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1、腰椎管狭窄的护理查房,主讲：李方琼,主要内容,病史介绍,腰椎管狭窄的定义及病因,腰椎管狭窄的临床表现诊断要点,与腰椎间突出的鉴别腰椎管狭窄的治疗腰椎管狭窄的术前护理,腰椎管狭窄的术后护理术后并发症腰椎管狭窄的护理诊断和措施出院指导,病史介绍,5床患者:男54史：患者系腰背部疼痛伴双下肢麻木一年余，于2015年7月23日收住我科，患者入院过程中无意识障碍，无恶心呕吐，大小便正常，查体：T：36.4度，P：70次/岁现病分，R：20次/分，BP：111/83mmhg。入院后积极完善相关检查MRI，CT示L2-4椎管狭窄，肝肾功能，电解质均在正常范围。患者术前检查均完善并无手术禁忌症，于2015年7
2、月29日在全麻下行“后路L4-5、L3-4椎间盘切除+椎管减压植骨融合内固定术”，术后安返病房，全麻已醒。负压引流管一根15小时引出约210ML血性液体，保留导尿固定且通常并遵医嘱予术后补液抗炎对症治疗。,腰椎管狭窄的定义,定义：腰椎管狭窄症是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。,黄韧带的增生,椎间盘突出,骨质增生,先天性的椎管狭窄,诊断要点,应根据临床表现选择适当的辅助检查方法，如各种投照方法的X线平片、CT扫描、椎管造影、MRI等，以做出精确的定位、定性及定量诊断,腰椎管狭窄的病因,从
3、现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：(1)发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。(2)退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。(3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。(4)外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。(5)医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管
4、狭窄症。(6)腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。,腰椎管狭窄的临床表现,1.腰腿痛：酸痛、灼痛。特点是前屈腰部时不受任何影响，而后伸时疼痛加重。下蹲或平躺时疼痛减轻或消失。2.神经源性马尾间歇性跛行：呈进行性发展。具体表现为病人步行约一二百米后，或站立约数分钟或十多分钟即感到一侧或两侧小腿和足部出现疼痛、麻木、酸胀和无力，以致不能继续行走，必须蹲下或弯腰体息片刻后方可再走。但走不久又出现疼痛，这种走走停停的现象即是间歇性跛行对本病的诊断具有重要意
5、义。多椎段的中央管狭窄常导致双下肢间歇性跛行而单一椎段中央管狭窄或单侧神经根管狭窄只能引起单侧下肢间歇性跛行。3.鞍区麻木、大小便失禁，阳痿。4.腰椎生理前凸减小或消失5.早期病人可无任何阳性体征,与腰椎间盘突出鉴别,1.最大区别为“三大症状”（间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰部后伸疼痛受限）2.腰椎间盘突出直腿抬高试验多为阳性，而腰椎管狭窄症一般为阴性。3.影像学检查的区别也比较大（CT示腰椎间盘彭出而非突出。）,腰椎管狭窄的治疗,保守治疗：仅适宜于症状轻体征少的病人。绝对卧床休息持续牵引 腰椎硬膜外封闭 理疗推拿和按摩,手术治疗,手术指征是：(1)活动后腰痛及双下肢痹痛，肌肉萎缩
6、，影响生活工作，经保守治疗不愈者。(2)间歇性跛行加重，或站立时间渐缩短者。(3)神经机能出现明显缺损者。手术的目的:解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、神经根减压术。比较新的技术有脊柱非融合技术，如棘突间撑开装置及椎弓根钉弹性固定装置。,术前护理,1.心理护理：根据患者不同社会背景、心理状况，讲明手术目的及术后注意事项。注意给予情感支持和心理护理，以减轻患者的心理负担，消除其紧张情绪。2.术前适应性训练：训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及备皮皮试等。3.呼吸功能锻炼：因术中要采取俯卧位，
7、对患者正常呼吸产生较大影响，患者入院因进行呼吸训练，可以吹气球及做扩胸运动等。4.其他准备：骨科术前常规准备。,术后护理,1.生命体征的监测：术后加强生命体征的监测，持续心电监护六小时，并密切观察患者意识状况。2.脊髓神经功能观察：密切观察双下肢肌力、感觉及活动功能、括约肌功能。3.切口引流管的护理：保持负压球处于负压状态，翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角，观察记录引流液的量、颜色、性状。4.体位护理：术后将患者平移至病床，每两小时更换一次体位，可以左右侧卧位。5.疼痛护理：观察疼痛情况，必要时遵医嘱给予止疼药并给予心理护理，分散病人注意力。6.功能锻炼：1麻醉清醒后可以做踝泵运动，股四
8、头肌静力收缩。2术后第一天直腿抬高运动。3术后一到两周五点支撑法。3术后三到四周三点支撑法练习。4术后五到六周飞燕式练习法。5术后七到八周视恢复情况下床活动。,5点支撑法:仰卧，用头部、双肘、双足跟5点支撑起全身，使背部腾空后伸。3点支撑法:仰卧，双臂置于胸前，用头及双足支撑，拱腰臀及背腾空离床，有利于腰背肌锻炼。4点支撑法:仰卧，用双手，双足4点支撑在床上，全身腾空呈拱桥状。,飞燕法:俯卧，颈后伸稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向后背伸，两膝伸直，抬双腿以腹部为支撑点，形似飞燕点水。,术后并发症,（1）术后感染（2）神经根牵拉刺激症状（3）下肢深静脉血栓形成（4）其他：术后长期卧床可发生坠积
9、性肺炎、褥疮、泌尿系感染、结石等并发症。,护理问题及护理措施,一、疼痛：与手术创伤有关护理措施：1、心理护理：向病人及家属介绍相关疼痛的知识，减轻心理压力及分散病人注意力。2、减少引起疼痛的因素。3、创造舒适宽敞、安静的环境。4、使用药物、物理及针灸等止疼的护理措施。,二、有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关,护理措施：1、保持床单位整洁、舒适。2、给予骨隆突处垫软枕及教会家属按摩。3、按时给病人翻身，避免局部长期受压。4、做到七勤。5、增加营养，提高抵抗力。,三、焦虑/恐惧：与对疾病知识的缺乏，环境的改变有关,护理措施：1、做好心理护理，护理人员应该关心了解病人，耐心解释相关疾病的知识
10、。2、护理人员可以向病人讲解同种疾病术后愈合良好的例子，增强病人的信心。3、让病人的家属、亲戚、朋友多关心支持病人。,四、便秘：与长期卧床及饮食结构不完善有关。,护理措施：1、饮食结构要调整，嘱病人多吃纤维素高的蔬菜水果。2、让病人心情放松，保护好病人的隐蔽性。3、按时排便，鼓励结肠刺激最强烈时排便即 早上饮水后。4、舒适的姿势，增强患者舒适感。,五、有感染的危险：与长期卧床有关,护理措施：1、密切观察生命体征变化，认真听取病人主诉。2、注意病房开窗通风，空气清新。3、指导有效咳嗽、排痰，必要时性雾化吸入。4、遵医嘱予抗生素。,出院指导,出院后继续卧硬板床，及卧床时间。继续康复训练，如直腿抬高
11、运动、腰背肌锻炼。饮食指导：进食富含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增加抵抗力。定期复诊，伤口出现红肿热痛、背部剧烈疼痛、运动时疼痛剧增等均应及时复诊；全身隐匿性感染如牙周炎、扁桃体炎、呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤感染（手足藓等）等及时治疗。避免久站久坐，立位、坐位、或行走时要使用腰围保护，腰围佩戴时间1-3个月，不超过3个月。3个月内避免骑车、开车、弯腰及扭腰等动作。拾捡物品时应先取蹲位后站立；站立工作时，工作台高度要合适，避免过度弯腰。避免提取重物，防止腰部负重，同时做好腰部保暖，防止受凉。避免提取重物，防止腰部负重，同时做好腰部保暖，防止受凉。,谢谢大家！,一、护理教学查房的概念,是以
12、临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的
13、护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求
14、：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到
15、护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、
16、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,
