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1、缺血性腦中風,彰基急診醫學部蔡天賜 醫師,你對缺血性腦中風知多少?最常見的腦中風型態(85%)腦血管栓塞的起源血管本身因斑塊破裂而導致快速血栓阻塞從心臟的栓子或近端大血管的血栓脫落而浮到腦血管神經學檢查-語言、運動、感覺、視覺或協調等不同的捐害診斷儀器-腦部電腦斷層掃描，核磁共振影像,你知道嗎?被美國食品暨藥物管理局(FDA)認定能有效的治療缺血性腦中風的藥是 合成的組織胞漿素原活化劑(recombinant tissue plasminogen activator,r t-PA),1995 NINDS的臨床試驗結果,方法tPA之治療劑量 0.9 mg/kg IV，最大劑量90 mg 病發3
2、小時內使用tPA3 個月追蹤結果 治療組 30%的病患-無或較低神經殘障 治療組腦出血的增加10陪(6%vs0.6%)，但死 亡率並沒增加,National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trials(NINDS),國家神經疾病與腦中風研究所,1996 年 使用 tPA 於缺血性腦中風(發病3小時內)(Class I)2002年2002年 11月,延誤與沮喪Delays and Disappointments,沒在早期求醫，錯過黃金治療時間醫師觀望(wait and see)的態度沒有提前計劃(no advanced planni
3、ng),ACLS 急性腦中風的教學重點1,1997 哈金斯基(Hazinski 7D)的中風救護程序 目的 消除能耽誤時間的因素抵院前-Detection:教導民眾及時判斷腦中風的前兆 Dispatch:派遣緊急救護系統，事先通知送至醫院 Delivery:立即快速送達醫院 急診室Door:急診檢傷分類 Data:急診評估與處置 Decision:確定治療方針 Drugs:血栓溶解療法,辛辛那提(Cincinnati)到院前中風評量表,顏面下垂(露牙或微笑)正常-兩側均衡移動 不正常臉部一側不似另一側上抬 手臂偏移(閉眼、伸出雙臂10秒)正常-兩側對稱平舉 不正常-單側不動或單側偏移 語言障礙
4、(說“你無法教老狗新把戲”)正常-用字正確且清淅 不正常不清淅、用字不對或無法言語若上述三個徵象有任何一種存在異常狀況且是新發作，中風之機率為72%，若三項均有時為85%,洛杉磯(Los Angeles)到院前中風評估表,年齡大於45歲 無抽搐或癲癇的病史 發病時間小於24小時 平時沒有依賴輪椅或長期臥床 血糖介於60到240 毫克之間下列三者任一項明顯左右不對稱 微笑或扮鬼臉 握力 手臂力量若上述1-6之選項均為是或未知 93%敏感度(sensitivity)，97%(specificity),中風的危險因子,高年齡男性別高血壓吸煙心臟病糖尿病頸動脈狹窄以住中風的病史暫時性腦部缺氧血液疾病,
5、立即一般性評估：到院後10分鐘內,評估ABCs，生命徵象 以鼻套管供應氧氣 建立靜脈管線；抽血檢查(全血球計數、電解質、凝血試驗)檢查血糖；必要時給予治療 做12導程心電圖；檢視心律不整 做一般性神經學篩檢評量 通知中風醫療小組：神經科醫師、放射科醫師、電腦斷層技術員,立即神經學評估：到院後25分鐘內,詢問病患的病史 確定發病時間(3小時內？)進行理學檢查 進行神經學檢查 判定意識狀態(GCS)判定中風嚴重程度(NIHSS)安排緊急無顯影劑之腦部CT 判讀腦部CT(到院後45分鐘內)照頸椎側面照X光(如昏迷或外傷),美國國家衛生院中風量表National Institute of Health
6、(NIH)Stroke Scale,影像檢查,是否有顱內出血或腫瘤是否有嚴重的中風(大於1/3中大腦動脈灌流區之低密度變化,美國心臟醫學會(AHA)使用tPA 一定要嚴守NINDS的流程作業,藥物劑量(Dose)給藥時間(Timing)收治與排除條件(Inclusion and exclusion)說明與同意事(Inform consent)醫院的住院設備(Hospital admission)血壓上升的處理(Management of hypertension)管線與穿刺(Lines and punctures)該避免的藥物(Meds to avoid)出血的治療(Management of
7、 bleeding),缺血性中風用tPA治療之適應症,符合標準(所有項目必的是缺一不可年紀 18歲臨床診斷為缺血性中風造成的神經缺陷症狀發作時間到治療時小於180分鐘,收案條件(必須均為是缺一不可臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確在3小時內腦部電腦斷層沒有顱內出血年齡在18歲到80歲之間,缺血性中風用tPA治療之禁忌症,2000年 AHA定了15項禁忌症2004年 多項(排除標準)絕對禁忌症己修改為 相對禁忌2002 年11月本國衛生署核可使用，排除條件有28 項，全部為絕對禁忌,容易造成腦出血的因素使用rt-PA將會較未使用rt-PA增加10倍腦出血的機會，其主要的危險因素為：劑量高於
8、0.9mg/kg。高血壓未控制好（185/110mmHg）。初始的神經學功能太差（NIHSS25）。CT有早期梗塞跡象或水腫現象。用藥之前有使用過aspirin。,疑似急性腦中風病患收治流程,這是一種較新的治療方式。目前沒有其他藥物可以像rt-PA 一樣，能有效地治療急性缺血性腦中風。罹患腦中風的病人只有不到三分之一的機會，可恢復到正常的功能。您若使用這種血栓溶解劑將會增加百分之三十三復原的機會。雖然rt-PA是目前所能建議的最好治療方式，但有危險性：一百個使用這種血栓溶解劑rt-PA治療的病人，將會有六個病人(十倍於不用這種血栓溶解劑治療的病人)，可能引起腦部出血的危險，也可能會因而死亡。但
9、是，研究顯示此種藥物，並不會增加死亡率。使用這種血栓溶解劑必須在腦中風發生的三小時之內使用。超過三小時以後使用，將有可能增加腦部出血的機率。我們沒有辦法保證不會發生嚴重的腦部或是身體其他部位的出血，但在治療後，我們將密切注意一切變化，並盡一切可能來防止及治療藥物產生的副作用。,同意書說明,纖維蛋白溶解治療(Fibrinolytic treatment),tPA之治療劑量tPA 0.9 mg/kg，最大量90 mg；10%立即給予，另90%滴注60分鐘,高血壓之治療不適血栓溶解療法者,DBP140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min 目標為使DBP下降10-15%SBP220,
10、DBP 121-140或MAP130：Labetalol 10-20 mg iv slow push(1-2min)必要時,可每10分鐘重復給予,最大量300 mg Nicardipine 5mg/hr IV infusion,titrate,(max 15mg/hrSBP220,DBP120或MAP130：不需緊急治療,除非有主動脈剝離、急性心肌梗塞、嚴重充血性心臟衰竭、高血壓性腦病變,BP 220/120,高血壓之治療適血栓溶解療法者1,治療前 SBP185或DBP110：Labetalol 10-20 mg iv slow push(1-2min),可重復使用一次或 Nitropaste
11、 1-2吋 若BP無法 達到 185/110，則不能使用tPA,BP 185/110,高血壓之治療適血栓溶解療法者2,治療中及治療後 DBP140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min SBP230或DBP 120-140：Labetalol 10-20mg q10 min，最大量300 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min Nicardipine 5 15mg/hr 若無法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP 180-230或DBP 105-120：Labetalol 10-20 mg q10-20 min，最大量150 m
12、g；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min,BP 180/105,高血壓之治療出血性腦中風,治療中及治療後 DBP140：Nitroprusside 0.5ug/kg/min SBP230或DBP 120-140：Labetalol 10-20mg q10 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min 若無法控制血壓，則考慮NitroprussideSBP 180-230或DBP 105-120：Labetalol 10-20 mg q10-20 min，最大量150 mg；或 Labetalol 10 mg
13、靜注，再靜脈滴注2-8 mg/min,BP 180/105,抗凝血劑：,理學上的優勢 可避免栓子(embolus)的復發或 避免血栓(thrombus)的進展用於治療進行性腦中風之臨床效果未經証明纖維蛋白溶解(fibrinolytic治療後的最初24小時，不能併用heparin 與aspirin如臨床有需要，先與腦神經主治醫師討論肝素的劑量不一致，每天劑量不超過10.000單位皮下注射,腦出血或其他部位出血副作用之處置,立即停止正在靜脈輸液中的tPA輸血(包括2單位血漿、4單位的紅血球或 6單位的及1單位的血小板緊急會診神經外科醫師 彰基急性腦中風治療團隊,NINDS對可能接受纖維蛋白溶解療法
14、病患所建議之中風評量目標,到達急診至醫師診視 10分鐘到達急診至完成CT掃描 25分鐘到達急診至CT判讀 45分鐘送到達急診至開始治療 60分鐘神經科專科醫師會診 15分鐘神經外科專科醫師會診 2小時住進加護病房 3小時,臨床治療路徑及流程,治療分為兩大部分A.靜脈rt-PA注射：中風發生後3小時內。B.動脈內血栓劑注射：中風發生後36小 時內。,疑似急性腦中風病患收治流程,病人到ER初步評估,檢仍在發病後 3-6小時之內,簽同意書解釋病情,導管室動脈內血栓溶解劑注射,告知不適合施行之原因,腦中風一般性處理,Call neuroradiologist and anesthesia急作 MRI、
15、EKG、X-ray、生化、CBC&DC、PT、aPTT、體重。NIHSS score、排除條件,腦出血或嚴重中風者NIHSS25有排除條件,加護病房(ICU),是,否,急性腦中風治療團隊,成員1.急診醫學部2.影像醫學部3.神經內科4.神經外科5.麻醉科,以腦為重點的一般處置,血壓220/130mmHg以上才建議治療靜脈輸液：50 mL/h(避免使用D5W及過多輸液)血糖：若低血糖，給予50%葡萄糖水 若300 mg/dl，注射Insulin(Class IIa)150mg%Thiamine：100 mg給予營養不良或酒癮病患適度換氣：動脈血pCO2 30到35之間 氧氣：pulse oxim
16、etry；若SO2 90，給氧氣高滲透性藥物治療(腦水腫或病情惡化)Acetaminophen：若有發燒(Class IIa)禁食：若有吸入性危險，48 小時開始營養支持,腦中風二度預防的藥物,AspirinWarfarinTiclopidineClopidogrelDipyridamole,摘要：ACLS 急性缺血性腦中風教學重點,急性腦中風 1997Detection:儘早辨別 Dispatch:緊急救護系統 Delivery:快速送達醫院 Door:急診檢傷分類 Data:急診評估與處置 Decision:確定治療方針 Drugs:血栓溶解療法,急性腦中風 2000I.V.tPA對急性缺血性中風 3小時內(Class I)3到6小時(Class Indeterminate)I.A.fibrinolysis對中大腦動脈 阻塞,3到6小時(class Ilb),
