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1、住院医师规范化培训,胆囊结石教学查房,1,查,房目的,病史,简,介,胆囊,结,石相关知,识,病例分析,讨论,归纳总结,主,要,内,容,2,3,4,5,查房目的,掌握胆囊结石的发病原因及发病机制,掌握胆囊结石的临床表现,掌握胆囊结石的诊断与鉴别诊断,掌握胆囊结石的治疗原则及进展,查房目的,重点：胆囊结石的诊断及治疗；胆绞痛的典型症,状；,Mirrizzi,综合征。,难点：胆囊结石的手术指征及手术方式。,病史简介,1,，患者，女，,66,岁。,2,，主诉：,右上腹疼痛,1,月,3,，现病史：,1,月前无明显诱因下出现右上腹部疼痛，疼痛呈,阵发性隐痛，向后背部放射痛，无恶心呕吐，不伴发热、畏,寒，无
2、腹胀，无腹泻，无血便，无黑便，无眼黄，无尿黄，,无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛、心悸，无气促，无咳,嗽、咳痰，到当地就诊，行,B,超提示胆囊结石，上述症状未,见好转，为进一步诊治，遂入我院门诊拟“胆囊结石伴急性,胆囊炎”收入我科。患者本次发病以来，体重无明显变化。,有食道癌、疝手术多年。,体格检查,神志清醒，营养良好，步入病房，自主体位，查体,合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫,血貌。全身浅表淋巴结无肿大。心肺阴性。腹部平,坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波，无肠型，无,皮下瘀斑。腹壁柔软，右上腹部压痛（,+,），无反,跳痛，无腹部肿块。肝肋下未触及，脾肋下未触及,，,Murphy,
3、征（阴性）。肝区无叩痛，肾区无叩痛，,无移动性浊音，无血管杂音，肠鸣音,3,次,/,分。,辅助检查,血常规：,WBC,：,4.73,109/L,，,N,：,51.6%,。,生化：总胆红素：,16.6umol/L,，直接胆红素,：,4.2umol/L,，谷丙转氨酶：,8.10u/L,，谷草,转氨酶：,16.40u/L,肝胆胰,B,超：胆囊结石（泥沙样）、胆囊炎,，（凝血指标、心电图、胸片正常,其他规培医师补充,胆囊结石相关知识,定义,指发生在胆囊内的结石，是常见病，多发,病。,主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合,性结石，常与急性胆囊炎并存。,胆囊功能,胆囊结石的形成,病理过程,急性单纯性胆囊炎
4、,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆汁性腹膜炎,症状与体征,胆囊急性炎症时，右上腹阵发性绞痛，常放射至右肩部，,肩胛部和背部，伴恶心呕吐腹胀等消化道症状；,压痛、反跳痛及肌紧张腹膜刺激征，,Murphy,征阳性。,Mirizzi,综合征,Mirizzi,综合征多指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿和,（或）其他良性疾病压迫或炎症波及引起肝总管或胆总管,不同程度梗阻，导致胆管炎、梗阻性黄疸为特征的一系列,的症候群。,它实际上是胆石症的一种并发症，,而不是一个独立的疾病。,Murphy,征阳性,Murphy,征（,Murphy sign,）即：墨,菲氏征,又称胆囊触痛征,检查方法：受检者仰卧下肢屈曲
5、，,检查者站其右侧，用左手拇指按压,于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋,缘交点），中等以上力度，其余四,指及手掌平放于右前下胸壁。让受,检者缓慢深吸气，如在吸气过程中,因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为,Murphy,征阳性。见于急性胆囊炎尚,未突出于肋下缘者。,影像学诊断,?,B,超,:,空腹，普查和诊断,胆道疾病的首选方法,?,CT,?,MRI,?,ERCP,鉴别诊断,胆总管结石,急性胰腺炎,消化道穿孔,急性阑尾炎,胆囊癌,心绞痛、心肌梗死,治疗,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗,适应症：合并严重心血管疾病不能难受手术,的患者,口服溶石疗法,:,现在临床上使用的口服溶石,药物主要有两种：鹅去氧胆酸
6、,(CDCA),和熊去,氧胆酸,。,手术治疗,适应症：,急性胆囊炎；有症状的慢性胆,囊炎和胆囊结石；胆囊息肉或胆囊癌；,胆囊内、外瘘；胆囊外伤性破裂。,手术方式：腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术（,LC,）是以一种特,制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约,2,5,公升，达到一定压力后再在腹部开,3,个,0.5,1.5cm,的小洞，解剖胆囊三角区,结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，,然后切除包括结石在内的整个胆囊。,手术治疗进展,四孔,LC,?,三孔,LC,?,单孔,LC,NOTES,技术,(,经自然腔道内镜手术,),胆总管探查指征,有梗阻性黄疸病史,术中扪到胆总管结石、蛔虫或肿瘤,术前、术中造
7、影见胆总管结石,术中发现胆总管扩张,1.5cm,，或狭窄、炎症者,胰腺有急性、慢性炎症病变,胆囊内均为小结石，而胆囊管增粗,术中胆总管穿刺抽出脓性胆汁，血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒,腹腔镜胆囊切除术并发症,1.,胆管损伤。,2.,血管损伤。,3.,肠损伤。,4.,术后腹腔内出血。,5.,皮下气肿。,6.,其他如切口疝、切口感染及腹腔脓肿等。,归纳总结,本次教学查房希望诸位可以掌握胆囊结,石的临床特点、诊断及鉴别诊断及体征,及治疗方案；,了解胆囊结石的病因及发病机制、手术,治疗进展；,难点是胆囊结石的手术指征及手术方式,。,思考题,无症状的胆囊结石在哪几种情况下,需考虑手术治疗？,如何正确认识和对待中转手术？,胆囊切除术后是否会诱发结肠癌？,
