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1、老年甲状腺疾病,武汉六医院,杨明,1,老年人甲状腺疾病,2,正常老年人中甲状腺功能的变化,?,甲状腺出现中度萎缩,呈非特异性组织病理学异常：纤维化、淋巴细胞浸,润等,?,T4,产生量约下降,30%,，但血清中,T4,浓度维持不变,?,血清,T3,和,FT3,水平下降,3,主要内容,?,1.,老年甲状腺功能减退,?,2.,老年甲状腺功能亢进,?,3.,老年甲状腺结节,4,概述,:,甲状腺功能减退症（简称甲减），是,由多种原因引起的甲状腺激素,(TH),合成,、,分泌或生物效应不足,所致的全身代谢减低,综合征。,本病临床上并不少见，各年龄均,可发病，以中老年妇女多见。不具有甲减,特异的临床症状和体
2、征，血清,TSH,升高,（伴或不伴,FT4,下降），称为亚临床甲状,腺功能减退症（简称亚临床甲减）。,5,甲状腺功能减退症,粘液性水肿面容,6,流行病学,?,老年人甲减患病率我国尚无大规模普,查资料，各国报告的甲减患病率相差,甚远，其主要原因可能与各地区的种,族、饮食中含碘量不同及检查方法差,异有关。国内报告从,0.5,-14.5,，,甚至更高。其中亚临床甲减病人约为,临床甲减病人的,3,倍。老年女性患病,率为男性的,2-4,倍。,7,幼年型甲减,成年型甲减,呆小病,甲状腺,功能减退,轻度甲减,粘液性水肿甚至昏迷,起病年龄分为三型,:,亚临床甲减,暂时性甲减,疾病演变过程及临床症状的轻重分为,
3、:,8,皮肤乾燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿,胫前粘液性水肿,9,甲减,原发性甲减,继发性甲减,三发性甲减,垂体性甲减,(TSH,不足,),甲状腺性甲减,下丘脑性甲减,（,TRH,不足,),免疫、炎症,放疗、切除,药物、遗传、特发,垂体肿瘤、,手术、放疗,产后垂体坏死,下丘脑肿瘤,肉芽肿、放疗,慢性疾病,T3,、,T4,降低,TSH,升高,T3,、,T4,、,TSH,降低,TH,不敏感综合征,周围性甲减,(,受体缺陷,),常染色体显性,隐性遗传,T3,、,T4,正常,TSH,兴奋试验,TRH,兴奋试验,?,按其病因分为,10,病理变化,11,12,甲状腺激素的合成和分泌,甲状腺滤泡细胞,滤
4、泡腔,碘（,I,）进入甲状腺,碘的氧化及有机碘化作用,碘化甲状原氨酸生成,单纯扩散,(,血,I,高）,甲状腺,Na/I,协同转运体,（,NIS,）,反弥散（甲状腺高,),TPO,(,甲,状,腺,过,氧,化,物,酶,）,TH,以,Tg,的形式贮存,离子碘,-,元素碘,(I0),元素碘与氨酸结,合成,MIT,、,DIT,、,T3,、,T4,T3,与,T3,受体（,T3R,）结合：,识别特异,DNA,序列有核内作用部位调节基因转录,蛋,白,水,解,酶,13,甲减,临床表现,产热效应,物质代谢,精神神经,兴奋作用,CO,HR,心肌收缩力,外周阻力,肠蠕动,消化吸收,运动系统,内分泌、血液,TH,增强,
5、EPO,生血作用,唇厚舌大,皮肤粗糙,多脱屑,毛发稀少,眉毛稀疏,晕厥,癫痫发作,抑郁,厌食,腹张,腹水,便秘,肌肉软弱,无力、疼痛,强直,、肌炎,怕冷无汗,低体温,体重增加,粘液性水,肿面容,心悸、气短,心动过缓,心包积液,心脏扩大,月经过多,闭经不育,男性阳萎,性欲减退,贫血,粘液性水肿昏迷,14,粘液性水肿面容,?,典型黏液性水肿,:,表情淡漠、面色苍白、眼睑浮肿、,唇厚舌大、皮肤干糙发凉、肿胀增厚、粗糙多脱,屑,毛发稀少、眉毛稀疏,(,外,1/3,脱落,).,15,16,粘液性水肿昏迷,?,诱因,:,严重躯体疾病、中断,TH,替代治疗、寒冷、感染、,手术、使用麻醉和镇静药等,.,?,临
6、床表现,:,嗜睡,低温,(35),呼吸徐缓,心动过缓,血压下降,四肢肌肉松弛,反射减弱或消失,昏迷、休克,心肾功能不全而危及生命,.,17,呆小病的表现,表情呆滞，,发音低哑，,颜面苍白，,眶周浮肿，,两眼距增宽，,鼻梁扁塌，,唇厚流涎，,舌大外伸,四肢粗短、,鸭步,18,诊,断,19,老年患者诊断,?,无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳,;,?,反应迟钝、记忆力和听力下降,尤其是与自,己相比,有较明显差别者,?,不明原因的虚浮和体重增加,对以前常诊断,的”特发性水肿”病人必须排除甲减,(,尤其是,亚临床甲减,),可能,?,不耐寒,?,甲状腺肿大而无甲亢表现,对诊断为单纯性,甲状腺肿者要依甲减的诊
7、断程序排除亚临床甲,减的可能,?,血脂异常,尤其是总胆固醇,LDL-C,增高者,.,?,心脏扩大,有心衰样表现而心率不快,尤其是,伴心肌收缩力下降和血容量增多时,20,甲减诊断程序,血清,FT4,和,TSH,检查,FT4,低,TSH,增高,FT4,低,TSH,正常,原发性甲减,FT4,正常,TSH,正常,甲状腺功能正常,TRH,兴奋试验测,TSH,正常反应,过分反应,延迟反应,无反应,下丘脑性甲减,垂体性甲减,诊断不肯定,21,TRH,兴奋试验,TRH,兴奋试验，静脉注射,TRH200,500g后，如血清,TSH,呈延迟增高反应,，提示病变可能在下丘脑水平，如无增,高反应，病变可能在垂体，如,
8、TSH,基础,值较高，,TRH,注射后更高，则提示病变,在甲状腺。,22,下丘脑垂体甲状腺轴功能检查,?,血清,TSH,测定，正常人多,10mu/L(10,u/ml)，在原,发性甲减中，,TSH,20mu/L(20,u/ml),;,继发性甲减则,显著降低，可,0.5mu/L(0.5,v/ml)，,TSH,兴奋试验，,皮下注射,TSH10,单位后，如甲状腺摄,131,碘率明显升高，,提示为继发性甲减，如不升高，提示为原发性甲减。,23,甲状腺检查,?,一,基础代谢率降低，常在,30,45,以下；甲状,腺摄碘率低于正常，呈扁平曲线；血清,T4,降低,?,二,甲状腺显像,(,放射性同位素显像,荧光扫
9、描,超声波检查,和核磁共振,),?,三,甲状腺活检和细针穿刺,?,四,甲状腺自身抗体测甲状腺球蛋白抗体,TgAb;,甲状,腺过氧化物酶抗体,TPOAb,；,TSH,受体抗体,24,治疗,甲状腺激素替代治疗,（干甲状腺片,L-T3,或,L-T4,）,对症治疗,贫血,吸氧,保温,保持呼吸道通畅,气管切开,机械通气,筛选与防治,(,呆小病,),即刻静脉注射,L,T3,氢化可的松,粘液水肿昏迷,慎重补液,控制感染,抢救休克并加强护理,25,注意事项,?,1.,年老患者剂量应酌情减少,伴有冠心病或其他心脏病史以及,有精神症状者,TH,更应从小剂量开始,并应缓慢递增,.,如导致心,绞痛发作,心律不齐或精神
10、症状,应及时减量,.,?,2.,由于血清,T3,T4,浓度的正常范围较大,甲减患者的病情轻重,不一,生活环境及劳动强度经常变化,对,TH,需求及敏感性也不,一致,故治疗应强调个体化,.,?,3.,为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺功能不全,TH,的治疗应在皮质激素替代治疗后开始,.,?,4.,周围,TH,不敏感型甲减治疗困难,可试用较大剂量,T3.,有心脏,症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄,在应用,TH,后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失,;,黏液性水肿患者,对胰岛素,镇定剂,麻醉剂较敏感,可诱发昏迷,故必须慎用,.,26,分析误诊或漏诊的原因,?,1.,老年甲减的症状不典型，
11、与正常衰老表现不易,区别。,?,2.,老年人病情复杂，多病共存，临床表现不典型，,以他病为主要表现时，容易掩盖本病存在而漏诊；,?,3.,甲减表现与常见老年病，如冠心病、心功能不,全、高脂血症和脑动脉硬化（痴呆）等表现相混,，,易被误诊。,?,因此，提高对本病的警惕性，进行甲状腺功能,的检查是及时、正确诊断的关键。,27,主要内容,?,1.,老年甲状腺功能减退,?,2.,老年甲状腺功能亢进,?,3.,老年甲状腺结节,28,?,甲状腺毒症（,thyrotoxicosis,）,指血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、,消化等系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一,组临床综合征。,甲状腺功能亢
12、进症,(,甲亢,),指甲状腺腺体本身合成和分泌甲状腺激素增加所致,的甲状腺毒症,；如果不具有特异的甲状腺毒症的临床,症状和体征，并且,FT4,和,FT3,水平正常，仅仅出现,TSH,降,低，称为亚临床甲状腺功能亢进症，简称亚临床甲亢,定,义,29,30,老年人中甲状腺疾病的发病率,?,甲减、亚临床甲减和甲状腺结节的发病率明显增,高,?,甲亢的发病率与年轻人群中的发病率相似（约为,0.2,?,2%,）,?,亚临床甲亢的发病率尚不明确,31,病,因,?,青年甲亢,Graves,病居多（,90,左右）,?,老年甲亢多为毒性结节性甲状腺肿,其次为,Graves,病,碘诱发的甲亢在老年组中较为突出,胺碘
13、酮,造影剂,急性、亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,32,为什么要重视老年甲亢,?,大多数老年甲亢的症状和体征极轻微或不典,型，甚至呈现反常表现,?,老年甲亢的误诊、漏诊率高,?,老年甲亢治疗效果较好,33,临床表现,?,发病较隐袭。,?,甲状腺多不肿大或轻度肿大，肿大者约占,1/3,1/2,；但甲,状腺结节的发生率较高。,?,常突出某一系统的症状，尤其是心血管和消化道症状。其,心血管症状心动过速不明显或仅轻度增加，约,40%,的患者心,率在,100,次,/,分钟以下，,11%,的心率在,80,次,/,分钟以下，而心律,失常,(,心房纤颤、室性早,搏,),和心力衰竭者更为常见，约占,50
14、%,以上。甲亢控制后,2/3,的心房纤颤不能恢复正常。其消化,系统症状非食欲亢进而是食欲减退，约占,50%,60%,，腹泻便,频者占成人甲亢的,80%,，而老年甲亢仅,30%,有此症状。由于食,欲减退，且见腹泻便频，患者常见恶液质状，易误诊为癌症。,?,突眼和高代谢症候群较少。,?,全身症状较重，消瘦、衰竭、神志不清甚至昏迷。,因此，又称为“淡漠性甲亢”,34,代,谢,率,增,加,?,高代谢表现：青年甲亢极为明显，,怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热,?,老年甲亢表现不明显,35,精神、神经系统,?,几乎所有青年甲亢表现为性情急躁、,精神紧张、失眠、多言好动等,?,老年甲亢仅有半数病人出现,?,老年
15、甲亢约有,l/5,病例表现为与典型甲,亢相反的淡漠状态,:,表情淡漠、抑郁、迟,钝、嗜睡、昏睡,36,精神、神经系统,?,老年甲亢患者可表现为多疑、焦虑、幻觉、妄,想等类似精神病样表现,?,震颤常见，虽是青年甲亢的典型症状之一，但,老年病人的震颤可由多种原因引起，,不具有诊,断特异性,?,腱反射亢进极少见,37,心,血,管,系,统,?,老年甲亢心律失常常见,心房颤动最常见，约占,40%,，,老年人不明原因的心房颤动，约,10,是,由于甲亢所致,还可出现早搏、房室传导阻滞,38,?,青年甲亢经治疗后，房颤一般可自行转复,窦性心律,?,老年甲亢甲功虽已正常却有半数不能恢复,窦律,增加了心衰、血栓栓
16、塞和死亡的风险,心,血,管,系,统,39,消,化,系,统,?,消瘦、体重下降是所有甲亢的共同表现,?,青年甲亢约有,3/4,出现食欲亢进，而老,年甲亢仅有,l/10,?,老年甲亢约有,l/3,出现食欲减退、厌食,当伴有心力衰竭时更易发生厌食,部分病人出现恶心和呕吐,易被误诊为胃炎或消化系统肿瘤,40,消,化,系,统,?,青年甲亢腹泻、大便次数增多较常见,?,老年人由于胃肠功能减退，老年甲亢很少有,腹泻，却有,1/5,以上的病例出现便秘,41,肌肉骨骼系统,?,肌无力与肌肉消瘦是老年甲亢的主要症状,?,老年甲亢，尤其是绝经期妇女，骨骼脱钙可甚为,明显,?,可出现骨质疏松和骨折,?,有时可引起血钙
17、升高,42,?,老年人甲亢的临床表现常以一个系统的症,状为主，称为“单一系统性”，亦即某些,症状均与一个系统有关,?,青年甲亢则不同,43,诊,断,老年人出现以下临床表现考虑甲亢可能：,1.,不明原因的持续性或阵发性心房颤动和（或）心室率快；,2.,对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭；,3.,有胸闷、心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者；,4.,不明原因的进行性消瘦、腹泻、焦虑、抑郁和失眠,。,44,因老年人甲亢症状、体征多不典型，因此其诊断主,要依靠实验室检查指标。,TSH,FT3,FT4,甲亢,TSH,FT3,FT4,亚临床甲亢,?,病因诊断,明确甲亢的原因,45,?,血清甲状腺功能（
18、,TSH,、,FT3,、,FT4),测定,?,甲状腺自身抗体测定,甲状腺球蛋白抗体（,TGA),抗甲状腺过氧化物酶抗体,(TPO-Ab),甲状腺刺激性抗体（,TSAb,）,促甲状腺激素受体抗体（,TRAb,）,实验室检查,46,?,甲状腺摄碘率,正常值,3h,，,5,25%,；,24h,，,20,45%,；,24h,出现高峰,甲亢,3h,25%,，,24h,45%,，,3h/24h,0.8,；,高峰前移,?,甲状腺影像学检查,B,超、,ECT,等,实验室检查,47,亚临床甲亢的治疗,目前，对于亚临床甲亢是否需要治疗尚有争议。,治疗时机：,1.,年龄,65,岁的患者，未行雌激素或二碳磷酸盐化合物
19、治疗,的绝经女性患者，当血清,TSH,持续,0.1mIU/L,时，强烈建议,治疗亚临床型甲状腺功能亢进症。,2.,年龄,65,岁的患者，当血清,TSH,持续在正常低值或,0.1mIU/L,时，也需考虑进行治疗。,3.,年,龄,6,5,岁,的,亚,临,床,甲,亢,患,者,，,当,血,清,T,S,H,持,续,0.1mIU/L,和甲状腺功能亢进症状需进行治疗。,48,?,一般治疗,休息,保证足够热量和营养,低碘饮食,?,抗甲状腺药物治疗,放射性碘治疗,手术治疗,?,对症治疗,甲,亢,治,疗,49,?,常用药物,硫脲类,丙基硫氧嘧啶（,PTU,）,咪唑类,他巴唑（,MM,，甲巯咪唑）,?,作用机制,抑
20、制甲状腺过氧化物酶，阻断,TH,合成,有一定的免疫抑制作用,PTU,可抑制,T4,转换成,T3,抗甲状腺药物治疗,50,抗甲状腺药物治疗,适应证,?,病情轻、甲状腺轻中度肿大,?,严重器质性疾病不能耐受手术或,131,I,治疗,?,术前准备或术后复发而不宜用,131,I,治疗,?,作为放射性碘治疗前后的辅助治疗,老年甲亢一般症状轻，甲状腺肿大程度,也轻，抗甲状腺药物治疗效果一般较好,51,抗甲状腺药物治疗,剂量与疗程,初治期,硫脲类,150-300mg/d,，分次口服,咪唑类,15-40mg/d,减量期,至症状缓解、血,TH,恢复正常时,逐步减量至最小维持量,维持期,维持病情稳定的最小药物剂量
21、，,维持,1.5-2,年以上,52,抗甲状腺药物治疗,副作用：粒细胞减少,严重时可致粒细胞缺乏症,多发生于用药后,2,3,个月内,危险期内需每周复查,WBC,高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏,停药指征：,WBC,3000,粒细胞,1500/mm,3,53,抗甲状腺药物治疗,副作用,药疹,多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎,肝脏损害,转氨酶、黄疸，严重者可发生中毒性肝病,54,放射性碘治疗,?,适应症,单结节性毒性甲状腺肿,不能用药物或手术治疗或复发者,?,禁忌症,肝肾功能差、活动性结核等,?,并发症,甲状腺功能减退,放射性甲状腺炎,55,?,适应症,多结节性毒性甲状腺肿,甲状腺重度肿大,怀疑癌变,
22、?,禁忌症,合并较重心、肝、肾疾患,?,术前准备,用抗甲状腺药物、碘剂等治疗,?,并发症,甲减、甲旁减、声带麻痹,手,术,治,疗,56,对症治疗,?,?,受体阻滞剂,甲亢治疗初期，较快改善心悸、心,动,过速、震颤等，还阻滞,T4,转变为,T3,?,复方碘溶液,仅用于术前准备和甲状腺危象,57,?,甲亢伴房颤,在甲状腺功能恢复前，不宜进行,转复窦律的治疗,?,精神症状,随甲亢控制可得到缓解，必要时予,以对症处理,?,骨质疏松的防治,对症治疗,58,主要内容,?,1.,老年甲状腺功能减退,?,2.,老年甲状腺功能亢进,?,3.,老年甲状腺结节,59,流行病学,?,一般人群中甲状腺结节的患病率,触诊
23、,:3%-7%,超声,:20%-70%,尸检,:,约,50%,?,女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者,甲状腺结节的患病率更高,?,人一生中发生甲状腺结节的危险性为,15%,?,绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占,5%,60,病,因,1.,年龄、性别、碘摄入量,2.,放射性损伤,3.,遗传学改变,4.,其他,61,分,类,?,增生性结节性甲状腺肿,?,肿瘤性结节,良性肿瘤,恶性肿瘤,?,囊肿,?,炎症性结节,62,临床表现,老年人甲状腺结节具有以下特点,：,1.,结节以双侧多发为主。,2.,大结节的直径都较大，压迫症状明显。,3.,因复发而需再次手术的比例较高。,老年甲状腺癌主要
24、有以下几个特点：,1.,肿块较大，病程较长。,2.,病理分化差，高龄患者中分化不良的滤泡状癌及未分化癌,的比例较高，恶性程度偏高。,3.,淋巴转移、远处转移、局部侵犯多见。,4.,病死率高。,63,实验室检查,甲状腺功能检查,?,绝大多数恶性结节患者甲功正常,?,如果血清,TSH,低于正常且核素显像提示高功,能结节时，该结节几乎都是良性,64,实验室检查,甲状腺球蛋白（,Tg,）水平测定,?,多种甲状腺疾病可导致血清,Tg,水平升高，测定,Tg,对鉴别结节的良、恶性没有帮助,血清降钙素（,CT,）水平的测定,?,对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史,或,MEN2,家族史者，应检测基础或刺激
25、状态下血,清降钙素水平,65,实验室检查,血清,TPOAb,和,TgAb,检查,?,是桥本甲状腺炎的临床诊断指标,?,但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性,肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合,并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤,66,高清晰甲状腺超声检查,?,是评价甲状腺结节最敏感的检查方法,?,不仅可用于判别结节性质，也可在超声引导下对甲状,腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊,?,报告内容应包括：结节的位置、形态、大小、数目、,结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈,部淋巴结情况,67,高清晰甲状腺超声检查,结节恶性变的特征：,?,微小钙化,?,结节边缘不规则,?,结节内血流信号紊乱,评
26、价：,三个特征特异性高，均达到,80%,，但敏感性,较低，,29%-77.5%,；单独一项特征不足以诊断,恶性病变；如果同时存在,2,种以上特征或低回,声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性病,的敏感性可提高到,87%-93%,68,甲状腺核素显像,?,惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法,?,依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为,“热结节”、“温结节”和“冷结节”,?,“热结节”占,10%,，“冷结节”占,80%,?,“,热结节”中,99%,为良性，恶性极为罕见；,“冷结节”中恶性率,5%-8%,。,?,当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显,像也表现为“冷结节”，故通过“冷结节”来,判
27、断良恶性帮助不大。,69,甲状腺,MRI,和,CT,检查,?,在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，,MRI,或,CT,不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。,故不推荐常规使用,?,在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是,用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值,70,甲状腺细针吸取细胞学活检（,FNAC,）,?,是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断,方法,?,文献报道敏感性,83%,，特异性,92,，准确性,95%,?,FNAC,可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助,于确定手术方案,FNAC,不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤,71,FNAC,提示手术的指针,1.,恶性结节,2.,实体结节，,FNAC,多次取材不满意,3.,疑似恶性结节,4.,某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不,满意,72,73,治疗,绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗，需要随诊，,每,6-12,月随诊一次，甲状腺超声检查，必要时重复,FNAC,，只有少,数患者需要手术、药物和,PEI,等治疗。,口服抗甲状腺药物治疗，老人的剂量一般比成人略小，甲状,腺功能保持高限即可，以免发生甲减。,老年人甲亢一般不主张手术疗法，仅对大结节甲状腺肿所引起,压迫症状及新近发现的冷结节怀疑有癌变者考虑手术治疗。,需定期随访，半年查一次甲状腺功能。,74,
