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1、胸膜腔穿刺,2023/3/18,治疗性胸腔穿刺术,常用于缓解大量胸腔积液造成的呼吸不全。排除胸液后，胸膜腔内注入药物（硬化剂或抗肿瘤药物），大多数医生倾向于使用胸腔引流管来注药。自发性单纯性气胸、局限性气胸。,2023/3/18,一、适应证,胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者结核性渗出性胸膜炎脓胸、脓气胸患者肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者外伤性血气胸脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者,2023/3/18,二、禁忌证,不合作的病人。未纠正的凝血疾病。呼吸功能不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解)。心脏血流动力学不稳定或心律不齐；不稳定性心绞痛。穿刺部位有炎症病
2、灶。对麻醉药过敏相对禁忌证：机械通气大泡性肺疾病,2023/3/18,三、术前准备,1、术前患者应进行胸部x线和超声波检查确定胸腔内有无积液或积气了解液体或气体所在部位及量的多少并标上穿刺记号,2023/3/18,三、术前准备,2、器械与药物胸腔穿刺包 1 件：内有 12 或 16 号带有乳胶管的胸腔穿刺针、小镊子、止血钳、5ml 注射器及针头、50ml 注射器、纱布、孔巾和换药碗、消毒手套。无菌试管数只(留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂)。量筒、容器。麻醉药品：2%利多卡因12普鲁卡因（预先皮试）,2023/3/18,四、方法,1.患者体位：患者取坐位面向椅背，两前臂平置于椅
3、背上，前额扶于前臂上。不能起床者可在病床上取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部，或伸过头顶，以张大肋间。2.穿刺部位：宜取胸部叩诊实音处肩胛下角线或腋后线第 7 8 肋间。腋中线第 67肋间穿刺。腋前线第5肋间。包裹性积液：宜根据 x 线或超声检查所见决定穿刺部位。,2023/3/18,2023/3/18,2023/3/18,四、方法,3.消毒、铺孔巾、局麻穿刺部位依次常规消毒、戴无菌手套、铺消毒洞巾（助手协助打开胸穿包）。局部麻醉（麻药核对、消毒）。2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。推药前要回抽有无回血。4.进针并抽液检查穿刺针：是否通畅，如无阻塞将针尾乳胶管用止血
4、钳夹紧。固定穿刺处皮肤、进针、抽液：术者左食指与中指固定穿刺处皮肤。右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入。当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手则用 L 血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。,2023/3/18,四、方法,5.抽液结束时拔出穿刺针穿刺口消毒盖以无菌纱布(稍用力压迫穿刺部位片刻)胶布固定嘱患者卧床休息,2023/3/18,五、注意要点,1.谈话、记录、签字：术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。2.对精神紧张、剧烈咳嗽者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg镇静；可待因0.03g以止咳。3.穿刺
5、在局麻下进行，术前先做普鲁卡因皮试（利多卡因免试）。4.带X片及超声波检查结果，以便穿刺时参考。5.穿刺针应在有液体的肋间隙部位进针，无包裹的胸腔积液，穿刺点一般低于液面的一个肋间隙。,2023/3/18,五、注意要点,6.穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。7.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。8.术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应时的处理：应立即停止抽液，拔出穿刺针让患者平卧，可吸氧必要时皮下注射 1:1000，肾上腺素 0.30.5ml。,2023/3/18,五、注意要点,9.一次抽液不可过多过快，
6、严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者抽液 50 100ml。以减压为目的者，首次不超过600ml，以后每次不超过 1000ml。如为脓液，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏镜检、细菌培养及药敏试验。如送细胞学检查至少留取100ml液体，并尽快送检，以免细胞自溶。,2023/3/18,五、注意要点,10.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。11.恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使壁层与脏层胸膜粘连，闭合胸腔。12.严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。13.当肺复张
7、至胸壁时，病人可能感到胸痛，如果出现剧烈胸痛，呼吸困难，心动过速，昏厥或其他严重症状时，即使胸腔内仍存在大量胸水（气体）应停止放液（气体）。14.胸腔穿刺后患者均应接受胸部X线检查（直立吸气和呼气时的后-前位和侧位），以记录液体排除情况，观察被胸液遮蔽的肺实质，并检查穿刺可能产生的并发症。,2023/3/18,六、并发症,并发症并不常见，确切发生率尚不清楚。包括：气胸：通过穿刺针气体逸漏或其下的肺创伤产生的气胸；出血：穿刺针损伤肋下血管所致的胸膜腔或胸壁出血；晕厥：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥栓塞：空气栓塞(罕见，但灾难性)感染：穿刺部位进针过低或过深导致的脾或肝刺伤以及快速排液1L所致的复张
8、性肺水肿死亡极为罕见,2023/3/18,胸膜腔穿刺术评分标准,（在医学模拟人上操作）（12分）1.患者体位正确（2分）模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。2.穿刺点选择正确（2分）穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第78肋间；有时也选腋中线第6 7肋间或由超声波定位确定。3.消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（2分）常规消毒皮肤，消毒直经约15cm。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。,2023/3/18,胸膜腔穿刺术评分标准,(4)穿刺操作正确（
9、5分）考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液，首次抽液不超过600ml以后每次不超过1000ml（2分）助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体（1分）。,2023/3/18,胸膜腔穿刺术评分标准,如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接上注射器，松开钳子，抽液（1分）。抽液结束时，穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、固定（1分）。术后处理及正确（1分）术
10、后严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。,2023/3/18,补充内容,恶性高热（Malignant hyperthermia，简称：MH）为一种遗传性肌病，以高代谢为特征。病人接触到某些麻醉药物后触发。发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。发病机制：在诱发药物（主要是挥发性麻醉药和琥铂酰胆碱）作用下，使肌细胞浆内钙离子浓度迅速增高，使肌肉挛缩，产热急剧增加，体温迅速升高。同时产生大量乳酸和二氧化碳，出现酸中毒、低氧血症、高血钾、心律失常等一系列变化。无特效治疗时，死亡率高达80%！,2023/3/18,补充内容,临床表现：（1）突然发生的高碳酸血症；（2）体温急剧升高，可达4546；（3）骨骼肌僵直 诊鉴：咖啡因氟烷离体骨骼肌收缩试验是目前筛查及诊断恶性高热的金标准。,2023/3/18,谢 谢 大 家,2023/3/18,
