾病,第三章,精神活性物质所致,精神障碍,肖曙辉,湖南邵阳医学高等专科学校,罂,粟,罂,粟,学习目标,?,掌握：,精神活性物质、依赖、耐受性的概念,?,熟悉：,戒断状态的共同表现及治疗，鸦片类药物,依赖的主要临床表现，药物依赖的治疗原则，急,性酒中毒的主要临床表现，慢性酒中毒的临床表现,?,了解：,精神活性物质的主要种类，酒精性震颤谵,妄的处理,内容提要,第一节,概述,第二节,阿片类物质依赖,第三节,酒精所致精神障碍,第一节,概述,基本概念,1.,精神活性物质,又称物质或成瘾物质、药物,?,指能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，
2、并有致,依赖作用的一类化学物质,?,毒品：,指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学,物质,2.,依赖,是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽,管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用,基本概念,依赖分为躯体依赖和心理依赖,?,躯体依赖,也称生理依赖,?,由于反复用药所造成的一种病理性适应状态,?,主要表现为耐受性增加和戒断症状,?,心理依赖,又称精神依赖,?,它使吸食者产生一种愉快满足的或欣快的感觉,?,驱使使用者为寻求这种感觉而反复使用药物，表现,所谓的渴求状态,基本概念,3.,滥用,由于反复使用药物造成明显的不良效果,4.,耐受性,?,指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果,
3、?,或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果,基本概念,5.,戒断状态,?,指停止药物或减少使用剂量或使用药物的拮抗剂后所,出现的特殊心理生理症状群,?,其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的,反跳,精神活性物质的主要种类,1,.,中枢神经系统抑制剂,能抑制中枢神经系统，如,巴比妥类、苯二氮,类、酒精等,2.,中枢神经系统兴奋剂,能兴奋中枢神经系统，如,咖啡因、苯丙胺、可卡因等,精神活性物质的主要种类,3.,大麻,是世界上最古老、最有名的致幻剂,?,适量吸入或食用可使人欣快,?,增加剂量可使人进入梦幻,?,陷入深沉而爽快的睡眠之中,?,主要成分为,9-,四氢大麻酚,精神活性物质的主要
4、种类,4.,致幻剂,能改变意识状态或感知觉，,如麦角酸二乙,酰胺（,LSD,）、仙人掌毒素、苯环利定、氯胺酮等,5.,阿片类,包括天然、人工合成或半合成的阿片类,物质，,如海洛因、吗啡、鸦片、美沙酮、二氢埃托啡、,哌替啶、丁丙诺啡等,精神活性物质的主要种类,6.,挥发性溶剂,能够影响人类心境、情绪、行为、,改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，,如丙酮、苯环己哌啶（,PCP,）、汽油、稀料、甲苯、嗅,胶等,7.,烟草,麻醉性镇痛药,?,吗啡,?,杜冷丁,?,摇头丸,?,冰毒,?,美沙酮,麻醉性镇痛药,咖啡因,可卡因,冰,毒,“,冰,”,即,脱,氧,麻,黄,碱,，,为,甲,基,苯,丙,胺,
5、的,一,种,冰,毒,摇头丸一种人工合成的致幻性苯丙胺类毒品，,1996,年传入我,国，被认为是未来世纪最具危险的毒品,摇头丸,K,粉：氯胺酮的俗称，静脉局麻药，,2001,年,5,月,9,日，列入二类精神药品管理,K,粉,大,麻,海洛因,海洛因系吗啡衍生物,海洛因,鸦片为医学上的麻醉性镇痛药，是从一种草本植,物罂粟中提炼出来的,鸦,片,杜冷丁：人工合成的麻醉药物，连续使用,1,2,周便可产,生药物依赖性,杜冷丁,美沙酮：人工合成的麻醉药品，常用做替代治疗,美沙酮,第二节,阿片类物质依赖,概,述,阿片类药物（,opiates,）,?,指任何天然的或合成的、对机体产生类似吗啡效应,的一类药物,?,
6、阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物,?,阿片中包括有吗啡和可待因在内的多种成分,?,吗啡是阿片中镇痛的主要成分，大约占粗制品的,10%,一、阿片类药物的药理作用,?,镇痛,?,镇静,?,抑制呼吸,?,抑制咳嗽中枢,?,抑制胃肠蠕动,?,兴奋呕吐中枢,?,缩瞳,?,致快感作用,阿片（罂粟果中提取的粗制脂状渗出物）,吗啡,/,可待因（粗制阿片中的主要生物碱）,海洛因（吗啡的被乙酰化产物），杜冷丁，美沙酮等,20,余种,a(+),内源性阿片肽,b(-),b(+),外源性阿片,类化合物,阿,片,受,体,1.NA,系统,2.,多巴胺系统,3.5-HT,系统,4.Ach,系统,5.HA,系统,6.,垂体
7、,-,性腺系统,7.,甲状腺系统,8.Ca,2+,信号系统,9.AC-cAMP,系统,10.G,蛋白家族系统,a(+),b(+),与愉快有关的神经,递质,中脑边缘,DA,系统发生细胞,分子水平上的适应,一、阿片类药物的药理作用,二、阿片类药物的戒断反应,戒断反应的,时相变化,?,8,12,小时：双上肢震颤、反射亢进、烦躁不安、,失眠、厌食,?,24,72,小时：神经活性升高、心率升高，,BP,升高、,发热、出汗、肌束抽动、恶心呕吐,?,48,96,小时：意识不清、幻觉、植物神经亢进、可,以癫,发作,?,7,10,天：恢复,二、阿片类药物的戒断反应,戒断反应,具体表现,?,恶心呕吐,?,全身不适
8、、虚弱,?,植物神经亢进,?,焦虑,?,情绪低落或激惹,?,头昏,?,失眠,?,幻觉,典型的戒断症状可分为两大类,1.,客观体征,血压升高、脉搏增加、体温升高、鸡,皮疙瘩、瞳孔扩大、流涕、震颤、腹泻、呕吐、失,眠等,2.,主观症状,恶心、肌肉疼痛、骨头疼痛、腹痛、,不安、食欲差、无力、疲乏、喷嚏、发冷、发热、,渴求药物等,阿片戒断综合征,?,主观症状,?,肌肉疼痛、骨疼、腹疼、无力、疲乏,?,焦虑不安、激越、厌食、恶心、发冷、发热,?,渴求用药,阿片戒断综合征,?,客观体征,?,多汗、竖毛、喷嚏、流涕、淌泪、震颤、腹泻、呕吐、,失眠,?,瞳孔散大、脉搏和呼吸加快、血压增高、体温升高,?,男性自
9、发泄精、女性出现性兴奋,阿片戒断综合征,三、治疗,1.,急性期的脱毒治疗,2.,脱毒后防止复吸及社会心理康复治疗,三、治疗,1.,脱毒治疗（,detoxification,）,?,指通过躯体治疗减轻戒断症状，预防由于突然停药,可能引起的躯体健康问题的过程,?,分为替代治疗及非替代治疗,三、治疗,1.,脱毒治疗（,detoxification,）,?,替代治疗主要是利用与毒品相似作用的药物来替代，,以减轻戒断症状的严重程度，使患者能较好的耐受。,目前常用美沙酮（,methadone,）和丁丙诺啡,（,buprenorphine,）,?,非替代治疗主要用,2,受体激动剂可乐定（,clonidine
10、,）,作为脱毒的辅助治疗，另外还可应用中草药、针灸、,镇静催眠药及莨菪碱类等,三、治疗,1.,脱毒治疗,?,替代治疗,?,美沙酮（首日剂量为,40,60mg,）,?,丁丙诺啡（,0.9,2.1mg,）,?,原则是只减不加、先快后慢、限时减完,三、治疗,1.,脱毒治疗,?,非替代治疗,?,可乐定、镇静催眠药及莨菪碱类,?,中草药治疗,?,针灸治疗,三、治疗,2.,防止复吸、社会心理干预,?,防止复吸,（药物康复治疗）：纳洛酮、纳曲酮维持,治疗阻断阿片欣快作用,?,心理社会康复,?,认知行为治疗,?,复吸预防,?,群体治疗,?,家庭治疗,三、治疗,第三节,酒精所致精神障碍,内容提要,一、急性酒精中
11、毒,二、戒断反应,三、记忆及智力障碍,四、治疗,一、急性酒精中毒,成人饮用,50,左右白酒,酒的重量,血液酒精浓度,临床表现,150,250,克,0.06%,松弛感、欣快而轻佻感，决策、做事、讲话轻率、,冲动,250,300,克,0.1%,醉酒状态：对周围事物反应性降低，感觉迟钝，判,断记忆受损，自控力下降，易冒险，动作不稳，攻,击挑衅，联想散漫，借题发挥，步态不稳，构音含,糊，其后便是醉倒不起，呕吐，便溺全然不知,0.4%,昏迷、呼吸心跳抑制甚至生命危险,二、戒断反应,1.,单纯性戒断反应,?,手、舌或眼睑震颤,?,恶心或呕吐,?,失眠,?,头痛,?,焦虑、情绪不稳,?,心跳加快、出汗、血压
12、增高,?,短暂性幻觉或错觉,二、戒断反应,2.,震颤谵妄,?,意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间,?,有大量的知觉异常：形象歪曲而恐怖的毒蛇猛兽、,妖魔鬼怪,?,病人极不安宁、情绪激越、大叫大喊,?,全身肌肉粗大震颤,?,发热、大汗淋漓、心跳加快,?,高热、衰竭、感染、外伤而死亡,3.,癫疒样发作,多为大发作,间,三、记忆及智力障碍,1.,Korsakoff,综合征,?,记忆障碍、虚构、定向障碍三大特征,?,幻觉、夜间谵妄,2.,Wernicke,脑病,?,眼球震颤、眼球不能外展和明显的意识障碍,?,伴定向障碍、记忆障碍、震颤谵妄,三、记忆及智力障碍,3.,酒精性痴呆,?,持续性智力
13、减退：短期、长期记忆障碍，抽象思维,及理解判断障碍，人格改变,?,皮层功能受损表现：失语、失认、失用等,4.,其他精神障碍,酒精性幻觉症、酒精性妄想症、,人格改变等,四、治疗,（一）治疗原则,(,二,),戒断症状的处理,（三）酒精性震颤谵妄的处理,（四）戒酒,（五）支持治疗,（六）心理治疗,四、治疗,（一）治疗原则,?,取得病人的合作,?,积极治疗原发病和合并症,?,加强病人营养,四、治疗,(,二,),戒断症状的处理,使用苯二氮,类药,?,足量，地西泮,1 0m g/,次，,3,次,/,日，首次剂量可更,大些，口服即可，,2,3,日后逐渐减量,?,不用抗精神病药物,?,用药时间不宜太长,?,试
14、用抗抑郁药物,四、治疗,（三）酒精性震颤谵妄的处理,1.,注意事项,2.,镇静,3.,控制精神症状,4.,其他,四、治疗,1.,注意事项,?,安静的环境，光线不宜太强,?,有人看护，以免发生意外,?,注意保温,?,预防各种感染、特别是肺部感染,四、治疗,2.,镇静,首选苯二氮,类,?,地西泮一次,10mg,，,2,3,次,/,日,?,口服困难应选择注射途径，必要时可静脉滴注,?,一般持续一周，直到谵妄消失为止,3.,控制精神症状,?,氟哌啶醇，,5mg/,次，,1,3,次,/,日，肌肉注射,?,根据病人的反应增减剂量,四、治疗,4.,其他,纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、补充大,剂量维生素等,四、治疗,（四）戒酒（关键步骤）,?,一般应让戒酒者住院治疗，断绝酒的来源,?,轻者可尝试一次性戒断,?,严重的患者应采用递减法逐渐戒酒,?,目前无成熟的戒酒药物,?,临床试用：纳洛酮和纳曲酮,四、治疗,（五）支持治疗,?,促进神经营养药物治疗,?,补充大量维生素，尤其是,B,族维生素,?,合并有胃炎和肝功能异常的患者，使用治疗胃炎和,保肝的药物,四、治疗,（六）心理治疗,?,行为疗法有一定的作用,?,支持性心理治疗和认知疗法等也有益于帮助患者戒,酒和预防复发,
