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1、胃癌病人的护理查房,查房内容,相关知识病情简介护理诊断护理措施健康教育,居消化道恶性肿瘤的首位居全身肿瘤的第三位男女=21,胃癌的流行病学资料,胃慢性疾病 胃溃疡、慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃粘膜的肠上皮化生和异型性增生理化因素、饮食因素 烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品幽门螺杆菌遗传因素及其他,胃癌的病因及危险因素,依次为:胃窦，胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,好发部位,病变仅侵及粘膜或粘膜下 根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）型（凹陷型）,病理大体分型(1),早期胃癌,病变深度超越粘膜下层 按Borrmann分型 型（结节型）3%5%型（溃疡局限型）30%40%型（浸润溃疡型）50%
2、型（弥漫浸润型）10%,进展期胃癌(中晚期胃癌),病理大体分型(2),直接浸润蔓延淋巴转移（主要转移途径）血行转移，多见肝，其次肺腹膜种植转移,转移途径,临床表现(症状),早期胃癌 轻微上腹不适、食欲下降、疲倦 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难幽门梗阻时出现恶心、呕吐癌肿侵及血管可有呕血及黑便晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。进展期：上腹部可扪及肿块转移：锁骨上淋巴结肿大肝脏转移：可有肝肿大、腹水直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,临床表现(体征),辅助检查,实验室检查：血红蛋、白红细胞下降、大便潜血（+
3、）、水电解质紊乱等；X线钡餐检查：胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,胃大部分切除的方式有哪些,1 毕式胃大部切除术:是在胃大部切除后，将胃的剩余部分与十二指肠吻合2毕式胃大部切除术:是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合,各自的优缺点,1 毕式胃大部切除术:重建后的胃肠道接近正常的生理状态，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少2毕式胃大部切除术:术后溃疡的复发率低，缺点是改变了正常的生理状态，术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较毕式多,病情简介,患者，男，75岁，高中文化 主诉：发现胃癌2月余入院现病史：患者于2月余前发现胃体隆起性病变，无发热，无恶心、呕吐等不适
4、。病后曾于外院行药物治疗，今为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“1.胃体癌2.冠脉搭桥术后”收入我院。起病后，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便不成形，尿频、尿急、排尿困难，体力下降，体重无明显变化。,病情简介,既往史：否认高血压病病史，无肝炎、结核病史，无外伤史。10年前有前列腺增生电切手术史，2011-11-29行冠脉造影术，结果提示冠心病，患者于 2011年12-12日行冠脉搭桥术。2013年住院期间曾查三餐前后血糖高。,病情简介,体检 生命体征：T36.2 P72次/分 R19次/分 BP110/57mmHg.测BS：7.2mmol/l。神志清楚，步入病房，查体合作，皮肤粘膜无黄染，无出血点
5、，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。胸腹部可见长约30cm长手术疤痕，左下肢中度凹陷性浮肿。门诊资料 2013-07-22外院电子胃镜示胃体隆起性病变，病检示（胃体粘膜）腺癌。初步诊断:1.胃癌2.冠心病冠脉搭桥术后心功能3级,病情简介,治疗经过 完善相关检查，血分析、凝血功能、血生化、胸片、心电图。行抗感染、止血、抑酸及对症治疗。请全院大会诊后，于8-2在全麻下行“胃癌根治术”，术后转中心ICU 监护。术后第三天，转回病房.当时患者有胃管、尿管、2根腹腔引流管、有中心静脉置管。给予禁食水，静脉行抗炎护肝护胃营养的药物，泵的有硝酸甘油、生长抑素、多索茶碱。经营养管滴注糖盐水，然后改
6、为注米粉。今日为术后第十三天，患者已进食，无腹痛腹胀，生命体征稳定。,1.恐惧、焦虑 与环境改变、手术治疗、恶性疾病诊断及预后不佳、死亡威胁等有关2.舒适的改变 与肿瘤、手术创伤导致的疼痛等有关3.营养失调 低于机体需要量 与胃肠功能减退、进食不足、禁食、代谢率增加等有关,护理诊断,护理诊断,4.有体液不足的危险 与呕吐、胃肠减压、禁食、等有关5.潜在并发症 上消化道出血、穿孔、梗阻、吻合口瘘、感染、伤口裂开等有关6知识缺乏 缺乏与胃癌治疗和护理相关的知识,1、心理护理：耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要多于患者沟通，鼓励同病室的患者之间的交流向患者讲解疾病的有关知识，举一些治疗效果明显患
7、者的例子，帮助树立信心谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情,护理措施:术前护理,护理措施:术前护理,2饮食和营养 少量多餐，进食高蛋白、高热量、富维生素、易消化、无刺激饮食,护理措施:术前护理,3、用药护理 应用减少胃酸分泌、解痉、抗酸的药物，观察药物的疗效。,护理措施:术后护理,病情观察体位禁食、胃肠减压镇痛输液、抗生素的应用饮食活动并发症的观察和护理,胃大部切除术后常见并发症：（1）术后胃出血：一般发生在术后24小时内。如系少量渗血。应用止血药物则可止血，大量出血则需手术止血。（2）十二指肠残端破裂：发生在术后36夭，诊断明确后应及时手术治疗。（3）梗阻性并发症：吻合口梗阻、近端空肠梗阻或远端
8、空肠襻梗阻均需手术治疗。（4）倾倒综合征。倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。早期倾倒综合症表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧3045分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。（5）碱性反流性胃炎。（6）营养障碍：当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。,术后常规护理 伤口及引流管的护理 生活与活动的护理 并发症的预防和护理,术后并发症的预防和护理,胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征,1.避免刺激性食物，防止暴饮暴食，指导病人注意饮食卫生，多食含有维生素C的新
9、鲜蔬菜、水果。食物加工要得当，少食腌制品及熏制食物、油煎及含盐高的食物，不食霉变食物。2.戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。3.告知病人及家属与发生胃癌有关的因素。4嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查，以及时发现癌变。,健康教育,冠心病的相关知识,基本概念 冠状动脉硬化性性心脏病简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病。,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化，导致管腔堵塞。,冠状动脉粥样硬化,冠心病的易患因素或危险因素,发病因素,年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高 高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最
10、重要预测因素。高血压；吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因。肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。尚有遗传,饮酒,环境因素等。,临床分型,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,冠状动脉搭桥术,冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。,健康教育,1 合理饮食，不要偏食，不宜过量。要控制高胆固醇、高脂肪
11、食物，多吃素食。同时要控制总热量的摄入，限制体重增加。2 生活要有规律，避免过度紧张；保持足够的睡眠，培养多种情趣；保持情绪稳定，切忌急躁、激动或闷闷不乐。3 保持适当的体育锻炼活动，增强体质。,谢谢,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的
12、综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的
13、病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士)责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生
14、、护士长 护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查
15、房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单
16、位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,
