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1、 安全管理机构登记表序号单位名称法定代表人安全分管领导安全机构情况单位地址值班电话安全机构名称负责人注：1、登记顺序为：本级、所属单位；2、值班电话必须包括办公室座机号码和手机号码；3、需后附安全机构职责。表2： 安全管理人员登记表序号工作单位姓名性别出生年月文化程度职务职称上岗证编号手机号码注：1、安全管理人员包括各单位分管安全的领导、安全管理部门负责人、专职保卫干部、校园专职保安；2、登记顺序为本级、所属单位。表3： 上级部门及本单位安全文件登记表序号发文单位文件标题收文日期备注注：1、应分类等级，如法律法规，上级文件，本单位文件；2.后附文件。表4： 安全管理制度汇编序号文件编码发文单位
2、（部门）文件标题文件日期页码注：后附制度文本表5： 安全责任书签订情况登记表201 年度序号签订日期责任书名称甲方乙方注：1、应分类等级，登记顺序为：上级部门、本单位、下属单位； 2、甲方、乙方含义：如教育局与学校签订的安全责任书，甲方为教育局，乙方为学校，以此类推。 表6： 安全工作会议记录 会议日期： 年月日会议时间点 分开会会议地点主持人点 分闭会会议名称 会议地点主要议题参加人员会议记录：注：此表后附会议签到表、会议照片等。表7： 安全教育活动登记表宣传形式宣传时间活动地点参加人员宣传主要内容宣传活动效果注：此表后附宣传活动照片等。登记人签字： 年 月 日表8： 安全培训记录培训时间培
3、训地点培训主题主办单位培训对象培训主要内容考核发证情况注：此表后附培训报名册及培训会场照片等。登记人签字： 年 月 日表9： 学校安全重点部位检查记录表（宿舍）重点部位：宿舍（ 号） 时间： 巡查人： 检查项目检查结果1.对照住宿人员名单清点人数2.晚上宿舍缺宿学生及原因3.晚上宿舍请假外出学生及原因4.上课期间宿舍留宿学生及情况5.床铺是否坚固6.电路、电器是否损害祼露7.管制刀具清查收缴情况8.取暖情况9.是否有抽烟、喝酒、点蜡烛现象10.是否有外人滞留宿舍现象11.是否有突出矛盾、打架迹象12.灭火器、消防栓是否能正常使用13.应急灯是否能正常使用14.楼道照明灯是否能正常使用15.指示
4、灯是否能正常使用16.学生集中出入宿舍时楼梯、通道等关键部位值班人员及值班情况17.晚上宿舍值班情况18.其它情况表10：学校安全重点部位检查记录表（教室）重点部位： 年级 班 时间：巡查人： 检查项目检查结果1、取暖情况2、教学仪器保存使用情况3、供电线路、电器是否损害祼露4、灭火器、消防栓是否能正常使用5、应急灯是否能正常使用6、楼阁照明灯是否能正常使用7、指示灯是否能正常使用8、学生集中出入教室时楼梯、通道等关键部位值班人员及值班情况9、管制刀具清查收缴情况10、请假学生及原因11、旷课学生及原因12、有无突出矛盾、打架迹象13、门窗、电源等是否关闭14、其它情况表11：学校安全重点部位
5、检查记录表（食堂）重点部位： 食堂时间：巡查人： 检查项目检查结果1、有无有效的卫生许可证、营业证且是否及时年检；从业人员是否持有效的健康证。2、从业人员是否健康、有素质、衣帽整洁、操作规范；责任心强，能严格遵守值班制度。3、所经营的食品、饮用水、学习用品等是否符合安全卫生标准。4、承包的食堂是否按有关要求实行经营准入制度，承包经营者是否规范，食堂各部位是否整洁卫生。学校经营的食堂是否管理到位，师生满意度高。5、是否严格落实食品物资采购索证、运输储藏、烹饪配餐、餐具卫生、保鲜留样、人员隔离等制度。6、是否按要求配齐配足消防器材、是否定期检修、是否有专人负责且使用熟练。7、防火、防盗、防尘、防鼠
6、、防虫害、防投毒等安全防范设施是否齐全、有效。8、其它情况表12：学校安全重点部位检查记录表（微机室、多媒体教室）重点部位：微机室、多媒体教室时间：巡查人： 检查项目检查结果1、报警装置是否能正常运行2、防盗门窗是否完好3、供电线路、电器开头是否老化、破损4、漏电保护系统是否正常5、防雷设备、措施是否合理有效6、降温通风情况7、安全通道是否畅通8、其它情况表13：学校安全重点部位检查记录表（实验室）重点部位：实验室（ ）时间：巡查人： 检查项目检查结果1、报警装置是否能正常运行2、防盗门窗是否完好3、供电线路、电器开头是否老化、破损4、漏电保护系统是否正常5、配备的相应的消防等安全器材是否量足
7、、是否有专人负责、能否正常使用6、教学用危险品的储存、领用是否符合规定7、降温通风情况8、安全通道是否畅通9、除教学、生活、工作所需外，校区内是否有生产、储存、经营、运输易燃易爆、有毒、有害等危险品的部位10、其它情况表14：学校安全重点部位检查记录表（门卫管理） 时间： 巡查人： 检查项目检查结果1、是否配备必要的防盗、防暴等防范器材2、上课期间学生出入校园门是否有假条并登记3、非本校人员进校园是否有正当理由4、对驶入校园的车辆是否有登记5、进入校园的车辆是否限速并要求其放在指定地点6、是否有易燃易爆、管制刀具等危及学校安全的物品被带入校园7、是否有形迹可疑人员出入校园8、是否落实昼夜值班、
8、巡逻制度9、其他事项表15：学校安全重点部位检查记录表（室外设施） 时间：巡查人： 检查项目检查结果1、体育场地及设施是否符合国家安全标准2、体育器械、设备是否安全牢固3、危险的运动场地和器械是否有警示标志和防护设施4、体育运动教学、比赛是否对学生进行运动安全常识教育5、体育运动教学、比赛是否告知有特异体质和疾病的学生不能参加运动6、其他事项表16：学校安全重点部位检查记录表（校车及交通安全）时间：巡查人： 检查项目检查结果1检查校车驾驶人员、跟车照管人员是否变动。2观察车辆是否异常。3组织学生有序乘车，按学生乘车名单清点学生，如有不符，了解原因。4提醒校车驾驶员遵守交通法规。5.检查校内车辆
9、是否有序停放，纠正乱停乱放。6其他问题。表17：学校安全重点部位检查记录表（其他）时间：巡查人： 检查项目检查结果表18：学校安全重点部位检查汇总表学校（公章）： 第周负责人签字： 检查内容存在问题整改措施及期限整改结果1.各种安全防范措施、制度的落实情况，安全隐患的整改落实情况。2.安全设施、器材是否完好、有效，安全疏散通道、出口是否畅通。3.值班室、消防控制室、配电室等设施设备运行情况。4.体育教学设施、实验设施、学校建筑、运动场地、供水用电设备、食品卫生、重大危险源等安全情况。5.安全责任人、主管人、安全管理人员等的工作情况。6.其它需要检查的内容。表19： 学校安全工作月报表报告月份：
10、_年_月 填报日期：_年_月_日学校（公章）校(园)长主任联系电话安全工作责任人联系电话手机开展安全教育及召开安全会议基本情况安全工作检查情况（次数、人员、地点、部位、发现隐患情况）以及安全隐患整改情况）本月安全工作重要事件（含各类事故、传染病疫情、意外伤害以及重大事件）不稳定因素排查处理情况备 注表20： 安全检查现场记录受检单位受检单位负责人签字检查时间年月日检查部位参加检查人员参加检查人员（签名）检查情况：表21： 安全隐患整改通知书201x年第号发出日期：年月日检查单位或部门（盖章）受查单位或 部门存在的问题：整改意见：限期整改时间受查单位或部门主要负责人签名检查人员签名表22： 安全
11、隐患整改情况复查验收意见书 ：于年月日作出了 的决定，应你单位申请组织复查。经复查，意见如下： 。复查人员： （签字） 年 月 日被复查部门：（签字）年 月 日被复查部门负责人：（签字）年 月 日注：安全检查现场记录、安全（隐患）督查整改通知书、安全隐患整改情况复查意见书一式两份，由检查单位和被检查单位各保留一份（被检查单位可仅保存复印件）表23：安全隐患整改登记表序号责任主体隐患地点和症状整改期限整改结果 登记人签字： 表24： 安全事故记录记录日期：年月日事故单位：事故发生时间： 月日时分事故发生地点：报告单位：报告人员姓名：伤亡情况：死人，失踪人，重伤人，轻伤 人。事故经济损失：直接：间
12、接：事故经过及原因赶赴现场人员注：此表后附事故报告。表25：安全事故调查处理登记表登记日期：年月日事故名称发生单位发生时间人员伤亡事故责任鉴定事故处理情况有关责任人处理情况整改措施落实情况注：此表后粘附事故处理终结报告、事故通报等。表26： 应急预案汇编序号预案名称编制日期责任部门注：后附预案文本表27： 应急救援预案演练登记表演练主题演练时间演练地点牵头单位参加人员 观摩人员 总指挥 联动部门或单位演练现场情况演练总结登记人签字： 年 月 日注：此表后附演练活动方案、照片等。 表28： 安全表彰奖励表序号受奖人所属部门奖励原因奖励结果奖励日期注：附表彰奖励文件 登记人签字： 表29： 安全处罚记录表序号被处罚人所属部门处罚原因处罚结果处罚日期注：附处罚文件 登记人签字： 表30： 安保经费支出明细表序号项目主要用途金额实施日期注：后附各种凭证复印件。
