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1、福建省瓶装燃气经营许可申请表企 业 名 称：（公章）填 表 日 期： 年月日福建省建设厅 制填表须知一、本表适用于福建省瓶装燃气经营许可证申请及核定、换证和延续。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、保留一位小数外，其余均为整数。五、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210297mm）纸。企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的福建省瓶装燃气经营许可申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，在此所做的声明也是真实有效的。本企业知道提供虚假的声明与资料是严
2、重的违法行为，此次许可申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。 （签名） （公章） 年月日一、 企业基本情况企业名称公司详细地址建立时间年月日邮政编码主管部门经济性质注册资金万元开户银行及 帐 号企业法人营业执照编 号省燃气行业协会会员证号联系电话固定资产：原值 万元，净值 万元流动资金： 万元职工总数 人，其中管理人员 人工程技术人员 人，其中专职 人安全生产管理人员 人，其中专职 人供应用户 户，其中供应民用户 户年供应瓶装燃气 吨主要设备情况共有储配站 座，贮罐总容积m3（m3+m3+m3），其中残液罐 m3（m3+m3+m3）；混气厂 座，贮罐总
3、容积m3（m3+m3+m3）；瓶组站 个；供应站点 个。如果2、3没有请填0注：1.企业填报数据以企业最新年度统计及财务报表为准；2.本表所有数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简介公司位于，建设规模为m3，项目总投资，于年月日召开初步设计会审会议。年月日进行动工建设。该工程由设计院负责工程设计，公司负责安装，土建工程由公司进行施工。整个工程于年月日竣工，该储配站的压力容器及其承压管道安装工程于年月日通过质量技术监督局验收（验收文件的文号）。该工程的建筑工程消防安全部分年月日由泉州市公安消防支队验收合格（验收文件的文号）。年月日公司组织有关单位对其液化石油气储配站进
4、行工程总体竣工验收。注：本简介可复制加页。三、企业组织机构框图参考财务部供应部安全部充装部客服部供应站点配送中心公司参考公司董事长总经理经理（站长）储配站安全负责人储配站技术负责人供应站点负责人充装工人其他工人送气工人董事会四、企业法定代表人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历 年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务 本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。五、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最
5、高学历何时何校何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务 本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。六、企业技术负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续
6、填写。七、企业安全负责人简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务年月日至年月日在公司、从事工作、任职务 本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。八、企业有职称的技术和经济管理人员名单序号姓 名学 历职 称身份证号码毕业时间院校专业123注：1.本表按技术和经济管理序列分类、分专业填写； 2.本名单可复制加页。九、企业主要管理人员、操作人员名单序号姓 名文化程度岗位身份证号码培训证号备注123十、主要设施设备序号设施设备名称型号上次检测检验日期备注123十一、审批意见县（市）主管部门意见 （主管部门盖章）年 月 日 设区的市主管部门审批意见经办人： 负责人：（签字） 年 月 日（主管部门盖章）许可证编号 年 月 日备注本表格一式三份。
