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1、一例糖尿病酮症病例分析,糖尿病酮症酸中毒,DKA,：,由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重,紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。最常发,生于,1,型糖尿病者。,发病诱因：,一、,1,型,DM,有自发,DKA,倾向（自发性）；,二、,2,型,DM,常见的诱因,（,1,）感染，是最常见的诱因，约占,28%,。其中全身性感染如败血症、皮肤或,软组织化脓性感染以及肺炎、腹膜炎、胆囊炎、急性肠炎、急性胰腺炎是,最常见的诱因；,（,2,）,胰岛素治疗中断或不适当减量,，约占,13%,；,（,3,）短期内不适当静滴葡萄糖或摄入过多糖类食物；,（,4,）应激：,
2、AMI,、脑梗塞、心衰、外伤、手术等；,（,5,）妊娠、分娩；,（,6,）其他如不当地应用对抗胰岛素作用或减少胰岛素分泌、增加胰高糖素,的药物。,3,乙酰,CoA,三羧酸循环,酮体的生成与消除,30%,乙酰乙酸,70%,-,羟丁酸,丙酮,4,胰岛素缺乏,绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取,糖原分解,肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的病理生理,补液,胰岛素治疗,纠正电解质及,酸碱平衡失调,尽快补液以恢复血容量。纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及,酸碱平衡失调，积极
3、寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。,糖尿病酮症酸中毒的治疗,补液总量,补液种类,补液速度,0.1U/(kgh),加入生理盐水中,静脉滴注，直到,血糖降至,13.9mmol/L,。,改,用,5%,葡萄糖,+,胰,岛素（,1-2u/h,）,BG,降为,11.1mmol/L,以内，,且尿酮体转阴性，,改用皮下胰岛素。,补碱,：等渗碳酸,氢钠溶液，血,PH,7.1,，,HCO,3,-,5mmol/L,。,补钾,：血钾低于,正常或血钾正常、,尿量,40ml/h,。,对症治疗,感染,心衰,心律失常,病例简介,?,患者，中年男性，身高,180cm,，体重,75kg,，,BMI,23.15kg/m,2,
4、。,?,因“口干、多饮、多尿伴体重减轻,1,个月”入院。,?,患者于,1,个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，,每日饮水约,3000ml,，尿量与饮水量大致符合，体,重逐渐下降约,5kg,，,1,周前体检测空腹血糖,22.12mmol/l,，诊断糖尿病，未系统诊治，现为进,一步诊治入我院。,?,高血压病病史,2,年,病例简介,?,辅助检查：,D-3,羟丁酸,1.42,mmol/L,空腹血糖,24.4,mmol/l,糖化血红蛋白,13.80,酮体,+2,?,诊断：,1.,糖尿病酮症,2.2,型糖尿病,3.,高血,压病,1,级,4.,脂肪肝,5.,右肾囊肿,关注点,胰岛素泵的剂量调整,2,糖尿病
5、患者的教育,3,补液消酮体,1,补液消酮体,13-11-12,D-3,羟丁酸,1.42,mmol/L,500mL 0.9%,氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,6u,+,氯化钾注射液,10mL,(21,点血糖,24.4),13-11-13,D-3,羟丁酸,0.78,mmol/L,500mL,葡萄糖氯化钠,2:12,（,12.1,）,/5%,葡萄糖,7:51,（,8.5,）,/0.9%NS16:47,（,19.9,）,/,葡萄糖氯化钠,20:53,（,13.9,）,+,诺和灵,R,注射液,6u,+,氯化钾注射液,10mL,总共补液,2000ml,13-11-14,D-3,羟丁酸,1.41,mmol/
6、L,500mL 0.9%,氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,6u,+,氯化钾注射液,10mL11,：,30(,15.5,),/500mL,葡萄糖氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,10u,+,氯化钾注射液,10mL,15,：,26(,13),21,：,10(,17.5,),/500mL,葡萄糖氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,6u,+,氯化钾注射液,10mL,18,：,06(,8,),总共补液,2000ml,13-11-15,D-3,羟丁酸,0.73,mmol/L,500mL,葡萄糖氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,8u,11:34(,14.8,),/6U 15:13(,8.7,),17:52(,10,
7、),+,氯化钾注射液,10mL,总共补液,1500ml,13-11-16,D-3,羟丁酸,0.3mmol/L,500mL 0.9%,氯化钠,+,诺和灵,R,注射液,6u,+,氯化钾注射液,10mL,补液消酮体,1,、密切关注血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量，,必须严防血糖下降太快、太低，以免发生脑水肿,2,、严密观察血压、心率、呼吸等的变化；补液不可太快,，,根据血钠和血钾情况,调整补液速度、液体中糖、盐的构成比例以及补钾的量。,3,、,检测患者,E4A,。,关注点,胰岛素泵的剂量调整,2,糖尿病患者的教育,3,补液消酮体,1,胰岛素泵皮下输注,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,75%
8、,80,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，,60%,用于餐前量，,40%,用于基础率。,体重（,0.440.8,）,胰岛素泵剂量调整,?,总量,=75kg*0.44=32U,日期,总量,=29.4,餐前大剂量,15U,早,5U,中,5U,晚,5U,基础量,=,X,值,*24h=,14.4,时间段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,11-13,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,单位,/h,0.4,0.7,0.6,0.6,0.
9、7,0.5,血糖精细调整原则,-,先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率,-,与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率,第二步：先调基础率（,30,原则）,-,四前（餐前,/,睡前）与前一餐后相比，升高超过,30mg/dl(1.7mmol/L),则增加基础率，降低超过,30mg/dl(1.7mmol/L),则减少基础率,第三步：再调大剂量（,50,原则）,-,同一餐前后相比，餐后血糖升高超过,50mg/dl(2.8mmol/L),增,加餐前大剂量，降低超过,50mg/dl(2.8mmol/L),则减少餐前大剂量,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,日,期,00:00,3:
10、00,早前,早后,午前,午后,晚前,晚后,21:00,24:00,11-,13,拒测,12.1,8.5,7.4,(,空腹,),19.9,13.9,10.1,6.6,11-14,总量,=34.2,餐前大剂量,15U,早,5U,中,5U,晚,5U,基础量,=,X,值,*24h=,19.2,时间段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,单位,/h,0.6,0.9,0.8,0.8,0.9,0.7,2010,版,中国,2,型糖尿病防治指南,2,型糖尿病的控制目标,日期,00:00,3:00,早前,早后,午前,午后,晚前
11、,晚后,21:00,24:00,11-16,7.7,6.6,7.0,18.3,13.5,6.6,15.6,12.0,11-16,总量,=40.4,餐前大剂量,16,早,6U,中,5U,晚,5U,基础量,=,X,值,*24h=,24.4,时间段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,单位,/h,0.8,1.0,1.2,1.0,1.1,1.0,11-17,总量,=43.7,餐前大剂量,18,早,6U,中,6U,晚,6U,基础量,=,X,值,*24h=,25.7,时间段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-
12、20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,单位,/h,0.9,1.1,1.2,1.0,1.1,1.1,一天注射,2,次预混胰岛素,?,早餐前注射量,:,用泵时早餐前量,+(7am-5pm,基础量总和,)+,用泵时中餐前量,（短效）,（中效）,（中效）,+,增加,10%-20%,的量,?,晚餐前注射量：,用泵时晚餐前量,+(5pm-7am,基础量总和,)+,增加,10%-20%,的量,（短效）,（中效）,注：看一看短效与中效的比例，,1:2,为诺和灵,30R,、,1:1,为诺和灵,50R,11-17,总量,=43.7,餐前大剂量,18,早,6U,中,6U,晚
13、,6U,基础量,=,X,值,*24h=,25.7,时间段,0-3,3-9,9-12,12-16,16-20,20-24,X,值,0.6X,1.2X,X,X0.1,1.1X,0.8X,单位,/h,0.9,1.1,1.2,1.0,1.1,1.1,早餐前注射量,=6(,短效,)+,1.1,2+1.2,3+1.0,4+1.1+6,（中效）,=6+16.9=22.9,晚餐前注射量,=6(,短效,)+,1.1,3+1.1,4+0.9,3+1.1,4,（中效）,=6+14.8=20.8,精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液（,25R,）即优泌乐,25,包含,25%,赖脯胰岛素、,75%,精蛋白锌赖脯胰岛素，应餐前立即注射！,25R,精蛋白锌重组赖脯胰岛素,11u,、皮下注射、,1/,日（早餐前）,二甲双胍片,500mg,、口服、,4/,日,西格列汀片,100mg,、口服、,1/,日,关注点,胰岛素泵的剂量调整,2,糖尿病患者的教育,3,补液消酮体,1,患者教育,?,教育内容：,?,糖尿病基本知识（糖尿病概论、急慢性并发症的预防）,?,调理饮食（日常饮食、外出就餐时的饮食注意）,?,适量运动,?,药物指导（口服药、胰岛素）,?,血糖及并发症监测,?,足部护理,?,心理调节,?,开车、出差、生病期间的注意事项,?,日常生活指导,Thank You!,
