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1、缺血性脑血管病临床诊断及治疗,yinyunxia,急救,脑卒中,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院,中华神经科杂志，2010,2,1、怀疑卒中患者院前处理规程,ABC支持检查血糖、体温、SpO2治疗低血糖禁止喂食,病史采集要点,症状发作时间（患者最后看起来正常时间）过敏史近期用药史，重点是抗栓、胰岛素、降压、抗癫痫既往病史，重点是高血压、糖尿病最后进食时间既往事件，包括卒中、心梗、创伤、手术、出血,转运途中处理,患者平躺，头抬高不超过20尽可能开放静脉通道静脉生理盐水（避免含糖液体）用16 18号针穿刺非受累侧上肢最好输液前抽血第二次检查和神
2、经科评价准备溶栓流程表,院前建议,管理 ABCs心电监测开放静脉通道氧饱和度低于92的患者吸氧检查有无低血糖禁止经口进食通知接诊的急诊室快速转运到有救治急性卒中条件的医院,院前不建议,对血糖正常的患者给含糖液体过度降血压（可以引起低血压、降低脑灌注、卒中恶化）过多静脉液体（引起颅内压增高）,2、急诊评价,10分钟,15分钟,25分钟,45分钟,60分钟,判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验（血常规、血生化、凝血象）开取检查：头部CT、心电图、,神经系统检查NIHSS,完成CT扫描,拿到CT报告拿到所有血液化验报告,用上针对性治疗药物（如rt-PA),NIHSS评分,意識程度(1a)0
3、-3意識程度(1b)0-2意識程度(1c)0-2眼球運動(2)0-2視野(3)0-3面部肌力(4)0-3上肢運動(5aL,左上肢)0-4上肢運動(5bR,右上肢)0-4下肢運動(6aL,左下肢)0-4下肢運動(6bR,右下肢)0-4肢體運動失調(7)0-2感覺功能(8)0-2語言功能(9)0-3構音困難(10)0-2忽略(11)0-2,NHISS评分解释,Stroke Scale Stroke Severity0 No Stroke1-4 Minor Stroke5-15 Moderate Stroke15-20 Moderate/Severe Stroke21-42 Severe Strok
4、e,脑缺血CT的早期征象,脑组织密度减低(高密征）豆状核模糊脑沟变浅岛叶带消失,脑组织密度减低=不可逆脑损害,缺血导致细胞内钠离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低钠离子泵的衰竭是由于ATP供应不足脑组织含水量升高1 CT密度降低2.5HU左侧的病人出现右侧大脑半球密度减低这是非常典型的梗死，典型的部位（大脑中动脉供血区），同时累及惠白质,大脑中动脉梗死：六小时内CT上出现低密度区代表不可逆性脑损害,豆状核或基底节模糊是梗死的一个重要征象。见于大脑中动脉梗死。是最早的及最常见的征象之一。在大脑中动脉梗死中，基底节几乎总是受累,豆状核模糊,豆状核或基底节模糊,岛带征,岛叶密度减低并肿
5、胀对于大脑中动脉区梗死，这是一个非常有提示意义但又很细微的早期征像（容易漏掉）这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它远离侧枝循环需要与单纯性脑炎相鉴别,脑卒中的症状识别,患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,症状识别,脑卒中,笑一笑动一动说一说,笑一笑动一动说一说,症状识别,脑卒中,脑卒中的院前急救,怀疑卒中患者院前处理规程,ABC支持监测血糖、体温、血氧保护度治疗低血糖禁止喂食,病史采集要点
6、,症状发作时间（患者最后看起来正常时间）过敏史近期用药史,重点是抗栓、胰岛素、降压、抗癫痫既往病史，重点是高血压、糖尿病最后进食时间既往事件，包括卒中、心梗、创伤、手术、出血,院前建议,管理ABC开放静脉通道氧饱和度低于92%吸氧检查有无低血糖，禁止经口进食,院前不建议,对血糖正常的患者给含糖液体过度降血压（可以引起低血压、降低脑灌注、卒中恶化）过多静脉液体（引起颅内压增高）,3、一般治疗,血压调控血糖 92%DVT预防营养/吞咽,3、1 血压调控,对于实施溶栓和其他急性再灌注治疗的患者 在治疗前血压持续BP 185/110mmHg，应该给予降压治疗。再灌注治疗之后，保持血压 180/105
7、mmHg至少24小时。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,伴有其他内科并发症的患者，应该积极降压治疗 急性心肌梗死 急性肺水肿 主动脉夹层 高血压脑病 急性肾功能衰竭,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,对于不做溶栓治疗的患者应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。当血压显著升高时(SBP 220 mmHg or DBP 120 mmHg)，可以降压治疗。有证据的目标值是：自发病前24小时内血压降低大约15。血压骤降导致脑缺血风险升高。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,对于低血压患者 应该寻找低血压的原因。应该治疗低血容量和心律失常。如果没
8、有这些情况，可以使用血管活性药物，以改善脑血流。小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。,AHA/ASA 缺血性卒中治疗指南,既往服用降压药物的患者是否继续用药?没有临床资料 正在进行临床试验 AHA/ASA建议再没有禁忌症、以及神经症状稳定的情况下，可以重新启用降压治疗。(中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010:有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物。),3、2血糖控制,当血糖高于10.0mmol/L时应该给予降糖治疗，急性期首选胰岛素，并注意防止低血糖发生。（中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010:推荐意见：血糖超过11.1 mmol/L时
9、给予胰岛素治疗。血糖低于2.8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。）,脑卒中急性期血糖管理流程图,证据,卒中急性期的高血糖主要分为两种，一种是既往已知或存在但不知晓的糖代谢异常，并可因卒中所致的应激使既往的糖代谢异常加重，另一种为单纯的应激性血糖升高，二者在急性卒中时难以区分。无论以上何种形式的高血糖均对卒中患者不利。同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多、再发急性心脑血管疾病意外的风险更大。,低血糖,对所有急性卒中/TIA患者尽快测量血糖。对于血糖低于3.3mmol/L的患者应该尽快给予补糖治疗，纠正血糖的目标为正常血糖即可，避免血糖过高。,证据
10、,卒中急性期出现低血糖的情况并不常见，大多可能与应用治疗糖尿病的药物有关。严重的低血糖可产生各种神经系统症状，并可导致抽搐或产生类似卒中的症状。低血糖可在卒中的基础上进一步加重脑损伤，直接导致脑缺血损伤及脑水肿加重，严重低血糖甚至可造成不可逆的严重脑损伤。,INSULINFARCT 试验,对于急性卒中患者是强化胰岛素还是皮下胰岛素？（INSULINFARCT 试验）结论静脉连续胰岛素滴注在前24小时改善血糖控制，但是梗死面积扩大。对于超急性期缺血性卒中患者，不推荐静脉连续胰岛素。,3、3 DVT预防,美国医疗质量指标对于DVT高风险患者(不能活动)在48小时内给予深静脉血栓预防。华发林 肝素
11、低分子肝素 其它抗凝剂 气动加压装置,ACCP-9：缺血性卒中VTE预防,对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，建议预防剂量的皮下肝素或低分子量肝素或间断加压装置(Grade 2B)。,对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，不建议使用弹力袜(Grade 2B)。,美国胸内科医师学会（ACCP）在胸（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（ACCP-9）。,对于急性缺血性卒中不能下床活动的患者，建议预防剂量低分子量肝素优于普通肝素(Grade 2B)。,3、4 吞咽评价和管理,吞咽障碍吞咽障碍是指由多种原因引起的，由于摄食吞咽过程中一个或多个阶段受
12、损而导致吞咽困难的一组临床综合征。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。,筛选试验,筛选试验（1）任意程度的意识水平下降（2）饮水之后声音变化（3）自主咳嗽减弱（4）饮一定量的水时发生咳嗽（5）限时饮水实验有阳性表现有一种异常即认为有吞咽困难存在,美国卒中医疗质量控制指标吞咽筛查：在经口进食前吞咽筛查,吞咽困难评价：临床评价,洼田氏饮水试验：患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优），能顺利地1次将水咽下；2级（良），分2次以上，能不呛咳的咽下；3级（中），能1次咽下，但有呛咳；4级（可），分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）
13、，频繁呛咳，不能全部咽下。正常：1级，5秒之内；可疑：1级，5秒以上或2级；异常：3，4，5级。,吞咽困难的处理,改进食物性状（软食或者糊状食物）采用代偿性吞咽方法（低头或转头）功能锻炼（康复治疗）如果对糊状食物有持续误吸鼻饲饮食,缺血性卒中临床指南,ESO卒中一般处理（2008）1.在患者出现症状的前24小时间断监测神经功能、脉搏、血压、体温和氧饱和度Recommendations(1/4)(Class IV,GCP)2.如果sPO2低于95%应该给氧(Class IV,GCP)3.对于严重卒中和有吞咽困难的患者，应该规律监测水电平衡(Class IV,GCP)4.卒中发病的最初24小时只给
14、生理盐水(0.9%(Class IV,GCP)5.急性卒中不推荐常规减压治疗(Class IV,GCP)6.下列情况下推荐谨慎降压处理：反复测量血压过高(220/120 mmHg)，或者严重心衰、主动脉夹层和高血压脑病(Class IV,GCP),ESO卒中一般处理（2008）,7.避免血压骤降(Class II,Level C)8.由于低血容量或伴有神经功能恶化的低血压应该给予扩容剂(Class IV GCP)9.建议监测血糖(Class IV,GCP)10.血糖180mg/dl(10mmol/l)应该给予胰岛素治疗(Class IV,GCP)11.严重低血糖(37.5C)应该寻找伴发的感染
15、(Class IV,GCP)13.建议使用扑热息痛或通风来治疗发热(37.5C)(Class III,Level C)14.有免疫力的患者不建议预防使用抗生素(Class II,Level B),4、静脉溶栓治疗,4、静脉溶栓治疗,缺血性卒中溶栓治疗对于症状出现在3小时内的急性缺血性卒中患者，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA)(Grade 1A)。,对于发病34.5小时的急性缺血性卒中病人，推荐静脉rt-PA治疗（优于不给静脉rt-PA)(Grade 2C)。,对于不能在发病4.5小时内治疗的急性缺血性卒中患者，不推荐静脉r-tPA(Grade 1B)。,对于由于近段脑动脉闭塞而
16、不符合静脉rt-PA标准的急性缺血性卒中患者，建议在症状发作前6小时内动脉rt-PA（由于不给动脉rt-PA)(Grade 2C)。,对于急性缺血性卒中患者，静脉rt-PA优于动静脉联合rt-PA(Grade 2C)。,Lansberg et al,Stroke 2009用t-PA每治疗100例患者，32个获益，3个有害,静脉溶栓适应征,年龄18-80岁临床诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。缺血性卒中定义为突然发生的急性的局灶性的神经功能缺损，推测原因为脑缺血，CT除外出血卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改
17、善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别患者或法定代理人签署知情同意书,静脉溶栓禁忌征,1.CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）、急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2.昏迷或临床评估（如NIHSS25）和/或其它合适的影像学证实为严重卒中3.发病时伴有癫痫发作4.3月内有过卒中史5.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限6.既往有卒中史且合并糖尿病病史7.血小板计数185mmHg或舒张压110mmHg,静脉溶栓禁忌征,9.血糖400mg/dl（22.2mmol/l）10.
18、目前或既往6个月内有显著出血性疾病11.患者在口服抗凝药物（如华法令）,INR1.512.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）13.妊娠期或哺乳期者14.有严重中枢神经系统损害的病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）15.出血性视网膜病，例如糖尿病（视觉障碍可能提示视网膜出血）或其他出血性眼部病变16.细菌性心内膜炎、心包炎17.延长的或外伤性心肺复苏（2min）,过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉),静脉溶栓禁忌征,18.急性胰腺炎19.已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）20.动脉瘤、动静脉畸形21.具有增加出血危险性的肿瘤22.严重肝脏疾病,包括肝功
19、能衰竭,肝硬化,门静脉高压(食管静脉曲张),活动性肝炎23.过去十天有大手术或严重创伤、颅脑外伤史24.对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏,静脉溶栓,计算rtPA 用量；,10静脉 推注；,溶栓相关监测,90加入生理盐水 静脉点滴；,静脉溶栓：一般注意事项,1.密切监测BP2.最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺3.溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管4.最初24h尽量避免下鼻饲管5.最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂,静脉溶栓：溶栓过程中监测,1.溶栓期间 密切监测神经功能状态,BP,HR1.测血压q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h2.测脉搏和呼吸
20、q1h12h，其后q2h12h3.神经功能评分q1h6h，其后q3h72h2.卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象3.如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT,静脉溶栓：注意事项,出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀 神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）病情加重（NIHSS增加 4 points）BP 185/110 mm Hg 持续存在或伴随神经功能恶化 严重的全身出血-胃肠道或腹腔内出血等,静脉溶栓：症状恶化的处理,1.评价新发的神经功能缺损2.安排急诊CT3.急查凝血相纤维蛋白原,PT,PTT,F
21、BC4.必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标,静脉溶栓后症状性脑出血风险：SEDAN评分,血糖 8.0mmol/L（144mg/dl)0 8.1-12.0mmol/L(145-216mg/dl)1 12.0mmol/L(216mg/dl)2早期CT缺血征象 无 0 有 1动脉高密度影 无 0 有 1年龄 75岁 0 75岁 1NIHSS 0 9 0 10 1,Annals of Neurology,SITS-MOST溶栓症状性脑出血(SICH)评分,危险因素 分数阿司匹林氯吡格雷 3单用阿司匹林 2NIHSS13 2NIHSS7-12 1血糖180mg/dl 2年龄72岁 1收缩压14
22、6mmHg 1体重95kg 1发病到治疗时间 1180min高血压病史 1,危险水平 总分 SICH率低 0 2 0.4%(0.2-0.6%)一般 3 5 1.5%(1.3-1.7%)中 6 8 3.6%(3.1-4.1%)高 9 9.2%(5.9-12.5%),5、其他再灌注治疗策略,缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的15缺血半暗带血流减少到正常的4015目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。,再灌注是治疗的关键,再灌注（reperfusion)恢复器官或组织的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路径再血管化（revascularizat
23、ion)通过外科技术提供新的额外的强化的血流供应,缺血性卒中机械取栓,对于急性缺血性卒中，不建议使用机械取栓(Grade 2C).,6、抗血小板治疗,急性缺血性卒中的阿司匹林对于急性缺血性卒中和TIA，在早期（48小时内）使用阿司匹林，剂量160325mg，优于不使用阿司匹林(Grade 1A)。,抗血小板治疗,IST研究与CAST研究奠定了阿司匹林在脑卒中急性期的地位脑梗死首次发生后3小时内使用阿司匹林获益最多使事件发生率下降 36%CAST研究：尽早使用 获益更多阿司匹林使急性期各年龄段患者均受益 IST/CAST荟萃分析阿司匹林得到了指南的一致推荐唯一适用于脑卒中急性期的抗血小板药物,氯
24、吡格雷,尽早启动积极的氯吡格雷75mg+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险轻型卒中有可能从双重抗血小板治疗中获益早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,寻找抗血小板药物的平衡点：出血和缺血的风险,结论 TIA和轻型卒中是可以治疗的医学急症 使用CAHNCE治疗方案（阿司匹林氯吡格雷，氯吡格雷首剂300mg)可以减少3个月卒中发生32。CHANCE用药方案是安全的，不增加任何程度的出血事件。有理由推测对于轻型卒中和TIA存在更为积极的治疗方案，但是需要进一步临床试验,7、神经血管单元保护治疗,AHA/ASA指南：神经保护治疗,尚没有合适样本的临床试验显示神经保护剂对于卒中的预先
25、设定终点的作用一项荟萃分析显示胞二磷胆碱的轻微有效,缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a类，证据水平B）。（新建议）,他汀类药物,研究结论：与未使用他汀治疗相比，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治疗能够 改善患者神经功能评分 降低卒中患者早期神经功能缺损（END）发生率 减小患者梗死灶体积,缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a类，证据水平B）。（新建议）,8、急性缺血性卒中的外科治疗,颅内压升高,颅内压升高 基础治疗 头抬高至30，避免压迫颈静脉 缓解疼痛以及镇静治疗，避免膀胱充盈、紧张、过度换
26、气 高渗性药物应用(甘油果糖,甘露醇,高张生理盐水),颅内压升高,卒中早期手术减压恶性脑水肿死亡率高达80三个RCT(DECIMAL*,DESTINY*,HAMLET-ongoing)n=93年龄 18-60，有占位效应的MCA梗死减压手术一般在发病48小时内进行减少死亡不增加致残mRS4的生存：NNT=2,减压手术适应症,年龄15)意识障碍(NIHSS 1a分数1或者 GCS E+M 145 cm3手术时机在卒中发病48小时内,减压手术,DECIMAL试验结论与内科治疗相比，减压手术：增加一半轻度致残的机会 减少一半死亡的机会,8、并发症的处理,1、误吸和肺炎对于卒中病人，细菌性肺炎是最重要
27、的并发症之一预防策略 禁止经口喂食直至口咽吞咽功能恢复正常，最好使用准化检验方法。鼻胃管(NG)或经皮胃肠内造口术(PEG)经常改变病人卧床体位以及肺物理治疗。预防性应用左氧氟沙星并不优于最佳的护理。,并发症处理,2、泌尿道感染 大多数医源性泌尿道感染均与应用导尿管有关。间歇性导管插入术并没有降低感染的风险。如果诊断为泌尿道感染，应当依据基本医学原则适当地选择给予 抗生素治疗。,并发症处理,3、深静脉血栓形成以及肺动脉栓塞 较好的血液稀释治疗及早期肢体活动可能会降低其危险性。应用低分子量肝素可降低深静脉血栓(OR 0.34)及肺栓塞(OR 0.36)的发生率，且并没有显著增加颅内(OR 1.39)或颅外(OR 1.44)出血的风险,欢迎指正,thank you！,
