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1、第十四节 胰腺癌病人的护理,讲师：于秀洁,概述,胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一。好发于40岁以上，男性多于女性。据国内外统计资料，胰腺癌发病率有逐年上升趋势，上海市的发病率已由1977年的3810万人上升到1997年的10110万人。,胰腺癌来自于胰腺的外分泌组织，即胰腺的腺泡或导管上皮细胞。壶腹部癌是指胆总管下段和十二指肠乳头的恶性肿瘤，比较少见，但其诊治措施与胰头癌有相似之处，与胆总管下端癌一起，三者统称为壶腹周围癌。,恶性程度高，预后较差。病理类型以导管细胞腺癌最多见，粘液性囊腺癌和腺泡细胞癌较少见。胰腺癌多发于胰腺头部，约占75%，其次为体尾部，全胰癌较少见。其转移途径主要为局部
2、浸润和淋巴转移，也可经血行转移至肝、肺及椎骨等处。,(一)病因,胰腺癌的病因至今尚未完全明了。随着肿瘤分子生物学研究的深入，人们认识到胰腺癌的形成和发展，是肿瘤相关基因在体内或外来致癌因子的作用下发生突变、失控的结果。理论上，任何使胰腺癌相关基因发生变化的因素均可能是导致胰腺癌的病因。,吸烟是目前公认的胰腺癌致病危险因素，吸烟者比不吸烟者患胰腺癌的危险性高23倍。另外，慢性胰腺炎及糖尿病患者胰腺癌的发病率要高于普通人群。此外，高蛋白和高脂肪饮食、遗传因素等都可能有关。,(二)病理,原发性胰腺癌可发生于胰腺的任何部位，以胰头部最多见，约占60；胰体部占15；胰尾部占5；20可为弥漫性侵及整个胰腺
3、。胰头部癌多源自胰腺导管上皮，胰体尾部癌常源自腺泡。肿瘤类型可为腺癌、乳头状腺癌或腺泡细胞癌。壶腹部癌以腺癌多见，其次为乳头状癌、粘液腺癌。,临床表现,(1)腹痛与腹部不适：40-70胰腺癌患者以腹痛为最先出现的症状，壶腹部癌晚期患者多有此现象。引起腹痛的原因有：胰胆管出口梗阻引起其强烈收缩，腹痛多呈阵发性，位于上腹部；胆道或胰管内压力增高所引起的内脏神经痛，表现为上腹部钝痛，饭后1-2小时加重，数小时后减轻；,胰腺的神经支配较丰富，神经纤维主要来自腹腔神经丛、左右腹腔神经节、肠系膜上神经丛，其痛觉神经位于交感神经内，若肿瘤浸润及压迫这些神经纤维丛就可致腰背痛，且程度剧烈，患者常彻夜取坐位或躬
4、背侧卧，多属晚期表现。,(2)黄疸：无痛性黄疸是胰头癌最突出的症状，约占30左右。黄疸呈持续性，进行性加深。尿呈红茶色，大便呈陶土色，出现皮肤瘙痒。肝和胆囊因胆汁淤积而肿大，胆囊常可触及。壶腹部癌患者几乎都有黄疸，由于肿瘤可以溃烂、脱落，故黄疸程度可有明显波动。壶腹部癌出现黄疸早，因而常可被早期发现、治疗，故预后要好于胰头癌。,(3)消瘦、乏力：由于食量减少、消化不良和肿瘤消耗所致。（4）消化道症状早期上腹饱胀、食欲不振、消化不良，可出现腹泻。腹泻后上腹饱胀不适并不消失。后期无食欲，并出现恶心、呕吐、呕血或黑便，常系肿瘤压迫或浸润胃和十二指肠所致。,(5)发热：胰腺癌伴发热者不多见，一般为低热
5、，而壶腹部癌患者常有发热、寒战史，为胆道继发感染所致。(6)体征：约半数患者可有肝肿大。晚期胰腺癌常可扪及上腹部肿块，可有腹水征。,实验室检查,常用的生化检查，如血清胆红素和肝脏酶类(AKP、-GT等)只有在胆道梗阻时才见升高，也缺乏特异性，不适用于胰腺癌早期诊断。近年来随着临床免疫组织化学的发展，发现了一些肿瘤标志物，有助于胰腺癌的诊断。,辅助检查,1实验室检查可有血清碱性磷酸酶增高；血清胆红素进行性增高。免疫学检查可有癌胚抗原（CEA)及胰胚抗原(POA)增高。2B超：胰腺有增大肿块，胆管、胰管扩张，胆囊肿大等，可检出直径在2cm以上的癌肿。,3CT：是检查胰腺疾病的可靠方法，能较清晰地显
6、示胰腺的形态、肿瘤的位置、肿瘤与邻近血管的关系，以及腹膜后淋巴结转移情况。4磁共振胆胰管成像（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度。5ERCP：可了解十二指肠乳头部及胰管、胆管情况，了解阻塞部位和性质。,处理原则,1、手术治疗为首选。胰头癌的根治性手术为胰头十二指肠切除术（Wipple手术），切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管（图16-4）。晚期病人无法行根治性手术时，可行姑息性手术，对黄疸者行胆-肠内引流术，也可经内镜下放置支架以解除黄疸。对同时伴有十二指肠梗阻者，同时施行胃-空肠吻合术。胰腺癌多数病人在发现时病程已属晚期，手术切除率低，预后差。,2
7、、化学药物治疗 胰腺癌对化疗不甚敏感，许多药物的近期疗效低于10。化疗主要用于晚期胰腺癌不能手术切除者以及胰腺癌术后辅助治疗。近年来通过胰腺癌术后的肿瘤药敏试验，选择敏感药物化疗，已取得较好的治疗效果。,【护理诊断及合作性问题】,1焦虑与胰腺癌预后恶劣有关。2疼痛与癌肿侵犯周围组织、脏器等有关。3营养失调 低于机体需要量与食欲下降、肿瘤消耗等有关。4潜在并发症 术后出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等。,【护理措施】,（一）一般护理1营养支持术前给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采取肠外营养支持。术后给予静脉输液，维持水、电解质和酸碱平衡；根据需要适当补给全血、血浆或清蛋白等。
8、,2对症护理黄疸致皮肤瘙痒者，可用止痒药物涂抹，避免指甲抓伤皮肤。疼痛者给予有效止痛护理。3其他手术前安置胃管，做好其他常规术前准备的护理。,（二）病情观察术后密切观察体温、呼吸、脉搏、血压23天，监测尿量、血常规、肝肾功能，注意意识和黄疸的变化，注意监测血糖、尿糖和酮体变化。,（三）治疗配合1积极采取保肝措施至少在术前1周执行保肝治疗措施，手术前要使凝血酶原时间正常。注意补充维生素K。2控制糖尿病部分胰腺癌病人手术前合并糖尿病。遵医嘱用胰岛素控制血糖在7.28.9mmol/L，尿糖为（）（），无酮症酸中毒时考虑安排手术。,3预防感染遵医嘱手术前1天开始使用抗生素。有PTCD者，手术前23日即
9、要用药。必要时手术前3天口服肠道抗生素，手术前1天清洁灌肠。术后遵医嘱继续应用抗生素预防感染。,4做好引流护理了解各种引流管的部位和作用，如胃肠减压管、胆道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，观察与记录各种引流管每日引流量和引流液的色泽、形状，警惕胆瘘和胰瘘的发生。腹腔引流管一般放置57天，胃肠减压管一般留至胃肠蠕动恢复，胆管引流管约需2周左右；胰管引流在23周后可拔除。,5并发症的观察与护理术后可能出现各种并发症发生，如消化道出血、腹腔内出血、胰瘘、胆瘘、继发性糖尿病、切口感染等，注意做好观察和护理。,（四）心理护理护士应多与病人沟通，了解病人真实感受，有针对性地做好心理护理，使病人能配合治疗和护理，取得最好效果。,（五）健康指导40岁以上病人，出现持续性上腹痛、闷胀、食欲减退、消瘦，应及时到医院就诊；病人出院后如出现消化不良、腹泻等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，适当应用胰酶可减轻症状；出院后按时复诊。,谢谢大家！,谢谢大家！,
