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1、燃气经营许可证申请表企业名称（章）： 填表日期： 年 月 日一、 基 本 情 况企 业 名 称企业注册地址邮政编码成 立 时 间营业执照注册号联 系 电 话传 真企 业 网 址电 子 邮 箱法定代表人职 务任职资格主要负责人安全负责人技术负责人企业注册资本万元企业类型国有 民营 港澳台商投资 外商投资集体 中外合资经营范围供气区域 服务电话抢险电话企业简介：二、股东以及股权结构序号企业股东名称股份所占总比例三、 从业人员状况从业人员总数管理人员类别层级数量备注学历教育硕士以上本科专科合计专业技术人员高级中级初级合计安全管理人员注册安全工程师注册高级安全主任注册中级安全主任注册初级安全主任安全员
2、合计运行或服务人员管道巡检工安检员充装工送气工电工抢险人员客服人员合计主要安全、技术管理人员状况姓名身份证号码职务任职资格证书编号发证机关四、燃气抢险设施情况表抢险队名称地址负责人电话抢险点数量抢险车辆燃气抢修点一览表序号名称地址电话五、燃气供应设施情况表燃气设施情况设施名称数量（座）储存能力（立方米）接收站调压站储配站汽车加气站瓶装燃气供应站管道气营业点总储存能力（立方米）燃气设施一览表序号名称地址设施类别六、燃气接收站、储配站、汽车加气站登记表 设施名称设施地址主要负责人安全负责人联系电话传 真营业执照注册号消防验收文号竣工验收日期年 月 日工程造价用地种类占地面积 平方米储罐资料安装形式
3、储罐数量储罐总容积立方米单罐最大容积立方米燃气接收站、储存站、储配站、汽车加气站设备 项目名称数量（台）备用数（台）型号罐装设备烃泵压缩机危运IC卡系统视频监控系统人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关七、瓶装燃气供应站登记表 供应站名称供应站地址主要负责人安全负责人联系电话传 真营业执照注册号消防验收文号供应站等级占地面积 平方米产权人租赁合同备案号人员配备情况姓名年龄岗位岗位技能证书及编号发证机关八、企业申报材料目录序号材料名称页数备注企 业 法 定 代 表 人 声 明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的燃气经营许可证申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。 (公章)企业法定代表人：（签名） 年 月 日所在区主管部门意见签名： 年 月 日备注：
