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1、结肠癌,colon carcinoma,谢小平,副教授,南昌大学第一临床医学院普外科,1,2,概,述,结肠癌为胃肠道最常见的恶性肿瘤，,发病高峰年龄,41,51,岁，,5%,病人,年龄在,30,岁以下，近年来在我国结,肠癌发病有上升趋势，尤其是在大,城市发病率高,3,概,述,上海市结肠癌发病情况,1972,1974,年,1995,年,2002,年,胃癌,7140,例,2629,例,5375,例,结肠癌,1014,例,1202,例,2908,例,胃癌结肠癌,7:1,2.19:1 1.85:1,4,概,述,发病因素,结肠癌发病机制迄今尚未完全清楚，,目前认为结肠癌的发生是一个多步骤、,多阶段及多基
2、因参与的过程，包括癌基,因的激活、抑癌基因失活、错配修复基,因突变及危险修饰基因等。癌肿的形成,经历：增生、腺瘤及癌变阶段。,5,结肠癌相关的高危因素,概,述,高脂、高蛋白、少纤维饮食；,缺乏体力活动；,家族性肠息肉病；,结肠腺瘤；,溃疡性结肠炎；,结肠血吸虫病肉芽肿；,妇科肿瘤放疗病史；,既往有大肠癌手术史。,6,病理学,大体类型,肿块型：好发右侧结肠癌；,浸润型：多发生在左侧结肠，易致肠梗阻。,溃疡型：常见；,7,8,内镜下所见,9,病理学,组织学类型,腺癌,粘液癌：预后差。,未分化癌：预后最差,10,病理学,转移途径,淋巴转移：主要转移途径，结肠壁,结肠,旁,肠系膜血管周围,肠系膜血管根
3、部。,血行转移：肝、肺、骨等。,直接浸润,膜腹腔种植。,11,病理学,病理分期,改良,Dukes,分期：,Dukes A,期：癌肿在肠壁内,Dukes B,期：癌肿达浆膜或浆膜外，无淋巴结转移,Dukes C,期：,C1,期：伴结肠旁淋巴结转移,C2,期：伴系膜或系膜根部淋巴结转移,Dukes D,期：广泛浸润、远处或腹膜转移。,12,病理学,病理分期,TNM,分期,T,：,Tx,：无法估计原发肿瘤；,T0,：无原发肿瘤证据；,T1,：肿瘤侵及粘膜下层；,T2,：肿瘤侵及固有肌层；,T3,：肿瘤侵及肌层或浆膜下；,T4,：肿瘤侵出浆膜或侵及周围脏器。,N,：,Nx,无法估计淋巴结；,N0,无淋
4、巴结转移；,N1,淋巴结转移数,3,个,;,N2,淋巴结转移数,4,个,.,M,：,Mx,无法估计远处转移；,M0,无远处转移；,M1,有远处转移。,13,COLORMATRIX CANCER STAGING,III,C,III,C,III,C,III,C,III,A,III,A,III,B,III,B,IV,IV,IV,IV,I,I,II,II,90%80-85%,65-75%25-55%,8%,5 Year Survival,M1,Copy right of Edward Lin,1999,N0,N1,N2,M1,T1 T2 T3 T4,14,临床表现,排便习惯与粪便性状的改变：为最早出现
5、的症状；表现,为大便次数增加、腹泻、便秘、粘液血便等。,腹痛：约,75%,的病人有腹部不适或隐痛，肿瘤位于肝曲处,而粪便又较干结时，也可出现绞痛。,腹部肿块：肿块可能为癌肿，也可能是肠外浸润和粘连,所形成的团块。,肠梗阻症状：一般为晚期，主要表现为腹胀、便秘或阵,发性绞痛，左半结肠癌有时为首发症状。,全身症状：因慢性失血、癌肿溃烂、感染及毒素吸收等,原因，病人出现贫血、消瘦、乏力、低热；晚期有肝肿大、,黄疸、浮肿、腹水及锁骨上淋巴结肿大甚至全身恶液质。,15,左、右半结肠癌临床特点,右半结肠癌以全身症状为主，如,腹痛不,适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表,现。,左半结肠癌主要表现为以肠梗
6、阻症状，,如,急、慢性肠梗阻、便秘、腹泻、便血等,。,16,诊,断,右半结肠癌,由于右半结肠腔粗大，肠内粪便为液,状，癌肿多为溃疡型或突向肠腔的菜花,状癌，很少环状狭窄，故不常发生梗阻。,但是这些癌肿常溃破出血，继发感染，,伴有毒素吸收，因此其临床上以腹痛不,适、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶,液质表现为主。,17,诊,断,左半结肠癌,左半结肠因肠腔较细，肠内粪便干,硬，且多为浸润型，引起环状狭窄，,故临床上主要为急、慢性肠梗阻、便,秘、腹泻、便血等表现,18,结肠癌的早期诊断,早期无明显症状，但,40,岁以上病人出现以下情况需考,虑结肠癌可能：,级亲属有结、直肠癌病史；,有肠息肉、腺瘤或癌症
7、病史；,大便潜血持续阳性；,有粘液血便、慢性便秘、阑尾炎、慢性腹泻病史,。,19,辅助检查,诊,断,X,线检查：钡灌肠、气钡双重造影、仿真结肠镜检,查；,纤维结肠镜检查；,腹部,CT,检查：可了解肿瘤部位及淋巴结转移情况；,B,超检查：了解肿瘤部位、肝脏及淋巴结转移情况；,血,CEA,检查：主要用于判断预后和复发。,20,诊,断,多原发大肠癌,同时多原发癌：,几个癌于同时诊断或诊断间,隔时间在,6,月内者；发生率：,1.4,8,异时多原发癌：,几个癌诊断间隔时间在,6,月,以上时；发生率：,1.6,8,文献中对此意见尚不一致，此间隔时间标准变,化于,3,月,3,年间,21,治,疗,术前肠道准备
8、,机械准备,药物准备,22,治,疗,全肠道灌洗法：术前,12,14,小时，,3,4,小时内口服,6000ml,37,等渗电解质溶液。可加入抗菌素。,禁忌：禁用于有肠梗阻、年老、体弱，合并心、肾等重要,脏器功能不全者。,二日准备法：术前,2,天进食流质，每日口服蓖麻油,10,30ml,，,或硫酸镁,15,20g,，抗菌素如甲硝唑、氟哌酸；,一日准备法：术前,1,天下午,1,、,3,、,5,、,7,、,9,点各服甲硝唑,0.4g,，,下午冲服硫酸镁,50g,，并饮水不少于,1000ml,；,口服甘露醇法：口服,5%,10%,甘露醇,250ml,，但甘露醇在,肠道为细菌酵解，产生术中用电刀引发爆炸的
9、气体，目前该方,法应用少。,23,治,疗,手术治疗,右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的肿瘤，,包括回肠末端,15,20cm,、盲肠、升结肠及右半横结肠及肠,系膜上静脉周围和右侧淋巴结、系膜。结肠肝曲癌尚需清除,第,6,组淋巴结。,横结肠切除术：适用于横结肠癌，切除横结肠及肝、脾曲。,左半结肠切除术：适用于脾曲、降结肠癌，,切除左半横结肠、降结肠及部乙状结肠。,乙状结肠癌根治术：切除乙状结肠、部分或全部降结肠、,部分直肠。,24,乙状结肠癌根治,性切除范围,25,右半结肠癌切除范围,26,结肠肝曲癌切除范围,27,28,29,治,疗,结肠癌手术的无瘤原则,肿瘤肠袢远、近侧结扎；结扎相
10、应系,膜血管；肠腔注射化疗药；肿瘤侵出浆,膜者予以覆盖；尽量不要挤压、接触肿,瘤。,30,治,疗,结肠癌合并肠梗阻的治疗,右半结肠癌：一期手术切除、吻合；肿瘤切除，,肠造瘘、二期手术；短路手术。,左半结肠癌：肿瘤切除、近端造瘘、二期手术；,近端造瘘。,31,乙状结肠梗阻内镜表现,32,治,疗,结肠癌化疗,适用于根治术后，,Dukes B,、,C,期,的病人，目前化疗方案较多，主要,有单一药物,5-FU,化疗、,CF/FU,方案、,FOLOFX4,方案、口服氟铁龙或希罗,达等。,33,预,后,预后较好，根治术后,DukesA,、,B,、,C,期,5,年生存率分别为,80%,、,65%,、,30%
11、,。姑息性切除术后中位生存时,间为,11,个月。,34,Additional anatomic,staging,?,obstruction,perforation,?,radial margins,Histologic markers,?,lymphatic and vascular,invasion,?,histologic grade,?,markers and methods,of nodal involvement in,histologically negative,(,N0,)patients,(e.g.,cytokeratin by RT-PCR,SLN,mapping),Bio
12、logic markers,-thymidylate synthase(TS),-microsatellite instability(MSI),-allelic loss in chromosome 18,(LOH 18q-),-DCC expression,-p53,k-ras mutations,-RT-PCR analysis of resected,lymph nodes(CEA,guanylyl cyclase C),Predictive markers,-TS,-DPD,-TP,Prognosis,35,病例讨论,患者，男，,39,岁，因脐周疼痛、黑便,8,月，加,重,1,月入院
13、。患者于,8,月前开始无明显诱因出现,左下腹疼痛，呈隐痛性质，肛门排气后症状可缓,解，偶有粘液样便，一直按肠炎口服抗菌素治疗，,症状稍有缓解，近,1,月来左下腹疼痛加重，并感,腹胀及腹内“气窜”，大便量少，食欲减退，乏,力体重减轻,10,余斤而来本院就诊。,需考虑可能哪些疾病：,慢性结肠炎；,结,肠息肉；,先天性巨结肠症；,结肠癌；,直,肠癌。,36,病例讨论,你准备选用哪些检查：大便潜血；电子,结肠镜；钡灌肠（气钡双重造影）；,血,清,CEA,；,腹部,CT,检查；,胃镜。,检查结果显示：大便潜血,3+,、结肠镜检查,示：距肛门约,90cm,，见一新生物，表面坏死、,糜烂、出血，质脆，边界不
14、清，占肠管一周，,管腔狭窄，内镜不能通过，活检弹性消失。,CEA,：,18,ug/L,(,正常值：,0,10,ug/L),。,考虑诊断。进一步确诊还需何种检查。尚需完,善哪些检查。,37,病例讨论,治疗方式,若病人出现腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便，,恶心、呕吐考虑可能出现什么情况，若需急诊手,术需作的处理：,尽量完善相关检查如心、肺、肝肾，血电解质,等测定，血常规、定血型等；纠正水电解质紊乱。,可能选择的术式：肿块肠袢切除，肠外置造瘘；,肿块肠袢切除，远端封闭，近端造瘘,（,Hartamann,术）；肿块近侧肠袢外置造瘘，,肿块无法切除。,38,思考题,结肠癌的病理特点、病理分期；,结肠癌的临床表现及左、右半结肠癌临,床特点；,结肠癌诊断方法及如何早期诊断；,结肠癌病人术前肠道准备方法及手术治,疗原则。,39,
