脑卒中运动障碍的评定与治疗临床实践课件.ppt

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1、1,脑卒中运动障碍的评定与治疗临床实践,2,周维金，中国康复研究中心神经康复中心 主任医师曾任该科主任及首都医科大学七系神经病学教研室主任现任中国社会工作协会康复医学工作委员会副主任、全国社区康复专业委员会执行会长,3,一、脑卒中患者康复接诊程序,（一）采集病史 1.现病史：现病史的主要内容包括：病程 1个月，13个月，3个月6个月，6个月,4,临床诊断,缺血，出血，部位，大小，受影响的组织结构,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,有哪些功能障碍,偏瘫，本体感觉障碍，移动障碍，坐位平衡障碍，行走障碍；视知觉障碍，偏盲，偏侧忽略；失语，构音障碍，吞咽障碍；认

2、知障碍，近记忆丧失，抑郁；日常生活需要帮助或完全依赖,19,目前的功能水平 上述障碍的水平,20,2.既往史,脑卒中发作的次数 诊断 治疗结果（有无遗留的功能障碍及其水平）,21,并存疾病：有无糖尿病、高血压、冠心病 有无骨关节病等（对康复治疗有无影响）,22,3.社会支持度,医药费支付方单位及家庭支持度家庭经济状况居住条件,23,4.个人因素,受教育水平原有或现在的社会角色对康复的认识和期望,24,（二）体格检查,重点是体温 脉搏、心率、血压 呼吸功能 心功能（对康复治疗有无影响）,25,（三）实验室检查,头CT和（或）WRI颈、颅内、下肢血管超声波血常规，尿常规血糖、血脂肝功能，肾功能,2

3、6,上田敏分级,省略,27,Fugl-meyer分级,简化Fugl-Meyer评定法 最高分100分。50分,患肢严重运动障碍；5084分，患肢明显运动障碍；8595分，患肢中等度运动障碍；96分99分，患肢轻度运动障碍。,28,表2-19 简化Fugl-Meyer运动功能评定,表 简化Fugl-Meyer运动功能评定,上肢 坐位,1上肢反射活动（1）肱二头肌腱反射,0分：不能引出反射活动,（2）肱三头肌腱反射,2分：能够引出反射活动,29,2屈肌共同运动（1）肩关节上提（2）肩关节后缩、（3）肩关节外展（至少900）（4）肩关节外旋（5）肘关节屈曲（6）前臂旋后,0分：完全不能进行1分：部分

4、完成2分：无停顿充分完成,30,3伸肌共同运动（1）肩关节内收和（或）内旋（2）肘关节伸展 0分：完全不能进行 1分：部分完成 2分：无停顿充分完成（3）前臂旋前,31,4伴有共同运动的活动（1）手触腰椎（2）肩关节屈曲900（肘关节位00时）（3）肩关节0度时、肘关节90度前臂旋前、旋后,0分：没有明显活动1分；手仅越过髂前上棘2分：能顺利进行,0分：开始时手臂立即外展或肘关节屈曲1分：肩关节外展及肘关节屈曲发生在较晚时间2分：能顺利充分完成,0分：肘关节不能保持90度或完全不能完成该动作1分：肩肘关节正确位时能在一定的范围内主动完成该活动2分：完全旋前、旋后，活动自如,32,5分离运动（1

5、）肩关节外展90度、肘关节0度位，前臂旋前（2）肩关节屈曲9001800，肘于00位、前臂中立位（3）肩关节屈曲300900、肘关节0位时 前臂旋前旋后,0分：一开始肘关节就屈曲、前臂偏离方向不能旋前1分：可部分完成或者在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前2分：顺利完成0分：开始时肘关节屈曲或肩关节外展1分：在肩部屈曲时，肘关节屈曲、肩关节外展2分：顺利完成0分：前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确1分：能在要求肢位时部分完成旋前旋后2分：顺利完成（该阶段者要得2分那么在第阶段必须得6分）,33,6反射亢进肱二头肌腱反射指屈肌反射肱三头肌腱反射,0分：至少2-3个反射明显亢进1分：一个反射明显亢

6、进或至少2个反射活跃2分：反射活跃不超过一个并且无反射亢,34,0分：患者不能伸腕关节达1501分：可完成伸腕，但不能抗阻2分：有些轻微阻力仍可保持伸腕0分：不能随意运动1分：患者不能在全关节范围内主动活动腕关节2分：能平滑地、不停顿地进行评分同（1）项评分同（2）项0分：不能进行1分：活动费力或不完全2分：正常完成,35,8手指（1）集团屈曲（2）集团伸展（3）握力1：掌指关节伸展、指间关节屈曲，检测抗阻握力（4）握力2：所有关节00位时，拇指内收（5）握力3：患者拇食指可挟住一支铅笔（6）握力4：患者能握住一个圆筒物体（7）握力5：握球形物体，如网球,0分：不能屈曲1分：能屈曲但不充分2分

7、：（与健侧比较）能完全主动伸展0分：不能伸1分：能够主动伸展手指（能够松开拳）2分：能充分地主动伸展0分：不能保持要求位置1分：握力微弱2分：能够抵抗相当大的阻力抓握0分：不能进行1分：能用拇食指捏住一张纸，但不能抵抗拉力2分：可牢牢捏住纸评分方法同握力2评分方法同握力2、3评分方法同握力2、3、4,手,36,9协调性与速度：指鼻试验（快速进行5次）,（1）震颤,（2）辨距不良,（3）速度,0分：明显震颤1分：轻度震颤2分：无震颤,0分：明显或不规则辨距不良1分：轻度或规则的辨距不良2分：无辨距障碍,0分：较健侧慢6秒,1分：较健侧慢25秒2分：两侧差别少于2秒,37,下肢 仰卧位,1 反射活

8、动（1）跟腱反射（2）（髌）膝腱反射2 屈肌共同运动（1）髋关节屈曲（2）膝关节屈曲（3）踝关节屈曲3 伸肌共同运动（1）髋关节伸展（2）髋关节内收（3）膝关节伸展（4）踝关节跖屈,0分：无反射活动2分：有反射活动0分：不能进行1分：部分进行2分：充分进行0分：没有运动1分：微弱运动2分：几乎与对侧相同,38,1 伴有共同运动的活动（1）膝关节屈曲（2）踝背屈,坐位,0分：无主动运动1分：膝关节能从微伸位屈曲但不超过9002分：膝关节屈曲大于9000分：不能主动背屈1分：不能完全主动背屈2分：正常背屈,39,5分离运动（髋关节00）（1）膝关节屈曲（2）踝背屈,站位,0分：在髋关节伸展位不能屈

9、膝1分：髋关节不屈，膝能屈曲但不到900 或在进行时髋关节屈曲2分：能自如运动0分：不能主动活动1分：能部分背屈2分：能充分背屈,40,6反射亢进 膝部屈肌 膝腱反射 跟腱反射,坐位,0分：23个反射明显亢进1分：1个反射亢进或2个反射活跃2分：不超过1个反射活跃,41,7协调性和速度 跟膝胫试验（连续重复5次）（1）震颤（2）辨距障碍（3）速 度,仰卧位,0分：明显震颤1分：轻度震颤2分：无震颤0分：明显的、不规则的辨距障碍1分：轻度的、规则的辨距障碍2分：无辨距障碍0分：比健侧慢6秒1分：比健侧慢25秒2分：两侧相差少于2秒,42,（五）问题小结,（六）制定目标近期目标 远期目标,43,提

10、高躯干控制能力提高左下肢负重能力,（七）设定课题课题指向性,44,（八）具体实施,抑制上下肢及躯干肌痉挛腹肌肌力增强训练重心转移训练伸髋训练膝关节控制训练,45,临床常见疾病康复案例示范 XXX，男，71岁，退休医生。住址：北京宣武区东椿树32号。患者1995年4月8日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部CT检查诊断为“脑出血”，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。一、病例特点1.老龄男性，静态发病；2.起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为200/120mmHg。急查头部CT示：“右基底节脑出血。,46,3.住院治疗一个月，主要

11、以脱水、对症治疗为主，病情逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗以及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可搀扶下行走，ADL大部分自立，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明显。4.既往：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。,47,5.查体：一般状况尚可，神清，语利，理解力、定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，易激动。左侧鼻纹浅，其它脑神经未见阳性体征，左上下肢运动功能BrunnstromIV阶段，辅助手B，步行能力3级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（），ADL大部分自

12、理（82.0分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，搀扶下可短距离步行。6.辅助检查：头部CT（1995-4-8）右基底节脑出血。,48,二、问题小结脑出血（右基底节）恢复期左侧偏瘫，高血压性高血压病期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完全自理生活能力下降,49,三、康复目标短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱 位、足下垂内翻，增强自信心。长期目标：扶拐步行，ADL基本自立，回归家庭。康复措施：以PT、OT为主，必要时辅以心理治疗。四、注意事项维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。五、Team

13、组成,50,初 期 评 定参加人员：主任医师：XXX 康复医师：心理医师：OT师：PT师：护士：地 点：A3医师办公室PT师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：左上、下肢运动功能BrunnstromIV阶段，关节活动范围受限，翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身、起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患下肢负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。短期目标：扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自立。长期目标：独立行走，ADL基本自立，回归家庭。,51,OT师

14、意见：主要存在的问题：左上肢运动功能分级为BrunnstromIV阶段，手的实用性判定辅助手B，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指精细动作差，ADL80.5分，肩关节活动受限伴疼痛。下一步治疗措施：扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。增加患肢稳定性，提高ADL动作质量。短期目标：促通分离运动充分出现，增强左上肢稳定性和协调性。长期目标：回归家庭。,52,心理医师意见:通过心理检测,患者有轻度焦虑及抑郁,但由于自身是医生,尚能正确对待。护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。针对患者特点，近期以指导患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅

15、操作为主。指导中多提示、多鼓励，以增强患者自信心，提高主动性和积极性。,53,主任医师意见：患者为老龄人，病程6个月，肢体功能已进入分离运动时期，ADL大部分自理，有二次继发障碍存在，情绪不稳定。针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案。治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压病史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，防止发生意外。,54,主管医师总结：患者老龄男性，病程半年，此次初次接受康复治疗。存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功能在分离运动初期，ADL不完善，存在着关节活动受限、肩关节半脱位、足下垂内翻等二次继发障碍。近期治疗目标：扩大关节活动范围，完善ADL能力

16、，扩大生活空间，尽可能促进肢体运动功能，纠正二次继发障碍。长期目标：ADL基本自立，扶拐行走，回归家庭。训练中循序渐进，注意保护，加强心理支持。目前回报的心电图结果：窦性心律，心电轴左偏（-24度），顺钟向转位，不正常心电图。复查的全项生化：肝功能正常，入院时ESR回报30mm/h，今复查ESR18mm/h。,55,1995-11-24 中 期 评 定参加人员：主任医师：XXX 康复医师：心理医师：OT师PT师：护士：地点：A3医师办公室PT师意见：通过近一个月的训练，关节活动范围得到改善，肩屈曲由75度增至135度，外旋由30度增至60度，内旋可达80度，踝关节可部分主动背屈，床上活动可完全

17、自立。在平行棒内可独立站立，患下肢可负重，穿矫形器后可在平行棒内行走。尚存在的问题：肩、踝关节活动范围稍受限，髋关节被动活动有轻微疼痛，左下肢负重能力差，步行能力差。下一步治疗措施：肢体被动及主动运动训练，促进患肢分离运动充分，患肢负重及平衡训练，平行棒内行走训练，上下阶梯训练。,56,OT师意见：治疗进展情况如下：左上肢协调性改善，手指精细动作提高，能够完成食指、中指的手指阶梯运动，但下阶梯动作不充分。ADL方面：坐至站的稳定性增强。尚存在的问题：左肩关节活动受限，患上肢分离活动不充分，手指精细动作仍差，ADL质量差。下一步治疗计划：进一步扩大ROM，促通分离运动充分出现，增强手指精细动作能

18、力及协调性，提高ADL质量。心理医师意见：目前患者焦虑、抑郁症状基本消失，这可能与患者近期康复训练进展良好有关，患者自信心增强，但主动性差，易激动。,57,护士意见：患者通过这一段时间的训练，ADL质量有一定提高，更衣、床上活动、转移基本可独立完成，但患者主动性差，依赖性强。下一步主要针对尚不能自理的日常生活动作进行指导，并加强监督。主任医师意见：患者通过这一段时间的训练，关节活动范围有一定程度的扩大，患上肢的协调性、稳定性有所提高，患下肢负重能力有所加强，生活质量有所改善，情绪也较前稳定。下一步治疗在进一步完善生活质量的同时，重点在患下肢的训练上，加强患下肢的负重能力，提高动态平衡能力，使患

19、者能够完成扶拐行走。,58,主管医师总结：患者通过一个月的训练，情绪较前稳定，关节活动范围扩大，上肢的协调性、稳定性、下肢的负重能力均有一定程度的改善。特别是通过穿戴短下肢支具后，站立、行走能力有明显进步，日常生活能力进一步提高，生活质量改善，增强了患者的自信心。下一步治疗措施：除了继续扩大关节活动范围，进一步提高上肢的活动能力，重点是借助支具训练患者下肢的负重能力，加强行走训练以期达到扶拐步行。长期目标：ADL基本自理，扶拐步行，回归家庭。,59,末 期 评 定参加人员：主任医师：XXX 康复医师：心理医师：OT师PT师：护士：地点：A3医师办公室PT师意见：经过近一个疗程的治疗，患者关节活

20、动范围受限得以改善，肩屈曲由75度增至135度，外旋30度增至60度，内旋可达80度，踝关节背屈能力提高，髋关节被动活动时疼痛明显减轻,60,翻身、起坐、床至轮椅由辅助到自立，患者可独立保持站立，穿戴短下肢矫形器后，使用步行器或四点拐杖后可独立行走。治疗训练的经过：首先给患者进行了上、下肢被动及主动关节活动范围的训练，促进上、下肢的分离运动训练，ADL移动动作训练，在穿戴短下肢支具后开展了平行棒内站立、患下肢负重训练、站立平衡训练、步行训练，根据患者治疗经过及目前情况同意出院。,61,OT师意见：患者入院时存在的主要问题：患上肢活动障碍（上肢运动功能分级BrunnstromIV阶段、手的实用性

21、为辅助手B），患上肢稳定性差、协调性差，手指精细动作差，ADL得分为80.5分。治疗训练的经过：被动活动扩大肩关节前屈度，进行手指精细动作训练，手指阶梯、抓捏小铁钉训练，沙板磨运动，持球增强患侧上肢稳定性，双手配合训练安排绳编，右手书法训练作业活动目前情况：患手可辅助健手进行一些ADL动作，肩前屈仍受限，患上肢稳定性明显增强，ADL动作方面移动的稳定性增强，更衣动作速度提高。今后意见：尤其关节活动度出院后要继续康复治疗。,62,心理医师意见：患者焦虑、抑郁症状消失，情绪较稳定，参加训练的积极性较高，但日常生活中主动性仍差。护士意见：患者通过这一阶段的入院康复治疗，个人卫生、进食、更衣、排泄、床

22、上活动、转移基本完全独立,只是个别项目的速度较正常人慢,短距离步行、上下阶梯在穿戴支具的情况下可独立。下一步护理计划：提醒、督促患者在病房内坚持步行训练，训练中注意保护以免发生意外。,63,主任医师意见：患者通过入院后的康复治疗日常生活能力改善明显，床上活动、步行动作、入浴等基本自理，患肢关节活动范围扩大，负重能力提高，动态平衡改善。目前穿戴支具条件下，扶拐可短距离步行，基本达到了入院时设定的近期目标。下一步治疗：进一步完善ADL能力，提高步行能力，为出院作准备。,64,主管医师总结：患者通过近一个疗程的康复训练，患侧上、下肢功能仍为BrunnstromIII阶段，步行能力从入院的2级提高至现

23、在的3级，床上活动、入浴、步行能力基本可自立，患下肢负重能力、平衡功能均有所提高，患肢关节活动范围扩大，髋关节疼痛减轻。入院后患者情绪逐渐稳定，目前焦虑、抑郁症状消失，基本上达到了入院时所制订的康复目标，即ADL基本自立、扶拐步行、回归家庭的目标。出院前治疗：进一步完善ADL能力，以提高步行能力为主。,65,(九)脑卒中预后预测,1 影响脑卒中预后的因素（1）不利因素 既往发生过脑卒中；年龄大；持续性弛缓性偏瘫；严重的失认症或感觉障碍；大、小便失禁；完全性失语；严重的认知障碍或痴呆；明显的抑郁；伴发全身性疾病，尤其是心脏病、不能控制的高血压和糖尿病；缺乏家庭和（或）经济支持。,66,（2）有利

24、因素 年轻；轻偏瘫或纯运动性偏瘫；随意运动有恢复；无失认症或感觉障碍；能控制小便；无言语困难；认知功能完好或损害甚少；无抑郁；无明显全身性疾病；有家庭和（或）经济支持。,67,2 上肢功能预后预测（1）根据偏瘫侧手指能在全ROM内完成协调性屈伸的时间预测手功能恢复程度发病当天就能完成，可以恢复为实用手。发病后1个月内完成，多数恢复为实用手，少数为辅助手。发病后13个月内完成，少数恢复为辅助手，多数为废用手。发病后3个月仍不能完成，多为废用手。,68,（2）根据发病时上肢Brunnstrom分级预测6个月后上肢功能，由表中可以看出，如发病时上肢能达56级，6个月后完全恢复的机会为93.75%10

25、0%；如仅为3级，完全恢复的机会仅为54.85%。,69,（3）病程为4个月内根据Brunnstrom分级预测手功能 公式1 N/（33m/4）1。式中N为Brunnstrom级；m为发病后的月数，0.5m4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到4级则不可能恢复为实用手。公式2 N/（13m/4），式中N为Brunnstrom级，1m4。由此公式可以推测，4个月内如不能恢复到4级，则可推断为废用手。,70,3 下肢功能预后预测下肢主要功能为步行，因此，对于下肢功能的预后，重点在于预测功能性步行。（1）脑卒中偏瘫步行恢复预测法 根据发病初期能完成的试验预测将来步行恢复的可能性。,71,（2）根

26、据下肢Brunnstrom级预测6个月后的恢复程度 根据发病时、发病后2周和发病后1个月时下肢的Brunnstrom级可预测6个月后的恢复程度，,72,（3）发病后23个月才开始康复治疗的患者，则可按以下方法预测其功能恢复。,73,二、脑卒中继发障碍的预防与康复治疗,卒中后偏瘫患者常有肩关节半脱位、肩-手综合征、肩痛、体位性低血压、关节挛缩障碍。因此，发病早期即应采取康复措施，预防继发障碍的发生，对已发生的继发障碍应积极治疗。,74,臂的活动有7个关节参与：盂肱关节喙肱关节肩锁关节肩胛胸壁关节胸锁关节肋胸关节肋椎关节,75,76,（一）肩关节半脱位,肩关节的锁定机制：肩关节天生就不稳定，从解剖

27、学上看，肱骨头的23处于关节盂外，肩关节的稳定性较差，需要韧带和部分肌肉来加强和固定肩关节。,77,正常情况下，肩胛骨关节盂朝向上、前及外侧如果肱骨头要向下脱出关节盂必须先向外侧运动。由于臂处于内收位，使关节囊上部及喙肱韧带紧张，即可阻止肱骨头的侧向移动，也就防止了向下脱位。当上肢提重物时，冈上肌增强了关节囊的水平张力,78,喙肱韧带喙肱韧带,79,旋袖肌是肩的保护者,当肱骨外展时肩关节的锁定机制不再起作用，肩关节的必须由肌肉（旋袖肌）收缩提供。最重要的是肌纤维水平走向的肌肉：冈上肌、三角肌的后部纤维和冈下肌。,80,肌腱袖（myotendinous cuff）又称肩袖：冈上肌、冈下肌、小圆肌

28、、肩胛下肌的肌腱卒中后偏瘫的弛缓期肩周围的固定机构强度降低，加上患肢本身的重力作用，使肱骨头脱出关节盂。,81,肱骨大结节,肱骨小结节,82,较轻的脱位 随着患肢肌张力的增高 可有所恢复。,83,1.康复评定,视诊可见肩胛带下降肩胛骨下角较健侧低 可呈翼状肩胛,84,患侧肩关节向下倾斜,85,在肩峰与肱骨头之间可摸到凹陷,86,87,确定诊断依赖于X线片,患侧肩正位片，肩峰与肱骨头之间的间隙14 mm；两侧肩正位片相比，上述间隙患侧比健侧10 mm,88,2.康复预防与治疗,(1)康复预防 病后早期在卧、坐、站等体位中均应注意保持肩胛骨的正确位置。如患侧卧位、仰卧位时，垫软枕于肩背部，使肩前挺

29、,89,坐位时，将患肢放于前方桌面上,90,轮椅坐位时，将患肢放在轮椅桌上,91,立位时，可使用肩吊带或三角巾,92,（2）康复治疗,肩胛骨的矫正：主要是恢复肩关节解剖关系，可由治疗师辅助患者将上肢上举过头,93,也可令患者双手叉握，用健侧上肢带动患侧上肢上举过头,94,肩关节周围的固定肌群的训练,坐位下使患侧上肢负重，通过肩关节受压，反射性刺激肌肉的收缩。治疗师一手扶住患手，另一手协助患侧躯干伸展，以确保肩胛骨处于正确位置,95,治疗师一手保持患者上肢前屈，另一手将肱骨头向上推并予以固定,96,令患侧上肢保持肩前屈、伸肘位，治疗师通过患者手的根部经上肢向肩部方向反复推压，让患者保持肩不后退并

30、前伸对抗推压，以提高三角肌、冈上肌的活动性及肌张力,97,治疗师用手从近端到远端快速擦蹭患侧的冈下肌、三角肌、肱三头肌，以提高其张力,98,(3)肩关节被动活动：可由治疗师或患者自己做肩关节的被动活动，但不应引起肩关节疼痛。,99,（二）肩-手综合征,表现为患侧手水肿、疼痛(也可有患肩疼痛)，手的运动功能受限。发展至中期可至手部肌肉明显萎缩，晚期则有手部的特征畸形,100,诱因为患侧上肢长时间处于不良体位，尤其是过度掌屈位；不活动；在患侧上肢输液；过度、过多腕背屈,101,康复评定,I期 肩痛，活动受限，同侧手腕、指肿痛，出现发红、皮温上升等血管运动性反应。X线下可见手与肩部骨骼有脱钙表现。手

31、指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲可引起剧痛。此期可持续36个月，以后或治愈或进入期。,102,期 肩手肿胀和自发疼痛消失，皮肤和手的小肌肉有日益显著的萎缩。有时可引起Dupuytren挛缩样掌腱膜肥厚。手指关节活动度日益受限。此期可持续36个月，如治疗不当则进入期,103,期 手部皮肤肌肉萎缩明显，手指完全挛缩，X线观察有广泛的骨腐蚀，已无恢复希望。,104,2.康复预防,保持良好的肢位、注意训练强度、尽可能不在患侧手部输液等,105,3.康复治疗,(1)应经常伸展掌指关节(尤其是患手)，改善腕关节的掌屈状态，并尽可能地使腕关节处于背屈位，以利于静脉回流,106,(2)向心性缠线压迫法,直径

32、12 mm的线绳从远端向近端缠绕患手每一手指及手掌，直至腕关节为止，再一一解开绳。每天反复进行,107,(3)冰水浸泡法,治疗师手持患手浸泡在1：2的冰水中，以治疗师能耐受的时间为准,108,(4)冷-温水交替浸泡法,以10左右自来水和40左右的温水交替浸泡。冷水浸泡510分钟，温水浸泡1015分钟。在偏瘫早期此法效果较好,109,(5)主动运动法,鼓励患者做患手主动运动，也可用健手辅助。仰卧位上举患侧上肢，刺激伸肘肌活动，肌肉的收缩可产生肌肉泵效应，促进静脉回流,110,如在有疼痛和水肿时不宜进行肘伸展位负重练习。,111,(6)被动运动,在无痛范围内的被动关节活动。手法应轻柔,112,(7

33、)其他治疗方法,口服糖皮质激素泼尼松10 mg，每日3次或30 mg，每天1次连用23周,113,（三）肩 痛,瘫痪后肩胛骨下沉、后缩及肱骨内旋等，造成肩胛骨缺乏协调运动、肱骨外旋不充分及肱骨头在关节盂内下移不充分 从而，损伤肩关节及其周围的软组织结构 肩痛,114,1.引起疼痛的不恰当运动,在没有改变肩胛骨位置、肱骨无外旋的状态下进行肩部的被动活动,115,在帮助患者移动时过度牵拉了患侧上肢、强行外展肩关节及不正确地上提坐在轮椅中的患者,116,用不恰当的方法为患者穿衣、洗腋窝等,117,不恰当的关节活动,118,在上肢没有充分伸直及肩胛骨不能旋转时，患者不正确地自行带动患肢运动。,119,

34、2康复预防,消除可引起肩痛的因素，早期即开始用正确的方法、在正确的范围内活动肩关节，避免易发生挛缩的肢位,120,3康复治疗,运动疗法:纠正已紊乱的关节结构，用正确的运动疗法 一般都能取得较满意的效果。,121,(1)早期症状,应尽早治疗。活动上肢之前，要活动肩胛骨及做躯干旋转运动，指导患者按正确方法做健侧上肢带动患侧上肢的运动，保持良肢位并按正确的方法做转移、穿衣动作及辅助步行等。,122,(2)较重症状,使患者建立对治疗师的信任，消除患者的恐惧心理,123,床上体位,为使肩胛骨能自由活动，应取侧卧位。先从仰卧位转至14患侧或健侧卧位，持续约15分钟再恢复原卧位，逐步延长侧卧位时间，用几天时

35、间达到完全侧卧位,124,康复训练,从患侧上肢近端开始活动肩及肩胛骨，活动范围由小到大。,125,(3)几种肩部活动训练方法,肩胛骨的被动活动。上肢关节活动度训练。患者取坐位，平举双手，身体前倾模自己的脚，治疗师于患者前方，双手放在患侧肩胛骨上带动这一动作。,126,127,患者取坐位，双手叉握，放在前方的大球上，身体前倾推动大球离开双膝，然后使球返回。,128,患者坐于桌前，双手叉握放于一块毛巾上，尽量向前推，由躯干的运动带动肩关节的运动,129,（4）其它方法,红外照射、微波治疗等物理因子。口服镇痛药、局部止痛药、局部封闭等,130,（四）体位性低血压,由多种因素引起，长期卧床及自主神经功

36、能障碍。于体位改变时可使收缩压下降30mmHg以上，导致脑血流量减少，出现眩晕、耳鸣、恶心等症状。患者脑血循环自动调节机制障碍,131,重在预防,定时改换患者的体位，尽早开始坐起训练，被动或主动活动四肢,132,有体位性低血压,用起立床进行起立训练先抬高30，待患者适应2030分钟后再逐步抬高床头，通过反复训练，直至起立90,133,134,（五）关节挛缩,原因：因瘫痪 长期制动 未行积极康复治疗 局部和环境因素,135,预 防,早期进行改变体位、正确的摆放肢位 关节活动的护理与训练。,136,关节挛缩 的康复治疗,相应关节的被动活动牵张训练水疗热疗,137,（六）深静脉血栓形成,原因：血液流动停滞，血黏稠度增加，血液处于高凝状态下肢瘫痪或长期静卧不动者,138,预防及处理方法,早期被动或辅助主动活动患侧肢体，抬高患侧下肢的位置。按摩患侧肢体。使用抗凝剂如华法林以及阿司匹林等。手术治疗。,139,（七）失用性骨质疏松,原因：长期卧床，骨骼缺乏负重及肌肉活动 等刺激危害：易发生骨折，对患者的康复有不良影响，,140,预 防,负重站立训练倾斜站立床站立训练。可根据患者情况逐步增加床的倾斜角度，每次站立30分钟以上肌力、耐久力和协调性训练。,141,