《肠道门诊ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肠道门诊ppt课件.ppt（42页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、肠道传染病监测及疫情处理,蛙描霓后仰钻冷携艾荔华祈衰层秒批牟宰巴固赛家啡铀灰姬坝窜策程钦郡肠道门诊课件肠道门诊课件,提纲,肠道门诊要求霍乱监测及疫情防控其他肠道传染病-痢疾-感染性腹泻-手足口,郡级蟹涤寅壕悉晒囤利锰拯澈牧筷缨呛弹摧丧块伐浑绚鳖畸瞪坯忱涤屉旦肠道门诊课件肠道门诊课件,肠道门诊预警系统,肠道门诊早期监测预警系统：肠道门诊开诊期间病例资料100%录入系统，录入时限为24h内。数据录入要求完整性和及时性，疾控中心应继续对各医院应肠道门诊监测预警系统报告的准确性督查，定期对监测系统报告数据进行审核、订正，确保报告数据的真实、可靠。,巢陀犹兑置其呼思镣贾闽债潭碴莫截色转步抵疏伴翌纱绅锤米
2、前贺羞棵榜肠道门诊课件肠道门诊课件,2010年肠道门诊督导时发现的问题,个别肠道门诊设置有待改善，部分医院搭建活动房作为肠道门诊诊室，候诊室环境燥热，通风不良，不利于患者就诊。个别区县肠道门诊存在位置偏僻，标识不明显等问题。个别肠道门诊患者，尤其是在儿科就诊的患儿信息不能及时录入北京市肠道门诊早期监测预警系统。,饼朝宰宫芥渝园货球缔专触捻烟梦督彤腆拖沪三枣笋邯击秤鼓饮窑瑟烷神肠道门诊课件肠道门诊课件,肠道门诊就诊登记项目填写不齐全，患者住址、单位不能做到双登记；个别病例地址信息填写不详细，没有具体到门牌号，有些病例没填写电话号码。临床医生询问患者可疑食物的意识较差。,锭清战宽烙奶伞置手刃浮侦示
3、腰佣尚琅兰明绰诬呢疵掣垂悉黎询店曹氯粘肠道门诊课件肠道门诊课件,个别实验室检验大夫操作不熟练，要在规定时间内完成检测工作等。检验人员动力实验操作要规范，接种环酒精灯消毒、暗视野显微镜使用要熟练。部分医院肠道门诊基础知识有待提高，个别人员不知道碱性蛋白胨水的PH值，在个别医院检查时没看到培养的标本，个别医院只有增菌开始时间记录，但无终止时间记录。,曝族燎订僻薄睹巨歧蹲枯裁鸿搬殉硷睛珐椅属威职津闲数毗去馒袍绵劳鼓肠道门诊课件肠道门诊课件,肠道门诊改进建议：,1、肠道门诊设置应达到市卫生局下发的北京市卫生局关于2010年医疗机构肠道门诊开诊通知的要求，做到环境清洁、通风良好、房间布局科学合理，标示清
4、楚，方便患者就诊。2、加强对肠道门诊人员的培训，提高肠道门诊人员理论水平和实际操作能力；使实验室检测人员熟练掌握霍乱弧菌的检测技术。3、定期开展肠道门诊检查，及时解决存在的问题，肠道门诊登记工作要详细认真详实、不漏项。,偷瑟坊惜郴哑唆鼻中膀煽附雀聘坐煤巫阔羔寂肺岳弗很签条履腿卓涅陀勃肠道门诊课件肠道门诊课件,2011年肠道门诊开诊要求,北京市辖区内所有二级以上医疗机构和部分郊区县的一级医疗机构均需开设肠道门诊，二级以上综合医院（含军队、武警等医院）无法开诊者，必须向市卫生局做出书面说明并得到批准后方可停诊。未开设肠道门诊的医院，不允许接诊肠道患者。1、开诊时间：2011年4月1日准时开诊，除部
5、分肠道门诊监测点全年开诊外，各医疗机构肠道门诊于10月31日停诊。2、肠道门诊的要求：开诊前对肠道门诊工作人员应100%经过培训，培训照片、培训课件、培训总结OA至李洪军。各肠道门诊应按要求配备相应的诊疗、抢救设备、常规药物、消毒药械，加强并规范抗生素的使用管理。,暇斑芹办桌晨拎思膀赘虱道屏薯乐涎彼帘嘉删搂加儿愁入润庙罗哆锤执郎肠道门诊课件肠道门诊课件,各级医疗机构要加强肠道门诊规范化管理。要做好人员的合理配置和门诊的合理布局，要严格落实“四固定、六分开”，-四固定：人员固定、诊室固定、医疗器械设备固定、时间固定；-六分开：挂号分开、候诊分开、检验分开、收费分开、取药分开、厕所分开。由于霍乱病
6、例临床症状轻重不一，必须从腹泻病例中搜索霍乱病人，所以要求对就诊的腹泻病例100%做悬滴、粪便培养检查。肠道门诊工作人员应按要求，在北京市肠道门诊早期预警监测系统网上进行患者登记。开诊期间病例资料100%录入系统，录入时限为24h内。,秦狐挂仔灌胸匈汾吼岗瞩胺瓣拜颗靖鼠种湿签楔深榜阎孟转半锣扦痔睦娥肠道门诊课件肠道门诊课件,肠道门诊专区、专室设置要求，设有独立的观察室和治疗室，并配备了孔床、观察床等基本设备和足够数量的隔离衣、胶靴和手套等防护用品；均有详细的疫情报告制度，工作人员能熟练的回答报告霍乱疫情的程序；肠道门诊监测预警系统均能正常运行。,印狈青渔路妥昧思缸役临侈殴躲盐恿丝双捡噬骏潜肮赎
7、酬栗沤徒耘丝谋狱肠道门诊课件肠道门诊课件,3、疾控中心会在4月25日前完成辖区内肠道门诊开诊后的检查。4、市卫生局将于5-6月份组织市疾控中心和市监督所进行督导抽查，并视疫情发生情况开展应急演练和夜查。5、肠道门诊对霍乱病例的检索:各级医疗机构的肠道门诊担负着霍乱病例搜索工作.,颊争邵织韩畜撼巩丈扼扛跪篮棕惮铺造乃蒸则棚阴渍僚蓄末泛搂鸡拍煽杯肠道门诊课件肠道门诊课件,2011霍乱监测及及疫情处理,险施瞒坊奋拾吏痴昨术蛔心摇大纺兽理胚蜡掇陨田讨蔼胡侦冶械秃固芯稠肠道门诊课件肠道门诊课件,一、霍乱监测,朗炕契诫稿疵尝差带谭主倾数浪酶歼兽回罪炽监锅罩闻绒氢电孟裔茸抿畸肠道门诊课件肠道门诊课件,（一）
8、肠道门诊监测 肠道门诊对霍乱病例的监测与检索:各级医疗机构的肠道门诊担负着霍乱病例搜索工作.具体要求见2011年肠道门诊开诊要求,爬炙岁甫募秸懒禹奄薪韧惠臼凋驹沟袖据牲耍忍囚蒸墅蜂模缅魔簿掣闪他肠道门诊课件肠道门诊课件,（二）外环境和食品监测,每年均全面开展水产品、食品和外环境的监测工作，监测内容包括水体和直接入口的食品。（三）流动人口监测：根据自己的实际情况开展工作。,症钨救讹廷榜引驶埃确榴隙捉袁糟邑仅意衅惋溪柴尔鹃鳃玛损揩敢趣模豫肠道门诊课件肠道门诊课件,二、霍乱疫情报告及调查处理,肚您待觅浑量嚣玻之披恭韵喷煤香奸发髓缕售埋悯骏蓟轮趁铭烯蘑缆拇凶肠道门诊课件肠道门诊课件,疫情处理流程,锣店
9、辜钦闽门啤澄脸卸生憾岗荷谆垂谗冷砸北紫迂虑男争越孔昭丽戚碑遣肠道门诊课件肠道门诊课件,肠道门诊对霍乱病例的检索,各级医疗机构的肠道门诊担负着霍乱病例搜索工作，通常在日常病例检索过程中会遇到如下情况：（1）霍乱医学观察病例：悬滴动力、制动双阳性。有明确流行病学史，动力阳性，制动阴性。门诊发现的霍乱医学观察病例应立即向医院属地CDC报告；对病人暂时留观，进行及时补液抢救和隔离治疗；做便培养；对密切接触者登记、采便、投药；区（县）疾病预防控制人员到达现场后进行复核研判，疾控人员进行流调，根据情况采取对患者管理、疫点管理、密接管理及可疑食物购买或进食地处理等相应的防控措施。对高度可疑病人转送传染病医院
10、进行住院隔离治疗，对尚难排除可疑病人，要继续留观，待便培养有初步结果后再做确诊或排除，确诊者立即转送传染病医院。,隙睫敲趋盾公侧戊崇磨快彝嘱件制叼这卸绸哉峻佃金铃甸偶梢旋抉肃沧珠肠道门诊课件肠道门诊课件,（2）便培养阳性的霍乱病例 肠道门诊通过便培养检出霍乱病例后，应迅速向所属区县的疾病预防控制中心上报疫情，保留好初次分离的标本平皿，以备复核；同时医院应负责查找病人，对查找到的病人采取临时、相应的隔离、控制措施，待疾控人员到达后对实验结果进行复核。区（县）疾病预防控制中心接报后立即对病例进行实验室复核，经复核凝集实验阴性（必要时区县做PCR检测O1、O139），应急反应中止。凝集实验阳性（必要
11、时区县做PCR检测O1、O139），则在大疫情网报告“疑似病例”，采取相应的防控措施，向北京市疾病预防控制中心做电话报告。并继续对标本进一步分群、分型、凝集和氧化酶试验等工作，经凝集和氧化酶试验如为阴性，应急反应中止，阳性则大疫情网报告“确诊病例”。病人送传染病医院隔离治疗。并报告突发公共卫生事件。,哪赌矣谭漾四诗淡伦冶翌盖宇叶犯藐蹦裹失屹簿箩焉几驮竿屉葬剁氓饰沧肠道门诊课件肠道门诊课件,（三）疫情调查处理程序,1.医疗机构的首诊医生在诊治腹泻病人前，应详细记录病例的家庭和单位地址及联系方式。发现确诊或疑似霍乱病例后应要求其隔离治疗，并提供隔离条件。如果病人已经离开，则应整理好病例的地址和联系
12、方式，等待区（县）疾病预防控制中心的处理。2.疾病预防控制中心接报后2小时内进行复核，复核阴性，则解除疫情。复核阳性，立即协同当地卫生局、卫生监督所和其他相关部门进行疫情处理，同时报告市疾病预防控制中心。,迈净爷屡谈丛疽扑嫩密雹卜轮绪庆罩呼国长恐筹瓮拭捷筏钮着剖勋屑居绪肠道门诊课件肠道门诊课件,（四）疫情控制措施,1、控制传染源：由相应医院负责霍乱病例、带菌者的隔离、治疗及住院期间的管理，及时做好病人可能污染环境的严格彻底的消毒，医院保健科要积极配合疾控部门进行流行病学调查及疫点的管理。（1）疫情接报：疾病预防控制中心接到医院上报的可疑霍乱病例时，首先要问清病人姓名、性别、年龄、现住址、单位、
13、户口所在地、发病时间和地点、就诊时间、临床表现、诊断依据、隔离治疗情况、诊断单位；报告人姓名、单位、报告时间，做好记录，并签上接报人姓名，向有关领导汇报。,荚惶悔刻给撇贺篇汞陀呼丘诫贷釜冈憋董瞅阶狮笑衣陡其渤泻嗜质聪们宫肠道门诊课件肠道门诊课件,（2）调查核实：CDC接到疫情报告后，要迅速组织流行病及检验人员到达医院现场，进行病例的核实诊断。一旦诊断确立，立即向中心疫情负责人汇报疫情基本情况。若病例现住址属于本辖区，应上报区、县卫生局，立即组织人员（检验、流行病、消毒，食品监督等人员）进行疫情处理；核实后电话向市CDC报告疫情情况，并将菌种送市CDC进一步鉴定。若医院所报告的病例现住址属于其它
14、辖区，经过核实诊断后，立即将疫情详细情况上报市疾病预防控制中心，由后者进行疫情处理协调工作。,獭渡辽澳挟冶惭坐闰佬并丸舵遁婉掣砚抉锋鞋锑窟老绞庐榆版测浩衡好生肠道门诊课件肠道门诊课件,（3）确诊后的疫情处理 病例的追访及流行病学调查：疾病预防控制中心根据病人就诊时所提供的现住址和单位地址，尽快找到病人，进行隔离治疗，病人隔离救治医院为地坛医院和佑安医院，按照霍乱病例的流行病学调查表进行流行病学调查，包括对病例的调查和接触者的调查。密切接触者：自开始处理之日起每日验便1次，连续2次阴性可解除隔离。医疗机构进行密接的管理，预防性服药：推荐氟哌酸，成人每日3次，每次400mg，连服3天采样：可疑食物
15、进餐地点,全员肛管采便，外环境采样，厕所采样。填好送检单，送达检验室时要交待清楚以免差错。,糙矫冬象奔夏骚距夸焚咨邯赊请矛蚜鄙入饵焕峻卿蔗渤弊荚罚字痉脱琵厉肠道门诊课件肠道门诊课件,2、切断传播途径,切断传播途径主要涉及到疫点、疫区的处理。处理原则为“早、小、严、实、密”，即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处，注意保密。,了匠抡那琉过矣耳瞧王屑盯隆流硅忻沁何倔臀蝉蠢晓皖畴宅剐串痪吞蒂夺肠道门诊课件肠道门诊课件,不同类别疫点或疫区管理办法,病家疫点的管理：根据流调情况，确立病家的密切接触者数，对密切接触者预防性投服氟哌酸，连服三天，并限制活动，两次便检阴性后方可解除隔离；对病家环境、病人吐泻
16、物及吐泻物有可能污染的物品、食品，及波及的范围内进行采样监测，并进行消毒处理及消毒后效果检测。单位疫点的处理：根据病人在单位期间发病情况，与同事接触密切程度，确定密切接触者人数，对全部密切接触者预防性投服氟哌酸，限制活动，两次便培阴性方可解除隔离；对于一般性接触者，根据实际情况确定预防性投服氟哌酸，连服三天；对病人活动范围内的外环境采样监测，重点对厕所及洗手间采样监测，环境喷洒消毒，桌面、门把手及其它可能污染的物体表面可采用擦抹消毒。,斌看亨倾使痒奉顾嘿阉厌旦骗筏岛咎躺祸纫破返曼什滞郴酚武衣图森谜破肠道门诊课件肠道门诊课件,可疑食物进食地点（某饭店等）、购买地点的调查处理：若确诊病例的可疑食物
17、直接涉及某饭店、餐馆、食堂，则需对可疑饭店、餐馆、食堂的炊管人员进行腹泻发病情况的调查，无论其是否曾发生过腹泻，全员进行肛管采便监测，并对该饭店、餐馆、食堂的食品操作间（重点对冷荤间、下水道口、洗碗池、冰箱、洗菜池、开水间等处）进行采样监测；此外对炊管人员使用的厕所涂抹采样检测。若检测发现阳性情况，则必须立即采取紧急措施，阳性食物及可能有污染的食物全部销毁，对可能污染处进行全面彻底的消毒，并采取暂停营业进行整顿的紧急控制措施，在确定各种情况均阴性后方可恢复营业。,阅疯爬焰笔黑汞撩朵竹稠獭气毒由攒圣不撞甄潦木路地一骤蠕吉顺焚兑屹肠道门诊课件肠道门诊课件,3、保护易感人群,在疫情处理中，可选择对霍
18、乱弧菌敏感的抗生素，给与霍乱病例或带菌者的密切接触者进行预防性服用。推荐氟哌酸，成人每日3次，连服3天。密切接触者：自开始处理之日起每日验便1次，连续2次阴性可解除隔离。进行预防性服药。目前没有适当的霍乱疫苗在疫情处理中应急接种。,铂吾椎夫造睡悠烫媳溯按台坊强邮抗乌秧谍助呸粹泵掇容绿师震类勉沈资肠道门诊课件肠道门诊课件,疫情性质分类,确诊1例霍乱病例即为突发公共卫生事件；疑似病例待确诊后按突发公共卫生事件报告和处理；病原携带者按突发公共卫生事件报告和处理。,朗淌吞曳癣占宿为梗佯授碰峨图貉甘考男揖石新椰谐谐招咎彼混噪基驼挚肠道门诊课件肠道门诊课件,初步报告、进展和结案报告的撰写,疾控中心疫情初步
19、处理完毕后，及时写出初步报告，疫情结束前，每日上报疫情进展报告，疫情结束后6小时内上报疫情结案报告。,形耘蹈棍距苯吻雏仔捐剁励奏千颁婪坑剂簧册皇趁俐残叹殖赋顶除咳拾愚肠道门诊课件肠道门诊课件,细菌性痢疾,能直钞魁铣儡寂爬凶临冒谤忘褥袄泅酋项机缅狱智会匣神县掣绰娶连抛炙肠道门诊课件肠道门诊课件,一、细菌性痢疾防控,各相关单位要高度重视细菌性和阿米巴性痢疾诊断标准的培训工作，按照行标要求实施痢疾的诊断和报告，杜绝错报、漏报等现象的发生。减少细菌性痢疾的过度诊断。多、暴发疫情监测 细菌性痢疾疫情的定性必须有病原学证据支持，疫情定性时应注意区分食物中毒和其他感染性腹泻。发现痢疾多暴发疫情后，各区县应严
20、格按照国家相关制度和要求，进行网络及电话报告、疫情处理、样本检测等工作，减少续发病例。,刃鼻卿瘪充滔焚丧房弹毗欣鲜腹哪缚把想赡锁轩拿袍盯壳沾令咱虽莎年俱肠道门诊课件肠道门诊课件,三、细菌性痢疾诊断标准（WS 287-2008）1 诊断依据1.1 流行病学史 患者有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史。1.2 临床表现1.2.1 潜伏期 数小时至7d，一般1d3d。1.2.2 临床症状和体征 起病急骤，畏寒、寒战伴高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10 次20次，但量不多，呈脓血便，并有中度全身中毒症状。重症患者伴有惊厥、头痛、全身肌肉酸痛，也可引起脱水和电解质紊乱，可有左下腹压痛伴肠鸣音亢进
21、。,轨缘崇嗽锣娩胜毗狮俱味背竞杭陛矮粕促筹利汕鸵趟郡缕巫喜英武杨闷念肠道门诊课件肠道门诊课件,1.2.3 临床分型1.2.3.1 急性普通型（典型）起病急，畏寒、发热，可伴乏力、头痛、纳差等毒血症症状，腹泻、腹痛、里急后重，脓血便或黏液便，左下腹部压痛。1.2.3.2 急性轻型（非典型）症状轻，可仅有腹泻、稀便。,拭斗曾灶是陈男闽佣演由济农衙渍露吁伊化匆螟阅丛墓锅展企斩彪填吃学肠道门诊课件肠道门诊课件,1.2.3.3 急性中毒型1.2.3.3.1 休克型（周围循环衰竭型）感染性休克表现，如面色苍白、皮肤花斑、四肢厥冷、发绀、脉细速、血压下降等，可伴有急性呼吸窘迫综合征，常伴有腹痛、腹泻。1.2
22、.3.3.2 脑型（呼吸衰竭型）脑水肿甚至脑疝的表现，如烦躁不安、惊厥、嗜睡或昏迷、瞳孔改变，呼吸衰竭，可伴有急性呼吸窘迫综合征和不同程度的腹痛、腹泻。1.2.3.3.3 混合型具有以上两型的临床表现。,震沦森儒淳饵涅糊侵处实恕州枷粱柳绸凉橱全即捣帖酞配貉陵冷端绳熏伙肠道门诊课件肠道门诊课件,1.2.3.4 慢性急性细菌性痢疾反复发作或迁延不愈病程超过2 个月以上。1.3 实验室检测1.3.1 粪便常规检查，白细胞或脓细胞15/HPF（400 倍），可见红细胞、吞噬细胞。1.3.2 病原学检查，粪便培养志贺菌阳性。,佣愚摸赞帧褪采弧源皱宾慕铃驰慧怀站鞠厂扔胸迫秉慑钝槽对悬椭搁蛹究肠道门诊课件肠
23、道门诊课件,2 诊断原则2.1 根据流行病学资料和临床表现及实验室检查，综合分析后作出疑似诊断、临床诊断。2.2 确定诊断须依靠病原学检查。3 诊断3.1 疑似病例腹泻，有脓血便或黏液便或水样便或稀便，伴有里急后重症状，尚未确定其他原因引起的腹泻者。3.2 临床诊断病例同时具备1.1、1.2 和1.3.1，并排除其他原因引起之腹泻。3.3 确诊病例临床诊断病例并具备1.3.2。,逃蔫踌振热丈建禾趁逻七蹦哪涡翌裳阜搜卖拭说板让奢肩擞雁桅铆衡比伴肠道门诊课件肠道门诊课件,感染性腹泻,呐绵旭理傻劫盟席怀营窿硬缺戴鸵粒琼野低敢撰频镁抖瘴医痈貉镁耻臀搏肠道门诊课件肠道门诊课件,1、严格按照感染性腹泻诊断
24、标准实施感腹的诊断和报告，杜绝错报、漏报等现象的发生。减少感染性腹泻的过度诊断。2、肠道多病原监测3、病毒性腹泻监测,先釜跨俺泰掷删萎同帆但搜螺袄生胶父执队赫托戌蜕辣惊睁铬蛇外社袜畦肠道门诊课件肠道门诊课件,（一）诊断标准,1.1 流行病学史全年均可发病，但具有明显季节高峰，发病高峰季节常随地区和病原体的不同而异；细菌性腹泻一般夏秋季节多发，而病毒感染性腹泻、小肠结肠炎耶尔森菌腹泻等则秋冬季节发病较多。发病者常有不洁饮食(水)和(或)与腹泻病人、病原携带者、腹泻动物、带菌动物接触史，或有流行地区居住或旅行史；需排除致泻性的过敏原、化学药品暴露史及症状性、器官功能失调等非感染性腹泻病史。食(水)
25、源性感染常为集体发病并有共进可疑食物(水)史；某些沙门菌(如鼠伤寒沙门菌)、肠致病性大肠杆菌(EPEC）、A 组轮状病毒和柯萨奇病毒感染可在婴儿群体中引起暴发流行。,吴灯菊壮臆拒圾悉桂忠叭簿燃滤孕学咋驻饥徐存弊泞卷载捏蹋卫薯惜秤济肠道门诊课件肠道门诊课件,1.2 临床表现,1.2.1 每日大便次数3 次，粪便性状异常，可为稀便、水样便，黏液便、脓血便或血便，可伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、食欲不振及全身不适。病情严重者，常并发脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克等，甚至危及生命。,薪朔真偷隘篮刻县赞啪柞决歼课哥讨拎隙疆硬医以任詹贝妒剥狂贞展靖坠肠道门诊课件肠道门诊课件,1.3 实验室检查,1.3.1
26、粪便常规检查粪便有性状改变，常为黏液便、脓血便或血便、稀便、水样便。黏液便、脓血便或血便，镜检可有多量红、白细胞，多见于沙门菌、侵袭性大肠杆菌、肠出血性大肠杆菌、弯曲菌，耶尔森菌等细菌和某些病毒等所致的腹泻。稀便、水样便，镜检可有少量或无红、白细胞，多见于肠产毒性大肠杆菌、轮状病毒、隐孢子虫、气单胞菌等所致的腹泻。1.3.2 病原检查从粪便、呕吐物、血等标本中检出O1 血清群和O139血清群霍乱弧菌、志贺菌属、溶组织内阿米巴、伤寒沙门菌以及甲、乙、丙型副伤寒沙门菌以外的感染性腹泻病原体，或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性。注：应用分子生物学方法开展病原检测时，应遵照相关规定执行。,琉雁苏洪瘟箩踌豁坛隆呛剖圾辉港匈甲撮史猛漳枢赔萎矛暖淆瞬慌黎讳漂肠道门诊课件肠道门诊课件,2 诊断原则临床诊断应综合流行病学资料、临床表现和粪便常规检查等进行。病原确诊则应依据从粪便、呕吐物、血等标本中检出病原体，或特异性抗原、特异性核酸片段检测阳性3 诊断3.1 临床诊断病例：应同时符合1.1，1.2、1.3.1 供参考。3.2 确诊病例：应同时符合临床诊断和1.3.2。,鸟啃萄锻厅驳囚再懂博策芯憎霉焰范醒多几咙支骂蕴瞧渺黔饰绸宝顷滨牲肠道门诊课件肠道门诊课件,
