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1、精神科检查技巧,滁州市第二人民医院 王 雷,精神科检查（问诊）与其他学科有些不同，完整的精神问诊应包括二大部分内容：一是病史采集，二是精神检查。精神问诊有别于其它医学科目之处，即精神问诊和精神检查往往合并在一起进行。,病史采集特点,精神病的病史应该从一个或多个病人的亲属中获取问诊者应注意疾病是如何开始发展的，了解使病情好转或加重的因素，并注意作发病前后的比较问诊者不仅仅是采集病史，而且要获取具体的临床征象。因此，有些重要的例子应该具体地记录下来，以便理解分析,尽管直言问病人一些与病史有关的问题是必要的，但有时要有意给病人一些机会让其自发地谈，因为有些意想不到的资料会从这里发现问诊者首先要明确症
2、状的性质，然后才问发生的时间和使之好转或加剧的因素在问诊过程中，医生的任务是让供史者或病人围绕与病史有关的话题进行，有时有必要作些引导,问诊应该在安静的、不受干扰的房间里进行精神检查有时还要收集病人的书信或日记，从中发现重要的病史和检查材料在问诊的同时，精神检查还要观察病人的情绪反应、语气、面部表情和行为，这在问诊不合作的病人尤其重要 上述条目同样适用于病人的精神检查时,检查技巧,一、观察二、倾听三、提问四、非言语沟通的技巧五、其他技巧,一、观察,观察患者:表情、眼神、姿势、说话方式与交流方式、穿着、一般状态和意识等。观察陪伴者的态度、情绪状态。观察患者有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作，
3、这对判断不合作的病人是否有意识障碍非常重要。具本观察内容：患者外貌怎样？患者在面谈过程中行为如何？动作多少？有无不恰当的行为？患者的态度和言语中表现出敌意或威胁吗？你感到处在危险中吗？面谈过程中有攻击和暴力行为的表现吗？,二、倾听,仔细倾听是建立医患关系最简单同时也是最有效的方法，在此基础上可建立相互信任，也是高效率提问的前提。我们应该做到边倾听边观察，保持耐心，及时反应。倾听同时，要有恰当的言语和动作的反馈，如重复关键词句、点头认可。同时敏锐地体察患者的心理状态和言主中的潜台词，在倾听中发现问题，通过提问进一步澄清。,三、提问,一般以开放式的问题开始，尽可能多的了解信息，同时了解患者的思维联
4、想和语量，如：“最近睡眠怎么样？”“今天感觉怎么样？”用封闭式的问题来澄清或获得某些具体信息。提问应当目的明确，针对性强，避免照本宣科。,四、非言语沟通的技巧,非言语性沟通贯穿于整个交流过程中，如肢体言语、面部表情、眼神交流等，并且需要结合其他技巧。有时候，恰当的沉默与等待往往比言语催促更为有效。,六、其他技巧,（1）接纳患者：必须承认，每个人都有他独特的相对稳定的个性或生活方式，在对治疗没有重在影响的前提下，不要企图改变别人，不要企图将个人意见强加于人。（2）理解患者：对患者想法或感受表示理解，包括正常的和病态的。,大致从以下八个方面进行问诊：,一、幻觉 二、情感三、思维四、行为五、意志六、
5、智能七、自知力八、其他,一、幻觉,是在没有相应的现实刺激作用于感觉器官时所出现的知觉体验，是一种严重的知觉障碍和常见精神症状。,1、幻听（有没有幻听，幻听的频率和清晰度，内容，对幻听的反应）你有没有感觉到好像有人在跟你说话，看看四周却没有人？你是不是会听到一些奇怪的声音？你耳边是不是经常会有一些怪声音？听你家人说，你会经常一个人自言自语？有这回事吗？是有人在跟你讲话吗？你是否有过一些不寻常的体验，比如没有人的时候，听到有声音对你讲话？声音是从哪里来的？你听得出来是谁吗？这个声音清晰吗？这些声音出现的频率多少？有没有这种情况，比如您听到了一些声音，家里人不但说没听到，还不相信你。你所听到的声音内
6、容是否与你有关？是讲你好或不好吗？是一个人的声音，还是几个人的声音？具体内容是什么？有没有议论你、讲你坏话？有没有命令你去做什么事？你听到这些声音后有什么感受？,2、幻视有没有看到别人看不到的东西？是在什么情况下看见的？能具体谈谈吗？你是否在清醒的时候看见过别人看不见的东西？你现在能看见吗？最近有没有这种情况，比如您看到了一些东西，家里人不但说没看到，还不相信您。,二、情感,是人们对现实环境和事物产生的内心体验以及所采取的态度。（此项检查不能单靠问诊，重点在于观察患者的面部表情与情感反应。面部表情如呆板、欣快、愉悦、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。还应注意在旁边无人时患
7、者是否闭眼、凝视或警惕周围事物的变动。当谈及病人有关内容时流露的情感体验）。,1、平淡或淡漠：对客观事物和自身的情况缺乏关心，内心体验表浅，如果达到漠不关心，缺乏内心体验的程度，就是淡漠。根据患者的家庭情况，患者的工作情况，人际交往情况提出问题，从患者回答中流露的想法及其外现的表情、眼神、姿势（是不是经常变换体位或呆坐、纹丝不动）来判断患者的情感体验。,妈妈对您好吗？你经常和她交谈吗？你们常谈论哪些方面的问题？你爸爸妈妈身体好吗？有什么慢性病吗？平时吃点什么药？你想过怎样帮帮妈妈吗？让患者举一些让他高兴或不高兴的事来判断。问患者有什么要求，有什么想法或人生目标来判断。您平时最关心的事是什么？最
8、近新闻里某地方发生了什么事？您有什么看法？最近物价、房价都在涨，您能感觉到生活的压力吗？,2、欣快（器质性或药物所致）：是一种极度的快感，身心愉悦的感觉。,您心情愉快吗？有没有很轻松、很舒服、很愉快的感觉？您什么时候出现这种感觉？您是否服用过某种药物，服后让您感觉心情很好？在出现这种愉快的感觉之前，您是否饮酒或服用了毒品？,3、兴奋（指情感高涨的表现）,您感觉自己最近活动是否过多？和以前比较起来？有没有感觉思路很清晰，人比平时更健谈？您最近有无话比较多？有没有较平时更为自信？有没有感觉头脑特别灵活，脑子转的很快？您的思维像在头脑中赛跑一样吗？有没有花钱比较大方？买了许多用处不大的东西？有没有比
9、较鲁莽的行为？您是否有一段时间，感觉心情很好，精力充沛，睡眠较少也不觉得疲劳，且容易激动？甚至总想训斥别人？有没有一段时间，感觉情绪难以控制，爱与人争吵？甚至您自己也感觉高兴过了头？在您心情特别愉快的时候，您是否做了一些为您和家人带来麻烦的事？您出现过多少次像这样特别高兴的情况？而且每次至少持续一周？,4、紧张,您有无感觉比较紧张，不容易放松？、您有无头皮发紧或四肢肌肉紧张的感觉？有没有很让您担心，很让您害怕的事情？,5、情绪低落,最近心情怎样？有没有让您感到伤心的事情？有没有不开心的事情或烦心事？有没有莫名其妙地伤感，找不出原因？您有没有一段时间，几乎每天的大部分时间都感到抑郁或情绪低落？具
10、体情况是怎样的？这种情绪持续多久？有2周吗？对于平时所喜欢的事情，您是否失去了兴趣或愉快感？是否天天如此？持续多久？您心情不愉快的时候，有没有感觉容易疲劳？有没有感觉到集中注意力有困难？您这种不愉快的感觉持续了多久？是否影响到您的饮食、睡眠？体重有无变化？有没有影响到夫妻生活？是否常常自责，觉得自己不如别人？您是否对自己做过的事或没有做过的事感到有罪？,6、消极,您对自己感觉如何？是否觉得自己一无是处，成了废物？几乎每天都有这样的感觉吗？是否遇到一些糟糕的事情，以致让您想到生不如死？是否经常想到有关死的问题？您想过伤害自己吗？您是否伤害过自己？有没有不想活的念头？是否感到没有希望？有没有想到自
11、杀或自杀计划？有没有自杀的准备？有没有尝试过自杀？,7、焦虑,最近有无心情非常烦躁？是一直持续的还是一阵一阵的？有具体原因吗？您有无感觉到心烦，坐立不安，不能静下来？甚至控制不住想发脾气？,8、恐惧,是否曾对某种处境或场所特别恐惧？您是否特别害怕遇到某种场景，甚至想到这些场景就焦虑？,9、情绪不隐,根据观察，结合监护人的观察来评定。有没有一段时间，似乎感觉情绪很容易波动？有没有一段时间，家里人说您有点喜怒无常？有没有一段时间，感觉自己情绪变化很快？一会很高兴，一会又很气愤或忧郁？或者今天还好好的，第二天无缘无故情绪就不好了？,10、情感不协调,根据观察，结合监护人的观察来评定。您是否有过这种情
12、况：听到令人高兴的事，他自己反而感到悲伤？您是否有过这种情况：明明遇到了不开心的事，他自己反而很愉快？患者表现出来的情感，与所面对的事情或当时的处境是否很不协调？,三、思维,指人脑对客观事物间接和概括的反映。（思维联想和内容）,1、思维混乱或散漫，难以理解,常出现在思维联想障碍和逻辑障碍时。从交谈中分辨患者能否完整地叙述一件事，是否有先后颠倒，是否有语法错误，是否存在概念判断推理上的错误。也包括从患者所写文字中分辨。思维松弛，联想散漫，对提出的问题，回答不具体，也不切实，让人难以理解，不明白他要表达什么意思。给人的感觉是，患者确实回答了您的问题，回答的内容和您问话有点关系，但关系不大。不是您想
13、要的答案，只是打了个擦边球。,2.妄想,妄想是一种病理信念，其内容与事实不符，与患者的文化水平及社会背景也不相称，但患者却坚信不移，难以用一般的说理方法加以纠正。猜疑，常常是妄想的表现。,您有没有感觉电视、广播、报纸等内容似乎与你有关？或从中能得到特殊信息？觉得周围安全吗？走在大街上有没有觉得有人跟踪你、监视你？有没有人故意为难您或要伤害您？他们为什么要这样做？你是怎么知道的？有没有人想害你？如果有，继续问：知道是谁吗？为什么？在什么时间？什么地点？采用什么具体的方法？您信任您的丈夫/妻子吗？有没有对他产生对怀疑，譬如有外遇之类的？您有证据吗？还是只是怀疑？,您是出生于普通家庭还是名门望族？您
14、的父母是您的亲生父母吗？您曾经怀疑过吗？您去问过父母吗？他们怎么回答？他们的回答您相信吗？您想去证实您的猜测吗？您的一言一行受自己控制吗？有没有人企图控制您的大脑？他们用什么方法去控制您的大脑？有没有人用某种手段控制您的大脑？您是否觉得您在某方面特别重要？您是否觉得您有某些特别力量去做别人做不到的事情？您是否觉得自己的身体健康出了问题，而医生却说没有问题？您是否怀疑自己会患一些较严重的疾病，比如癌症？您是否觉得身体的某些部位有奇怪的现象发生？您是否有过不寻常的宗教经历？您是否觉得您曾犯罪或做了一些可怕的、会被处罚的事？,四、行为,可问监护人，也可向领导同事了解情况。需要依据观察，并向知情人了解
15、情况，然后再来评定1、冲动您最近冲周转的人发过脾气吗？有没有人总是惹您生气，以致于您想揍他？最近和人吵架了吗？打架了吗？有没有伤害自己的举动？2、外跑最近有没有经常往外跑？都到哪里去了？出门之前对家人讲了吗？家里人同意不同意？最近出远门了吗？去了哪里？和谁一起去的？去干什么？3、闭门不出最近每天做些什么？有没有出去散散步？为什么不想出去呢？怕不安全？怕人讲您？担心遇到坏人？有没有不开心呀？有没有和谁生闷气？有没有人惹您生气？,五、意志,1、退缩最近有没有参加什么社交活动？有没有帮助做家务，譬如购物？最近去吗？您以前经常做的事情现在还在做吗？比如说搓麻将（患者的爱好）？您是怎么打发您的时间的？,
16、2、不修边幅您多长时间没理发了？平时理发是自己主动去呢？还是家里人督促下去的？衣服一般多长时间换洗一次？是自己主动换的吗？您的衣服谁给您洗的？3、无任何要求您有什么需要帮助的吗？您对自己有什么要求吗？您觉得生活上缺少什么吗？您是否想找个工作？您是否想参加一些社交活动？,六、智能,1、记忆（让患者回忆近期和远期的事件，判断患者是否有记忆问题）有没有记忆不好？做事经常忘记？尝试让患者回忆一些事情，如家里电话号吗是多少？小学在哪个学校读的？2、计算100-7=？连续减下去出门买东西，钱会不会经常弄错？,3、常识中秋节是农历的哪一天？现任国家主席是谁？4、判断、理解及抽象概括苹果和香蕉有什么不同？两者
17、有什么共同点？画蛇添足是什么意思？此地无银三百两是什么意思？,七、自知力,自知力是指患者对自己所患精神疾病的认识能力1、对疾病的认识，既承认自己有病，所患的是精神疾病你认为自己目前有病吗？以前呢？你所患的是精神疾病吗？2、对精神症状的认识，即对自己的行为表现能正确分辨和描述，认识到它们是疾病的异常表现。你能跟我说说患病时的表现吗？你认为这些表现正常吗？是什么原因造成的？,3、对治疗的认识你觉得自己需要接受治疗吗？你认为药物对你有帮助吗？你愿意定期到医院看门诊吗？你愿意医生定期上门来看你吗？你对服药有什么看法？以上3方面条件患者均具备时说明自知力完全、均不具备时说明自知力缺失，仅仅对疾病或部分症
18、状或治疗有些认识时为自知力不全。,八、其他,除了上面提到的问题，您还有什么要谈的吗？您最近对什么事情感兴趣？您最近有什么想法？有什么开心事？有什么困惑？可以和我们分享一下您的感受吗？,还应该注意以下五点,1、由于精神疾病患者大多缺乏自知力，往往否认有病，所以在采集病史时应该将患者家属或其他知情者提供的信息与患者的行为表现及言语思维结合起来评估。2、根据具体情况，可以分别对患者和家属访谈，以避免共同在场时产生矛盾。3、信息收集除了口头询问以外，也要留意收集患者发病前后书写的有关材料。4、儿童患者多由家长或扶养者提供病史，注意观察家长的情绪变化，必要时请幼儿园或学校老师补充。5、注意了解老年患者有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改和智能障碍等。,谢谢大家聆听,
