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1、第18章 利尿药,定义：利尿药（diuretics）是作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。按效能分类：呋塞米高效利尿药 依他尼酸 布美他尼中效利尿药 噻嗪类 氯噻酮 螺内酯 保钾利尿药 氨苯蝶啶低效利尿药 阿米洛利 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,思考与讨论1、利尿药的分类、代表药、作用部位及机制、主要的临床应用？2、各类利尿药对血钾有何影响？3、高效利尿药的主要不良反应？,第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础,肾 脏 解 剖 图,肾小球滤过,肾脏泌尿生理及利尿药作用部位,第二节 影响电解质转运的利尿药,一、高效能利尿药 呋塞米（furosemide，呋喃苯胺酸）依他尼酸（etacr
2、ynic acid，利尿酸）布美他尼（bumetanide）托拉塞米（torasemide）化学结构不同，但药理特性相似。,【药动学】1、起效快，维持时间短2、血浆蛋白结合率高达95%3、排泄 通过近曲小管有机酸转运机制分泌或肾小球滤过，以原形从尿中排出。约1/3经胆汁排泄，反复给药不易在体内蓄积。4、药物消除半衰期受肾功能影响。,呋塞米,【药理作用】1、利尿作用 作用特点：（1）利尿作用强大、迅速、短暂（2）尿中电解质排泄增多（3）利尿强度与剂量有关，但有效量个体差异大,作用部位：髓袢升支粗段的皮质部和髓质部作用机制：特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑
3、制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。,2、扩张血管作用 扩张肾血管，增加肾血流量，改善肾皮质血流分布；扩张容量血管和阻力血管，降低心脏前后负荷，进而改善心脏做功，增加利尿作用。,【临床应用】1、心力衰竭、急性肺水肿和脑水肿2、其它严重水肿：心性水肿 肝性水肿 肾性水肿3、急慢性肾功能衰竭4、高钙血症5、高血压6、急性药物中毒,【不良反应】1.水与电解质紊乱2.耳毒性3.高尿酸血症4.胃肠道反应5.其他,常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低镁、低氯碱血症等。,剂量依赖性。表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋。布美他尼的耳毒性小。,恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠
4、出血。,偶见过敏反应如皮疹、剥脱性皮炎、急性间质性肾炎、渗透性肾病久用引起血脂和血糖升高,近曲小管重吸收增加；与尿酸竞争排泄机制,【药物相互应用】避免与氨基苷类抗生素和第一、二代头孢菌素等具有耳毒性的药物合用，两者产生协同作用，可增加耳毒性。双香豆素、华法林、水合氯醛等血浆蛋白结合率高抗凝血药物，与其竞争血浆蛋白，增加药物的毒性。与非甾类抗炎药合用，可以干扰利尿药的作用。交叉过敏、孕妇、低钾血症、肝昏迷患者禁用。,二、中效能利尿药噻嗪类（thiazides）是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。本类药物效能相似，但效价强度可相差千倍。代表药：氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺,【药动学】1、吸收：脂溶性
5、高，口服易吸收。2、排泄：主要经近曲小管有机酸分泌机制以原形排泄。3、可以通过胎盘，进入乳汁。,噻嗪类,【药理作用】1利尿作用 作用部位：髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）作用机制：抑制Na+-Cl-协同转运系统，减少 NaCl 再吸收。作用特点：（1）作用温和而持久（2）排出大量电解质,2.抗利尿作用 可明显减少尿崩症患者尿量及口渴症状。其机制可能与抑制磷酸二酯酶活性有关。3.降压作用 是重要的一线抗高血压药物。降压机制：用药初期：排钠利尿，减少血容量而降压 长期应用：降低外周阻力 4.血流动力学作用,【临床应用】1、水肿：是轻、中度水肿的首选药。对心性水肿疗效好；肝性水肿有效；肾性水肿疗效
6、取决于肾功能损伤程度。2、高血压病：一线抗高血压药物。3、尿崩症：肾性尿崩症和垂体性尿崩症。4、特发性高尿钙伴有肾结石者,【不良反应】1水、电解质紊乱：如低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症等，合用留钾利尿药可以预防。2高尿酸血症：痛风者慎用。3代谢性变化：与剂量有关，可致高血糖、高脂血症，长期应用可诱发动脉硬化、冠心病。4过敏反应：可见皮疹、皮炎，偶见溶血性贫血、血小板减少、坏死性胰腺炎等。肾功能不良、无尿和磺胺类过敏者禁用本类药物。,【药物相互作用及禁忌症】与胺碘酮和洋地黄类合用时，应慎防低血钾引起的不良反应。肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素能降低本类药物的利尿作用，并增加低血钾的发生机会。
7、对其他类磺胺衍生物过敏者、肝昏迷者、严重肾功能损害、顽固性低血钾症、高钙血症者禁用。,本药是磺胺类中效利尿药，尿钠和氯排泄明显增加，尿钾和镁的增加相对减少。吲达帕胺还可通过刺激前列腺素PGE2和前列环素PGI2的合成而起到利尿、扩张血管以及抑制血小板聚集作用。降压作用强、利尿作用弱。临床上主要用于、期高血压及多种原因所致的轻、中度水肿。,吲达帕胺,三、低效能利尿药 本类药利尿作用弱，不作为首选药。螺内酯（安体舒通）保钾利尿药 氨苯喋啶（三氨喋啶）阿米洛利（氨氯吡咪）碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺 醋甲唑胺,螺内酯（安体舒通）人工合成的抗醛固酮药，结构与醛固酮相似。,Spironolactone,【药
8、动学】口服吸收好，生物利用度大于90%，服药后1天起效，2-4天达最大效应。肝脏灭活。其利尿作用与体内醛固酮的浓度有关，仅在体内有醛固酮存在时才发挥作用。对切除肾上腺的动物则无利尿作用。,螺内酯,利尿机制：竞争醛固酮受体，产生利尿作用。作用特点：作用弱，起效慢，作用时间长。利尿作用与体内醛固酮水平有关。临床应用：用于伴有醛固酮增多的顽固性水肿；CHF；高血压；低钾血症的预防。不良反应：高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦、精神紊乱等。,螺内酯,【药物相互作用及禁忌症】与其他保钾利尿药合用增加发生高血钾的机会。雌激素、肾上腺皮质激素可减弱螺內酯的利尿作用。高血钾症者禁用。无尿、肾功能不全、肝功能不
9、全、低钠血症、孕妇和酸中毒者慎用。,氨苯蝶啶利尿机制：不同于螺内酯。作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na通道，减少Na的重吸收，继而减少K+的分泌，产生排Na、利尿、保K+的作用，非竞争性醛固酮药，对肾上腺切除的动物仍有效。临床应用：用于治疗各种水肿，常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。不良反应：高血钾症。,【药物相互作用及禁忌症】氨苯喋啶可减弱洋地黄的作用。雌激素、肾上腺皮质激素以及促肾上腺激素能可减弱本品的利尿作用。与吲哚美辛合用可引起急性肾功能衰竭。严重肝、肾功能不全者、高血钾症者禁用。,常用利尿药对电解质排泄及排钠力的比较,第三节 渗透性利尿药渗透性利尿药（osmotic diure
10、tics）又称脱水药。包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、甘油果糖等。特点：不易从血管透入组织液中；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢，最终经肾排泄。一般静脉给药后，使血浆及肾小管管腔液的渗透压升高而产生脱水及利尿作用。,甘露醇【药理作用】1、脱水作用2、利尿作用【临床作用】1、脑水肿及青光眼：降低颅内压首选。2、预防急性肾衰：早期给药，脱水作用可以减轻肾间质水肿；渗透性利尿可以减少水的重吸收，维持足够的尿量，稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。,甘露醇【不良反应】1、水和电解质紊乱最常见。2、可有接触性皮炎、皮疹、急性肾衰、皮肤过敏和全身性荨麻疹。3、注射过快可引起一过性头
11、痛、眩晕、畏寒和视力模糊。4、持续大剂量应用还可引起高渗性肾病，可出现水肿、高渗性昏迷等。【药物相互作用及禁忌症】1、甘露醇与卡那霉素同用，可增加对第对脑神经的破坏而引起耳聋。2、急性肾小管坏死的无尿患者、严重失水者、急性肺水肿或严重肺淤血者、慢性心功能不全者禁用。,山梨醇 是甘露醇的同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，进入人体内大部分转化为糖原而失去高渗作用，故在相同浓度和剂量时其疗效较差，但其溶解度较大，可制成较浓溶液（25%），且价格便宜，临床也常用。高渗葡萄糖 50%的高渗葡萄糖也有脱水及渗透性利尿作用，但因其可部分从血管弥散进入组织中，且易被代谢，故作用弱而不持久。可出现颅内压回升而引起反跳，故一般应与甘露醇交替使用，以巩固疗效。,甘油果糖 甘油果糖注射液是高渗制剂，通过高渗透性脱水，降低颅内压。特点是起效较缓，持续时间较长。临床用于脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及其他原因引起的急慢性颅内压升高、脑水肿等。对颅内出血、严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病患者慎用。,
