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1、腹腔镜下特殊部位子宫肌瘤剔除术,子宫肌瘤概述,妇女生殖器官最常见的良性肿瘤生育年龄妇女发生率20%-50%,特殊部位肌瘤,子宫下段后壁宫颈肌瘤阔韧带肌瘤子宫角部肌瘤术前诊断困难，误诊率高血供丰富，止血困难肌瘤增大后，易压迫周围组织结构异常,宫颈肌瘤,占子宫肌瘤2.2%-8.0%单发，后壁多见粘膜下宫颈肌瘤月经异常肌瘤小可无症状肌瘤大压迫症状,前壁膀胱后壁直肠，盆底神经宫颈管月经排除困难，宫腔积血，腹痛,辅助检查,B超宫颈部位中低回声圆形或椭圆形实质占位性病变，边界清，血供不丰富颈管线前移或后移MRI,宫颈肌瘤的局部解剖特点,宫颈的动脉子宫动脉的宫颈-阴道支1、主干沿宫颈侧缘走形，故通过侧方缝合
2、止血（如锥切）。2、吻合支广泛，子宫动脉下行支的小分支在宫颈的前后壁上左右两侧形成吻合，终末部分向下与阴道动脉分支相吻合。,宫颈的静脉,起自子宫壁中海绵状静脉间隙，大部分在宫颈处离开子宫侧壁，子宫颈两侧的旁组织内有丰富的静脉丛，称子宫阴道静脉丛，此静脉丛在子宫颈与膀胱之间较为密集，前接膀胱静脉丛，后与直肠静脉丛相通。一旦损伤影响盆腔静脉回流可造成术后盆腔静脉淤血综合征。,输尿管的走形,1、输尿管与子宫动脉的交叉，即子宫阔韧带基底部，距子宫颈外侧约2cm处。2、输尿管隧道，即输尿管进入膀胱前的最末一段，长度56cm，包埋于膀胱宫颈韧带浅（前）层和深（后）层组织内的间隙，前后均有阴道静脉丛穿行。3
3、、输尿管周围有丰富的血管丛，手术时应避免损伤输尿管外膜，以免影响其血供而形成输尿管瘘。,手术要点及处理策略,充分创造可利用空间，以暴露术野1、体位。摆膀胱截石位时，将臀部探出床缘1015cm，下肢适当外展和上抬，大腿间夹角呈90110，下肢与床面夹角呈30。以加大举宫器的摆动范围。2、放置合适的举宫器，其目的是将子宫举成特殊位置，使肌瘤充分暴露。3、选择合适的Trocar穿刺位置,手术要点及处理策略,子宫收缩药物：垂体后叶素切口选择应利于镜下操作，避免损伤临近血管和脏器,宫颈前壁肌瘤：下推膀胱，斜横行切开包膜。宫颈后壁肌瘤：选择斜纵行切口。宫颈侧壁肌瘤：先打开阔韧带前叶或后叶,手术要点及处理策
4、略,边剥离边止血、尽量不采用缝合止血瘤体的处理。在位粉碎？蒂部处理？先后次序？,阔韧带肌瘤,占子宫肌瘤1.5%-2%症状与卵巢肿瘤相似，易误诊肌瘤临近器官解剖位置改变增加手术难度和并发症,阔韧带肌瘤的局部解剖特点,阔韧带两叶间有丰富的疏松结缔组织。输卵管、卵巢、卵巢冠、卵巢固有韧带、子宫圆韧带、输尿管及子宫动、静脉、淋巴管和神经等。,辅助检查,超声声像图表现为突向子宫侧壁的浆膜下肌瘤，上下范围约在宫底至宫颈内口间。卵巢肿物鉴别注意有无正常卵巢图像，包块与子宫间有无血流连续；查体根据包块的活动度，与子宫关系,术前评估及准备,妇科检查影像学检查，必要时静脉肾盂造影药物准备：（GnRHa）和米非司酮
5、等子宫动脉栓塞术放置输尿管导管 术前泌尿系统压迫、梗阻症状明显 术前超声示肾积水、输尿管扩张 膀胱镜示膀胱变形，输尿管口位置不清楚 肌瘤与盆壁关系密切,掌握手术要点及处理策略,充分创造可利用空间，以暴露术野膀胱截石位放置举宫器 术中先辨认输尿管及子宫动脉的走向 子宫收缩药物,掌握手术要点及处理策略,选择前叶、圆韧带前下方切口钝性剥离瘤体表面疏松筋膜组织，双极电凝小血管止血,掌握手术要点及处理策略,蒂部处理套扎蒂部，切除瘤体剥离，钳夹，电凝，切断，缝扎创面缝合,宫颈肌瘤,36岁，发现盆腔包块2月阴超：宫颈后唇低回声团块73*51*33mm,阔韧带肌瘤,40岁，发现卵巢囊肿1年阴超：盆腔右侧卵巢旁混合性团块68*44*42mm,谢 谢,
