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1、糖尿病的急慢性并发症及其处理,糖尿病：现代生活的主要流行病,在未来25年内，全球糖尿病的患病率将是现在的2倍在西方国家，2型糖尿病已成为主要的医疗保健负担，占住院费用的10%,全球糖尿病人数预测,糖尿病在中国,目前1500万糖尿病5000万-2025年1000万未诊断患病率(香港8%)儿童肥胖,糖尿病和生活方式,体力活动减少,基因易感性,糖尿病表型,食物来源增多,中心性肥胖胰岛素抵抗细胞功能不全高血压血脂异常,2型糖尿病的处理,短期良好的代谢控制长期避免糖尿病并发症提高长期存活率,糖尿病的急性并发症,糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酸中毒糖尿病乳酸酸中毒混合性昏迷,糖尿病酮症酸中毒,常在急性感染
2、、外伤、手术、饮食过度、突然中断胰岛素治疗、妊娠或分娩等诱因下发生常见于1型糖尿病患者2型糖尿病在上述诱因下也可发生,糖尿病酮症酸中毒,1.诊断原有的糖尿病症状加重出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现尿糖及尿酮(乙酰乙酸及丙酮)定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/l;血酮常50mg/dl(即5mmol/l)；血pH7.35、血HCO3 16mmol/l或血CO2CP20mmol/l应与其他疾病引起的昏迷相鉴别，如脑血管意外、尿毒症、急性中毒及严重感染等。尚应与低血糖昏迷、乳酸性酸中毒及高渗性昏迷相鉴别,-,糖尿病酮症酸中毒,2.处理住院急救准备重病特护治疗单胰岛素，初始量0
3、.1u/kg.h,密切监测血糖补液，纠正循环衰竭补钾，若无高血钾，尿量30ml/h即应补钾合理纠正酸中毒,直至血pH7.2,HCO3 10mmol/l停补碱,-,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,1.诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂 及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达40以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖33.3mmol/l;血
4、钠145mmol/l;血浆渗透压350mOsm/l;尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常,糖尿病高渗性非酮症性昏迷,2.处理住院急救补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右。如无心、肾功能障碍，于第1 2小时内可快速补液，继以2 4小时1000ml的速度静滴。应观察心、肾功能。胰岛素治疗及补钾原则与酮症酸中毒相同。积极去除诱因及治疗并发症,糖尿病乳酸性酸中毒,临床上乳酸血浓度2mmol/l，血pH7.37，HCO3浓度10mmol/l，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症；糖尿病患者乳酸5mmol/l，pH7.37(动脉血)称为糖尿病乳
5、酸性酸中毒。,-,糖尿病乳酸性酸中毒,1.诊断有糖尿病史，休克、缺氧和(或)应用双胍类药物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状血pH18mmol/lAG=2Na+(mmo/l)+K+(mmol/l)-CI-(mmol/l)+HCO3(mmol/l);参考值为9 16mmol/l.如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2 5mmol/l时，患者多呈代尝性酸中毒，血乳酸水平5mmol/l可确诊乳酸性酸中毒,_,糖尿病乳酸性酸中毒,2.治疗住院急救尽快消除诱
6、因积极纠正休克和缺氧。合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮症酸中毒治疗应予以小剂量(每小时0.1u/kg)普通胰岛素静脉滴注，血糖13.9mmol/l(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物有效抗生素积极治疗，控制可能合并的感染，加强护理和支持疗法,糖尿病的慢性并发症,糖尿病性视网膜并发症糖尿病性心脏并发症糖尿病性周围血管并发症糖尿病性肾病并发症糖尿病性神经并发症糖尿病性功能障碍糖尿病足,危险因素和并发症,微血管病变眼睛肾脏神经,大血管病变缺血性心脏病中风周围血管病变,高血糖,高血压,血脂异常,吸 烟,凝血功能障碍,足,糖
7、尿病性视网膜病变,1.为糖尿病的特征性眼部并发症视网膜病变从非增殖性向增殖性发展2.糖尿病性视网膜病变的诊断和评估临床上多依靠检眼底镜及荧光素血管造影3.治疗：须视患者的全身状况，由眼科和糖尿病专科医师联手治疗 严格控制血糖 严格控制血压 抗凝药物的应用 激光治疗 玻璃体切割,糖尿病性白内障,1.临床表现双眼同时发生，起初表现为晶体前后囊下点状或片状白色浑浊，逐渐向皮质深层发展，最终全部浑浊，进展可以很迅速2.治疗药物治疗疗效不肯定备戴能吸收紫外线的眼镜手术并行人工晶体植入,糖尿病性心脏病变,指糖尿病病人所并发或伴发的心脏病，是在糖、脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管、微血管病变,糖尿病
8、性心脏病变,1.诊断(1)糖尿病冠心病确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素铊进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病,糖尿病性心脏病变,(2)糖尿病心肌病变确诊为糖尿病，排除其他原因的心肌病有心绞痛、心律失常(如奔马律)、心脏扩大、心力衰竭存在经放射性核素和MRI检查提示心肌病的存在。心动超声图示左心室舒张功能减退，心肌顺应性差冠脉造影显示无大冠状动脉病变，或存在心肌内小冠状动脉和广泛微血管病变,糖尿病性心脏病变,(
9、3)糖尿病心脏植物神经病变确诊为糖尿病休息时心率每分钟90次，或心率快而固定，且不受各种条件反射所影响直立位低血压。立位较卧位收缩压降低4kPa(30mmHg)和舒张压降低 2.67kPa(20mmHg)约1/3易发生无痛性心肌梗死深呼吸时每分钟心率差10次；立卧位每分钟心率差10次；乏氏动作反应指数1.1；心率立卧差30/15，比值1.03,糖尿病性心脏病变,2.治疗(1)理想控制血糖、血压和血脂,无高血压；而有左室功能受损者也可用ACEI(2)心绞痛的治疗原则休息：一般病人停止活动后症状即可消除抗心绞痛药物治疗：主要有硝酸酯类、钙通道拮抗剂和-受体阻滞剂，视病情和全身情况决定用药措施。在心
10、肌病变时可试用辅酶Q10。积极治疗无改善，或疑有心肌梗死时，住院诊治避免各种诱因：调节饮食，预防发作(3)急性心肌梗死的治疗原则须住院急救：均应进入急救监护室，吸氧，心电和血压监测解除疼痛：首选麻醉镇痛剂心肌 再灌注：凡有适应症者尽早静脉用溶栓药(4)心律失常和心力衰竭的治疗原则上同非糖尿病病人的治疗,糖尿病性周围血管病变,指周围大、中型动脉硬化病变1.诊断确诊糖尿病肢体末端皮温降低、动脉搏动减弱或消失、间隙性跛行等彩色超声波显示动脉硬化，动脉壁粥样斑块形成，血流量及速度下降2.治疗严格控制血糖、血脂和血压抗血小板聚集，降低血液粘滞度：常用药物有阿司匹林、噻氯匹定、巡能泰、培达等扩血管药物治疗
11、,糖尿病肾病,糖尿病肾病在1型糖尿病患者发生率为 20%40%；在2型糖尿病患者中，发生率为10%30%.临床表现为蛋白尿、浮肿、高血压和肾功能不全。糖尿病患者死于肾功能衰竭者约占5%10%,糖尿病肾病,1.诊断依据糖尿病史伴蛋白尿2+，或半年内查23次尿白蛋白排泄率(UAER)，平均值达到20200ug/min(或50-300mg24h)可诊断早期糖尿病肾病。UAER持续200ug/min(或300mg/24h)可诊断为临床糖尿病肾病可伴糖尿病视网膜病变和(或)神经病变等其他慢性并发症最重要的加重因素是高血压应排除其他肾脏病,糖尿病肾病,2.治疗严格控制血糖、血压和血脂水平饮食中蛋白摄入量以
12、每日不超过0.8g/kg为宜，并给予优质蛋白，水肿者须限制钠的摄入肾小球滤过率下降明显者采用短效胰岛素，不宜用经肾排泄的口服抗糖尿病药及中长效胰岛素，用降糖药必需经常监测血糖，防范低血糖控制高血压，使血压尽量降至17.3/10.6kPa(130/80mmHg).并避免直立位性低血压。不论有无高血压均应首选血管紧张素转换酶抑制剂，如开博通等肾功能衰竭者用低蛋白饮食以每日0.6g/kg为宜。可加用必需氨基酸，适当减少蛋白摄入量。宜减少胰岛素用量，以血糖作为胰岛素用量调整的指标，需行透析治疗或肾移植,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变是糖尿病常见的并发症。神经系统任何部位均可累及，包括糖尿病周围神经病变
13、(最为常见)、糖尿病植物神经病变和糖尿病中枢神经病变,糖尿病神经病变,1.糖尿病周围神经病变(1)临床表现早期以感觉障碍为主，下肢较上肢为重，特点为呈袜状或手套样分布可呈对称性疼痛，疼痛性质为刺痛、灼痛、钻凿痛；触痛觉过敏感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热及触电样感觉当运动神经累及时常有不同程度肌力减退，晚期有营养不良性肌萎缩,糖尿病神经病变,(2)诊断肌电图及神经传导电位检查，必要时再行周围神经和肌肉组织检查(3)治疗严格控制血糖、血脂和血压水平为治疗基础周围神经病变治疗：甲钴胺500ug，隔日肌注一次，连续8周后改口服一次500ug,每日13次；试用醛糖还原酶抑制剂tolrestat；尚可应
14、用尼莫地平及其他中药活血化瘀痛性神经病变者，可用：甲钴胺1000ug/d，肌注，连续8周，以后可口服；卡马西平(6001200mg/d),注意肝功能和白细胞；优布芬或扶他林等；可试用针炙疗法,糖尿病神经病变,2.糖尿病植物神经病变诊断与治疗(1)心血管植物神经病变,糖尿病神经病变,(2)糖尿病性神经原性膀胱病变系糖尿病导致膀胱感觉丧失引起的排尿功能障碍。早期可有排尿次数减少、尿流无力、排尿启动延迟、充溢性尿失禁、膀胱排空不全等尿流动力学检查异常，有尿排空障碍和尿潴溜早期指导病人定期排尿，保持膀胱内压力，而不致引起上尿路的损害防止尿路感染，保护肾脏功能必要时导尿上述方法无效时可行手术治疗,糖尿病
15、神经病变,(3)胃轻瘫：早饱、腹胀等排空障碍。试用胃复安、吗叮啉腹泻：多属夜间无痛性腹泻。诊断须排除感染，可用鞣酸蛋白、次碳酸铋。便秘可用缓泻剂等直立位低血压可用弹力长袜和中药升脉散；自卧位起立时，动作要慢,糖尿病勃起功能障碍,勃起功能障碍(erectile dysfunction)指不能达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活防治的基础是严格控制血糖，药物治疗有突触前2受体阻滞剂萎为活及磷酸二酯酶-5阻滞剂昔酚(伟哥)，有明显冠心病及心功能不全者慎用或禁用,糖尿病足,1.原因周围神经病变伴痛觉消失是足部溃疡最常见的原因。神经性溃疡发生在压力高的部位，故常在足底面，形成胼胝也是这种压力的后果周围
16、血管病变也能引起足部溃疡，多发在足的边缘，并常伴有疼痛。周围血管病变可影响愈合，故在神经性溃疡的发生中也起重要作用,糖尿病足,2.检查常规检查足部感觉或足背动脉搏动是发现早期病变最重要的方法。建议用5.07/10克单尼龙丝测定感觉，当施加10克压力时，它就会弯曲(图4)，正常时受试者能感觉到压力。若多次测定受试者不能感觉到这个压力，说明这只足的感觉已丧失，已处于发生足溃疡的潜在危险中,糖尿病足,3.防治理想控制血糖、血脂和血压的水平，戒烟降低足局部的压力负荷，去除胼胝，穿宽松的鞋子或设计合适的鞋垫及定模鞋靴采用必要的抗生素，控制感染采用单一的止痛药或三环类抗抑郁药缓解疼痛。参见痛性神经病变及周
17、围血管病变治疗糖尿病足教育，消除溃疡潜在危险，防止发生截肢，参见指导患者自我保健与护理必要时截肢或作血管重建术,UKPDS：2型糖尿病患者的并发症,诊断时平均年龄52岁50%以上的病人已有糖尿病并发症的证据15年以后58%的病人至少有1项显著的并发症,与HbA1C相关的危险,HbA1C每增加1%，下列事件危险性增加：糖尿病相关死亡21%心肌梗塞14%周围血管疾病43%微血管疾病37%白内障摘除19%,高血糖和并发症,每10病人年的发生率(%),2型糖尿病,HbAIC变化(%),UKPDS血糖控制研究,目的：回答二个问题：i)良好的血糖控制能预防临床并发症吗？ii)各类药物治疗有独特的优点或缺点
18、吗？磺脲类胰岛素二甲双胍,血糖研究：主要结果,强化治疗 常规治疗HbAIC7.0%HbAIC7.9%任何糖尿病相关终点12%P=0.029微血管病变终点25%P=0.009912年时的视网膜病变21%P=0.01512年时白蛋白尿33%P=0.000054死亡率，中风，心脏病发作NS,比较,二甲双胍降低超重2型糖尿病患者微血管和大血管并发症*的发生率,*猝死，死于高/低血糖，致死性或非致死性心肌梗塞，心绞痛，心力衰竭，中风。肾功能衰竭截肢，玻璃体出血，需激光治疗的视网膜病变，单眼失明或白内障摘除,降低32%,NS,P=0.0034,P=0.0023,每1000病人年的发生率,UKPDS:二甲双胍在超重病人中的研究结果,二甲双胍磺脲类/胰岛素 强化 强化危险性改变*P值危险性改变*P值任何糖尿病相关终点32%0.00237%NS糖尿病相关死亡42%0.01720%NS任何原因死亡率36%0.0118%NS心肌梗塞39%0.0121%NS微血管病变29%NS16%NS*与常规治疗组相比,各种糖尿病强化治疗均可降低微血管并发症，但降低大血管并发症，唯二甲双胍有肯定作用,
