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1、肺与胸膜常见病变,症状与体征,中医学院第一临床医学院,临床诊断学科,呼吸系统疾病常见症状,?,咳嗽,?,咳痰,cough xpectoration,?,胸痛,chest pain,?,呼吸困难,dyspnea,?,咯血,hemoptysis,咳嗽、咯痰,咳嗽的性质、时间、节律和音色,咯痰的性状、量,伴随症状,咳嗽的性质、时间节律和音色,1,咳嗽的性质,?,干性咳嗽,?,湿性咳嗽,2,咳嗽的时间与节律,?,突然出现的发作性咳嗽,?,长期慢性咳嗽,3,咳嗽的音色,?,咳嗽声音嘶哑,?,金属音调咳嗽,?,阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声,(,鸡鸣样咳嗽,),?,咳嗽声音低微或无声,痰的性状和量,?,痰
2、的性质：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性,?,急性呼吸道炎症时痰量较少,?,支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，,且排痰与体位有关,?,痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为,浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑,?,脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染,?,黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌,(,绿脓杆菌,),感染,?,痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染,?,日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,胸痛,?,疼痛的部位及放射,?,疼痛的时间,?,疼痛的性质,?,诱发、加重或减轻的因素,?,伴随症状,综合分析,呼吸系统疾病所致胸痛特点,?,胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；,多
3、,伴有咳嗽和,(,或,),咯痰；,常伴有原发病,的症状和体征；,胸部体检和,x,线检查常,可发现病变性质及部位。,?,此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸,膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管,癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度,换气综合征等。,自发性气胸,?,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位,于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧,肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而,加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困,难，严重者可发绀和休克，但无全身中,毒症状。,?,胸部,x,线检查可确诊。,急性胸膜炎,?,多由感染所致，其中结核性最为常见。,早期为干性,(,纤维蛋白性,),胸膜炎。,?,临床特点为：尖锐刺痛或撕
4、裂痛，多位,于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深,呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸,浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜,摩擦感和胸膜摩擦音。,?,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性,时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明,显，代之以胸腔积液体征。,?,膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、,心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及,压痛而被误诊为腹部疾患。,呼吸困难,起病情况,发作急缓、与体位及运动等关系,伴随症状,有无中毒史,呼吸困难,问诊要点,?,呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气,性还是吸呼都感困难,?,起病缓急，是突发性、还是渐进性,?,呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样,?,是否伴有发
5、热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性,状，有否咯血，咯血量及血的性状,?,有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢,疾病史,?,有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅,脑外伤史等,呼吸困难,伴随症状与疾病,?,发作性呼吸困难伴哮鸣音,：支气管、肺部,疾病,?,伴发热,：感染性疾病,?,伴胸痛,：肺、胸膜疾病,?,伴咳嗽吐脓痰,：支气管、肺感染性疾病,?,伴吐粉红色泡沫痰,：急性左心衰,类型,时相,特点,病因,吸气性,吸气,吸气时间延长,上气道梗阻,呈三凹征,呼气性,呼气,呼气时间延长,下呼吸道阻塞,哮鸣音,肺泡弹性减弱,混合性,吸气与呼气,呼吸音,异常,换气功能障碍,病理性呼吸音,肺源性呼吸困难临
6、床分类,胸骨上窝,锁,骨上窝,肋间隙,三,凹,征,咯血,发生的时间、诱因,血量,颜色,伴随症状,咯血,问诊要点,?,首先明确是咯血还是呕血,?,注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和,性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味,?,有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯,血症状之间的关系,?,有无周身出血倾向与黄疸表现等,咯血与呕血的鉴别,咯,血,呕,血,病因,肺结核、支气管扩张症、肺炎、,肺脓肿、肺癌、心脏病等,消化性渍病、肝硬化、急性糜烂,出血性胃炎、胆道出血等,出血前症状,喉部痒感、胸闻、咳嗽等,上腹不适、恶心、呕吐等,出血方式,咯出,呕出，可为喷射状,血色,鲜红,棕黑、暗红、有时鲜红,血中
7、混有物,痰、泡沫,食物残渣、胃液,反应,碱性,酸性,黑便,除非咽下，否则没有,有，可为柏油样便，呕血停止后,仍持续数日,出血后痰性状,常有血痰数日,无痰,呼吸系统疾病常见体征,视诊,(INSPECTION),?,胸壁,?,胸廓,?,呼吸运动,（呼吸频率、深度、节律）,胸壁异常,?,上腔静脉阻塞,?,皮下气肿,胸廓异常外形,?,扁平胸,flat chest,?,桶状胸,barrel chest,?,佝偻病胸,rachitic chest,鸡胸,pigeon chest,?,漏斗胸,funnel chest,?,一侧或局部凹陷,?,一侧或局部突出,桶状胸,异常呼吸运动,?,不对称,:,一侧减弱或增
8、强,?,频率异常,:,呼吸过速,;,呼吸过缓,?,深度异常,:,酸中毒大呼吸,?,节律异常,:,潮式呼吸,;,间停呼吸,?,呼吸类型的改变,潮式呼吸,间停呼吸,视诊小结,异常呼吸运动,有关疾病,快慢及深浅异常,多为全身及肺疾患,节律改变,中枢病变为多,对称性改变,一侧减弱,/,胸廓外形,隆起,凹陷,不变,胸部疾病,胸腔积液、积气,显著胸膜肥厚、肺不张,肺炎,二侧呼吸运动减弱,+,桶状胸,肺气肿,异常呼吸运动,有关疾病,快慢及深浅异常,多为全身及肺疾患,节律改变,中枢病变为多,一侧呼吸减弱,+,胸廓外形,隆起,凹陷,不变,胸腔积液、积气,显著胸膜肥厚、肺不张,肺炎,双侧呼吸运动减弱,+,桶状胸,
9、肺气肿,触诊（,PALPATION,）,?,呼吸运动异常,?,语颤异常,?,胸膜摩擦感,?,皮下握雪感,触诊方法,语音震颤,?,产生条件,气道通畅，无分泌物,胸膜脏、壁层必须接近,?,影响因素,支气管通畅性,肺泡含气量,胸壁厚薄,语颤与病变的关系,语,颤,病,变,增,强,肺实变,胸腔积液上方,肺内大空洞,减弱或消失,肺气肿,阻塞性肺不张,胸腔积液、气胸,明显胸膜肥厚,语颤改变,有关病变,增,强,肺实变,胸腔积液上方,肺内大空洞,减弱或消失,肺气肿,阻塞性肺不张,胸腔积液、气胸,明显胸膜肥厚,皮下握雪感,?,皮下气肿,肋骨骨折,产气荚膜杆菌感染,医源性,叩诊（,PERCUSSION,）,叩诊方法
10、,?,间接叩诊法,?,顺序,:,自上而下,由外向内,由前胸到侧胸,最后背部,?,板指放置,:,平贴肋间隙,与肋骨平行,(,肩胛间区与脊柱平行,),?,注意,:,上下左右对比,叩诊内容,?,肺上界（肺尖清音带）,?,肺下界及其移动度,?,病理性叩诊音,肺界叩诊,?,肺上界（肺尖清音带）,?,4,6cm,，右侧稍窄,?,肺下界及其移动度,?,平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线,上分别为第,6,、,8,、,10,肋间隙,?,肺下界移动度,6,8cm,病理性叩诊音,?,病理性浊实音,?,肺部病变：含气减少或不含气,?,胸膜病变：积液、肿瘤、增厚,?,胸壁病变：水肿、肿瘤等,?,病理性鼓音：,空洞、气胸
11、,?,过清音：,肺气肿,浊音时常见病变的鉴别,视诊,叩诊,音响,触诊,语颤,呼吸,动度,胸廓,外形,常见病变,浊音,增强,减弱,正常,肺实变,浊音,减弱,减弱,凹陷,肺不张,浊音,减弱,减弱,隆起,胸腔积液,叩诊,触诊,视诊,常见病变,音响,语颤,呼吸,动度,胸廓,外形,浊音,增强,减弱,正常,肺实变,浊音,减弱,减弱,凹陷,肺不张,浊音,减弱,减弱,隆起,胸腔积液,听诊（,AUSCULTATION,）,?,顺序,:,肺尖开始,自上而下,由前至后,两侧对比,?,部位,:,前胸,锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部,腋前线上、下部；腋中线上、下部,（左右两侧共,16,个听诊部位）,背部,腋后线上、下部
12、；肩胛间区上、下部,肩胛下区内、外部,（左右两侧共,16,个听诊部位）,?,注意,：,根据需要在某一部位可多听几个点；,每处至少听,1,2,个呼吸周期,听诊内容,?,呼吸音,(,正常、异常,),?,啰音,捻发音,?,语音传导,?,胸膜摩擦音,正常呼吸音,肺泡呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,三种呼吸音比较,肺泡呼吸音,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音,性质,呈“夫”音,呈“哈”音,混合性,微风一样,强、高,较强、较高,吸,/,呼,吸气长而强,相反,相等,部位,正常肺组织,胸骨上窝,肩胛间区,第,1,、,2,胸椎附近,右肺尖,背部第,6,、,7,颈椎,病理性呼吸音,?,病理性肺泡呼吸音,?,
13、病理性支气管呼吸音,?,病理性支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱,见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降,肺泡充气受限,胸膜疾患,肺泡呼吸音增强,见于：生理性改变（运动）,全身性疾病（发热、贫血）,健侧代偿,呼气音延长,见于：慢性阻塞性肺气肿,支气管哮喘,断续性呼吸音,见于：局部的肺炎,(,鉴别：寒冷、紧张,),小支气管狭窄,肺尖结核,呼吸音粗糙,见于：支气管炎,肺炎早期及消散期,病理性支气管呼吸音,?,肺实变,?,肺内空洞,?,胸腔积液上方,病理性支气管肺泡呼吸音,?,小范围肺实变,?,肺实变不全,?,深部实变病灶,啰音,?,干性啰音,(dry rales),?,湿性啰音,(moist rales)
14、,?,捻发音,(crepitus),干啰音的产生机制,?,支气管狭窄,?,管腔内粘稠分泌物,产生机制,-,支气管腔狭窄及粘,稠分泌物存在,气流通过时产,生摩擦或出现涡流。,干啰音的特点与分类,特点,?,呼气时明显,?,易变性大,分类,?,鼾音,(sonorous),?,哨笛音,(sibilant),?,哮鸣音,(wheezes),干啰音的临床意义,?,两肺满布：,支气管哮喘,弥漫性细支气管炎,急性左心衰（肺淤血）,?,局限而固定：,支气管肺癌早期,支气管内膜结核,湿啰音的产生机制,气道或肺泡内有稀薄的分泌物,气流通过液体,湿啰音的特点与分类,特点,?,吸气末明显,?,易变性小,?,大小可并存,
15、分类,?,粗（大）,?,中,?,细（小）,湿啰音的临床意义,?,两肺广泛存在,急性肺水肿、两肺广泛支气管肺炎,?,两中下肺,肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎,?,持久局限一处,局限病灶如肺炎、结核、支扩,?,响亮性湿罗音,空洞性病灶,干湿性啰音鉴别,干罗音,湿罗音,种类,鼾音、笛音、,哮鸣音,粗、中、细,发生机理,支气管狭窄,粘稠分泌物震动,稀释分泌物,空气通过产生水泡,发生时间,呼气时明显,吸气时明显,呼气延长,有,无,易变性,大,小,干啰音,湿啰音,种类,鼾音、笛音、,哮鸣音,粗、中、细,发生机理,支气管狭窄,粘稠分泌物震动,稀薄分泌物,空气通过产生水泡,发生时间,呼气时明显,吸气时明显,呼气
16、延长,有,无,易变性,大,小,捻发音的产生机制,捻发音的特点与临床意义,特点,?,极细而均匀一致、,音调高的破裂音,?,吸气末的一刹那,?,数次呼吸后可消失,临床意义,?,生理性多见,?,早期肺结核,?,肺炎初期,胸膜摩擦音,发生机理,胸膜炎症时，,胸膜变粗糙，呼吸,时相互摩擦产生的,声音。,特点,?,吸气末和呼气开始,明显，伴摩擦感,?,两侧腋下、侧胸壁,最明显,?,动态变化,胸膜摩擦音的临床意义,?,胸膜炎（急性纤维素性）,?,尿毒症,?,SLE,胸膜摩擦音与捻发音鉴别,胸膜摩擦音,捻发音,性质,干燥、间断、,不规则,破裂音、,大小一致,时间,吸气、呼气,吸气末,部位,侧胸、腋下,任何部位
17、,触诊,可及,不可及,加压听诊,增强,不变,疼痛,有,无,咳嗽影响,无,可消失,语音传导,（听觉语音、语音共振）,产生机制：,声带震动产生声波，沿气管支气,管及肺泡传导胸壁引起共振产生的,声音。,语音传导,?,产生条件,气道通畅，无分泌物,胸膜脏、壁层必须接近,?,影响因素,支气管通畅性,肺泡含气量,胸壁厚薄,语音传导增强,?,肺实变,?,肺内空洞,?,胸腔积液上方,支气管语音,：,肺实变。,胸耳语音,：,大范围肺实变。,羊鸣音,：,中等量胸腔积液的上方；肺实变伴,少量胸水的部位。,常见疾病的肺部体征,视,诊,胸廓,呼吸运动,触,诊,气管,语颤,叩,诊,叩诊音,肺下界,听,诊,呼吸音,罗音,语
18、音传导,大叶性肺炎的肺部体征,胸廓,两侧对称,视,诊,呼吸运动,病侧减弱,气管,正中,触,诊,语颤,病侧增强,叩诊音,浊音或实音,叩,诊,肺下界,正常,呼吸音,支气管呼吸音,罗音,湿罗音,听,诊,语音传导,病侧增强,视,诊,胸廓,两侧对称,呼吸运动,病侧减弱,触,诊,气管,正中,语颤,病侧增强,叩,诊,叩诊音,浊音或实音,肺下界,正常,听,诊,呼吸音,支气管呼吸音,罗音,湿罗音,语音传导,病侧增强,右,上,肺,大,叶,性,肺,炎,胸腔积液的肺部体征,积液区减弱，液面上增强,视,诊,胸廓,饱满、肋间增宽,呼吸运动,病侧减弱或消失,触,诊,气管,推向健侧,语颤,积液区减弱，液面上增强,叩,诊,叩诊
19、音,呈实音,肺下界,病侧升高,听,诊,呼吸音,积液区减弱，液面上可闻支气管呼吸音,罗音,右,侧,大,量,胸,水,肺气肿的肺部体征,视,诊,胸廓,桶状胸,呼吸运动,两侧减弱,触,诊,气管,正中,语颤,减弱,叩,诊,叩诊音,过清音,肺下界,两侧下降运动减弱,听,诊,呼吸音,减弱伴呼气延长,罗音,语音传导,减弱,胸膜增厚的肺部体征,视,诊,胸廓,病侧凹陷,呼吸运动,病侧减弱,触,诊,气管,拉向病侧,语颤,病侧减弱,/,增强,叩,诊,叩诊音,浊音,肺下界,病侧运动减弱,听,诊,呼吸音,病侧减弱,罗音,语音传导,病侧减弱,肺不张的肺部体征,视,诊,胸廓,病侧凹陷,呼吸运动,病侧减弱,触,诊,气管,移向病侧,语颤,病侧消失,叩,诊,叩诊音,浊音,肺下界,病侧升高,听,诊,呼吸音,消失,罗音,语音传导,减弱或消失,气胸的肺部体征,视,诊,胸廓,病侧饱满,呼吸运动,病侧减弱或消失,触,诊,气管,推向健侧,语颤,病侧减弱或消失,叩,诊,叩诊音,鼓音,肺下界,听,诊,呼吸音,病侧减弱或消失,罗音,_,语音传导,病侧减弱或消失,左,侧,气,胸,
