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1、膝关节不稳的临床分类,胡占良,膝关节不稳定分类,第一类 单平面不稳定（单轴向移位，单病理性旋转轴）A 内侧不稳定：伸膝0度位，外翻应力，膝内侧张开。内侧副韧带.内侧关节囊.前交叉韧带.后斜韧带.前后关节囊的内侧部分损伤，甚至有后交叉韧带损伤。屈膝30度位，外翻应力，膝内侧轻度张开。内侧结构有限损伤，不包括交叉韧带损伤B 外侧不稳定：伸膝0度位，内翻应力，膝外侧张开。外侧关节囊韧带.外侧副韧带.股二头肌腱.髂胫束.弓形复合.腘腓韧带.后交叉韧带.，甚至是前交叉韧带损伤。屈膝30度位，内翻应力，膝外侧轻度张开。外侧结构有限损伤，或正常。需与键侧对比C 后侧不稳定：后抽屉实验应力，胫骨后移。后交叉韧
2、带.弓形复合.后斜韧带损伤（部分或完全）D 前侧不稳定：旋转中立位前抽屉试验应力，胫骨前移。可能包括前十字韧带.内外侧关节囊韧带损伤；其中应注意复合前侧旋转不稳定的存在,第二类 旋转不稳定（双轴向移位，双病理性旋转轴）A 前内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨外髁向前移位（X)，外侧关节间隙张开（Z)。内侧关节囊韧带.内侧副韧带.后斜韧带.前交叉韧带损伤B 前外旋转不稳定：屈曲90度位，胫骨外髁相对于股骨外髁行前移位（X)外侧关节间隙张开（Z).外侧关节囊韧带.弓形韧带复合.前交叉韧带损伤。近伸直位，胫骨外髁相对于股骨外髁向前半脱位（X)前交叉韧带损伤，可能有外侧关节囊损伤（轴移实验，jerk,M
3、acIntosh)C 后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁向后移位（X)外侧关节囊张开（Z)。腘肌腱.弓形韧带复合.外侧关节囊韧带.后交叉韧带损伤（外旋位膝反张实验，反轴移实验）D 后内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨内髁向后移位（X）内侧关节张开（Z)。内侧关节囊韧带.后斜韧带.后交叉韧带.后侧关节囊内侧.半膜肌止点损伤，可能前交叉韧带损伤,第三类 复合不稳定（双轴向移位，多病理性旋转轴）A 前外+前内旋转不稳定：胫骨平台两侧同时相对于股骨髁向前移位，关节两侧可有不同程度的张开。但是在胫骨平台外旋或内旋时胫骨平台向前移位可消失B 前外+后外旋转不稳定：胫骨外髁相对于股骨外髁既可向前也可向后移
4、位，外侧关节间隙张开，广泛外侧结构损伤，前交叉韧带损伤，偶有后交叉韧带损伤C 前内+后内旋转不稳定：胫骨内髁相对于股骨内髁前后移位，内侧张开。内侧结构，半膜肌，前后交叉韧带损伤,病理性旋转轴的的分类与分布,第一类单平面不稳定（单轴向移位，单病理性旋转）A 内侧不稳定：与X轴平行的的外侧病理性旋转轴（异常外展）B 外侧不稳定：与X轴平行的的内侧病理性旋转轴（异常内收）C 后侧不稳定：与Y轴平行的的后侧病理性旋转轴（异常屈曲）D 前侧不稳定：与Y轴平行的的前侧病理性旋转轴（异常伸直）,第二类 旋转不稳定（双轴向移位，双病理性移位）A 前内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前外侧旋转轴，与X轴平行的外侧
5、病理性旋转轴B 前外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内侧旋转轴，与X轴平行的内侧病理性旋转轴C 后外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性后内侧旋转轴，与Y轴平行的后侧病理性旋转轴D 后内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性后外侧旋转轴，与Y轴平行的后侧病理性旋转轴,第三类 复合不稳定（双轴向移位，多病理性旋转轴）A 前外+前内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内+前外旋转轴，与Y轴平行的前侧病理性旋转轴，与X轴平行的内外侧病理性旋转轴B 前外+后外旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前内+后内旋转轴，与X轴平行的内侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴C 前内+后内旋转不稳定：与Z轴平行的病理性前外+后外
6、旋转轴，与X轴平行的外侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴,韧带损伤的分度及标记方法,分三度：1度：少量纤维或1/3以下的韧带损伤，无关节不稳；2度：中量纤维或2/3以下的韧带损伤，无关节不稳；3度：2/3以上的韧带损伤，有关节不稳定。在临床应用中，常以对侧肢体作为对比检查的对象，当与对侧关节的稳定试验比较无差别时记为0度，差别在5mm以内为1度；差别在5-10mm为2度；差别在10mm以上为3度；使用0-3+表示法：1+代表5mm以下移位；2+代表5-10mm移位；3+为10-15mm移位；后又有定义4度为15mm以上移位,膝关节的运动,膝关节的运动主要是伸屈、旋转和内收。这些动作
7、实际上是沿着运动轴的轴向移位活动和绕着轴的旋转活动。膝关节每活动一度都是三维空间的运动在三维空间内共有三个运动轴既：1、X（矢状轴）是沿着轴向的前后移位和围绕着轴的旋转活动-膝关节内收外展；2、Y（冠状轴）在某种意义上讲Y轴是股骨髁的轴，与其对应的活动是沿轴向的内外移位和绕着轴的膝关节屈曲和伸直；3、Z（垂直轴）是胫骨的纵轴，正常位于胫骨平台中心附近，与其对应的活动是沿轴向的远近端移位和绕着轴向的旋转-胫骨的内旋转,膝关节内解剖,前十字韧带损伤,膝关节的稳定性依赖四条韧带来维持即两条内外侧韧带和两条十字韧带。内外侧韧带分别在膝关节的内外侧；十字韧带在膝关节的内部，分别称为前交叉韧带和后交叉韧带
8、。前交叉韧带起于股骨外侧髁部的内侧向前下方止于胫骨平台的内侧髁间棘；后交叉韧带起于股骨的内侧髁先前外侧止于胫骨平台的外侧髁间棘。外侧为外侧半月板前角，前方为半月板间横韧带后侧为半月板后角 由于这两条韧带在膝关节内的穿越时呈现交叉的状态，故称为十字韧带。前十字韧带又称为前交叉韧带（anteriorcruciateligament(ACL)）。它的功能是预防胫骨在股骨的下面进行前向的运动。而后十字韧带是预防胫骨向后运动的主要韧带。这两条韧带是保证膝关节稳定的十分重要的韧带，特别是在体育运动中需要有旋转动作和突然改变方向的动作中非常容易发生该韧带的损伤，如：足球和橄榄球运动中。,诊断,前叉韧带损伤的
9、诊断：主要根据有外伤史，关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，专科医生的物理检查，磁共振结果等。其中，患者表现出来一些特殊症状应引起我们特别注意。伤者的主诉和受伤史十分重要。如果患者有膝关节受伤史，无论是运动伤还是交通伤，当X片显示没有骨折时，如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这类患者7080%有前叉韧带损伤；即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但是患膝关节出现反复扭伤，或不敢变速跑、不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动，或者频繁出现关节“卡”住，前叉韧带损伤的可能性将达到90%。造成误诊的另一重要因素是部分医生过分依赖磁共振结果，忽视了基本的体格检查，其实磁共振诊断叉韧带损伤的正确率最高也不
10、过95%；另有5的难以诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑前叉韧带损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。当临床怀疑有前叉韧带损伤时，应暂时制动患肢，并在两周内复查，往往可得到较明确的诊断。,辅助检查,1、Lachman试验患者平卧屈膝15-20，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别，是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。2、抽屉试验 膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推
11、后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂，由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧作对比。3、轴移试验 本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧，一手握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下，胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而产生疼痛。4、膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间
12、隙加宽。偶尔 可见Segond骨折。5、MRI急性期MRI检查确诊率可达5%以上慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。6、膝关节镜检查。,轴移实验1.jerk轴移实验：仰位，屈膝90度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。由屈向伸活动膝关节，当伸膝至20-40度时，胫骨外髁突然向前半脱位，继续伸直则恢复原位2.loose轴移实验：仰位，屈膝40度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展。胫骨外髁
13、向前半脱位，继续伸直则恢复原位3.MacIntosh轴移实验：仰位，伸膝0度，胫骨内旋。检查者以与病人相对应一手拇指顶在被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直位向屈曲活动，当屈膝至20-40度时胫骨外髁突然向前半脱位，继续屈曲则恢复原位4.Slocum轴移实验：半侧卧位，骨盆后倾30度，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查台，膝关节伸直。检查者站于背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，食指放在关节线两端前侧，双手同时施加外翻前推力，在25-45度之间，有复位时为阳性,治疗,1、保守治疗：前叉韧带损伤保守治疗的适应
14、症：并非所有的前交叉韧带损伤患者，都需要手术治疗。康复训练和手术的目的都是恢复韧带损伤后丧失的关节稳定性，重建关节的“功能性稳定”。首先需要判断前交叉韧带损伤患者，是否存在关节不稳，以及出现关节不稳的运动程度。关节不稳主要表现为行走运动中“打软腿”，不能快速奔跑，急转弯等。如果患者通过功能锻炼，或者降低运动强度，能够避免关节不稳症状的，可以考虑康复训练的保守治疗。,治疗,前叉韧带损伤的手术治疗：现代科学研究证明，由于交叉韧带的血供较差，韧带断端缝合难以保证韧带的愈合，且疤痕修复的韧带力学性能差，不能满足稳定膝关节的功能。并且正常的前交叉韧带的张力，开放手术的缝合难以达到。因此，前交叉韧带损伤后
15、断端缝合的方法，目前已经被废弃，不论是开放手术还是关节镜手术。目前，在骨科运动医学领域，前交叉韧带损伤后的关节内解剖重建基本成为共识。关节镜微创技术下进行，既重建韧带又能同时处理关节内其他合并损伤。相反切开关节囊的手术方法已经被淘汰多年了，在国外会受到投诉的。而且，绝大多数的医生强调并提倡关节镜下进行重建，以借助微创外科的手段，以最小的手术创伤，尽可能地恢复伤者的运动能力和竞技水平。,手术治疗(1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是：胫骨、股骨止点撕脱骨折者闭合不能复位应早期手术复位。有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。膝关节脱位断裂合并PCLLCL断裂，宜早期修复LCL如PCL度损
16、伤则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。,(2)ACL修复方法：股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误尤其应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧将钢丝拉紧韧带断端埋植于骨孔后健康搜索结扎固定于患膝屈曲30位。韧带实质断裂修复：急性期一般不处理如按下述处理在韧带实质断端两头分别用Bunne法缝合固定近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨
17、外髁骨孔穿出固定大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定 术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲2030位。练习股四头肌收缩撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。,陈旧性ACL损伤有两种情况：(1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕一样用钢丝固定术后效果仍然很满意时间久者即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回
18、原位笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。(2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定膝关节活动正常。,前交叉韧带重建术适应症。存在关节功能性不稳者，即不能满足患者需要的关节功能，不能达到患者理想的生活和运动水平；同时存在半月板损伤，进行半月板修复手术的（没有满意的关节稳定，修复半月板难以愈合）；小于50岁的患者重建指征相对放宽；50岁以上患者是否重建，需要考虑前交叉韧带损伤前膝关节的退变程度和功能情况，退变严重的倾向于二期选择膝关节置换手术。移植物包括：骨-髌腱-骨、半腱肌股薄肌（既腘绳肌腱）、股四头肌腱以及同种异体肌腱等。,后交叉韧带损
19、伤,后十字韧带损伤(injury of posterior cruciate ligament of knee)为强大暴力所致，后交叉韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%20%。其中30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。因此，PCL损伤后不仅造成关节直向不稳还可以导致膝关节旋转不稳后交叉韧带损伤后功能丧失程度从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛造成局部疼痛、肿胀和不稳定已
20、证实在内侧和髌股关节间隔中这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。,解剖,后交叉韧带约有13mm宽，38mm长。起于股骨髁间窝股骨内髁的外侧面，止于胫骨内外髁之间的后侧面关节平台以远1cm处。有前外束（AL)和后内束（PM)组成，AL束截面面积是PM束的2倍机械强度是其1.5倍。AL束在屈膝位紧张，伸直位松弛，PM束与之相反，所以PCL单束重建既AL束重建,病因：屈膝位胫骨上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致损伤。发病机制：1.屈膝位胫骨上端暴力作用 使小腿上段突然后移，引起PCL断裂若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂这一损伤还可以合并股骨胫骨及髌骨骨折脱位此时PCL损伤易被
21、骨折脱位所掩盖而漏诊。2.膝过伸暴力 暴力迫使膝关节处于过伸位首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。3.后旋暴力 当足部固定胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。分为：单纯PCL损伤和复合性PCL损伤,分度,临床表现,患膝受损伤时常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部并累及小腿后侧逐渐出现皮下淤血斑表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙若合并膝MCL或LCL损伤可出
22、现内外翻异常运动和内外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验阳性。Jerk试验阳性表示膝前外侧旋转不稳证明膝关节MCL(包括MCL和内侧关节囊韧带)损伤常需在急性期过后才能检查。其法为：令患者仰卧，屈髋45屈膝90，同时内旋胫骨，并于小腿上端施以外翻应力然后逐渐伸直膝关节至2030位时，外侧股骨与胫骨关节面可发生半脱位。如果当膝关节再进一步伸直时发生自然复位出现弹动感和响声则为阳性另法为：伸膝位将小腿外旋或中立，对膝关节试以外翻应力逐渐屈曲至2030位时有弹响声和脱位感为阳性。,体格检查,1.抽屉试验 屈膝90后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往
23、往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊可所示检查屈膝小腿后掉征令患者平卧伸膝，完全放松对PCL断裂检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移髌下段明显塌陷对ACL断裂检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷每例应在膝上下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。2后向Lachman试验3.台阶征(step sign)屈膝90拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性提示PCL损伤。4.关节穿刺 可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。5.胫骨外旋试验(dial test)为了检查受伤膝关节的后外侧
24、不稳可在屈膝30和90时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位屈膝30时与对侧比较外旋增加10且有疼痛但90时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30和90时外旋均超过10则提示PCL和后外侧角均受损伤。,诊断,根据外伤史、症状、体征X线MRI检查，大多数患者可明确诊断当后抽屉试验阴性时，应在麻醉下再做检查，及上述X线检查常可获阳性结果。辅助检查1.X线检查 示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附丽点可见撕脱骨折，对可疑病例笔者用股神经与坐骨神经阻滞下屈膝90做前、后抽屉试验照膝侧位X线片进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性前段长者
25、为ACL撕裂，后段长者为PCL损伤。2.MRI诊断 急性PCL损伤确诊率100%但对于陈旧损伤，有假阴性。,治疗,PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访82%能够恢复他们理想的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状且75%的病人MRI恢复连续性但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍在Parolie的研究中52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后
26、膝关节僵硬，20%膝关节打软36%X线片有骨关节炎的改变Kennedy报道伤后平均61个月PCL损伤保守治疗出现关节退变。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔24年，71%的患者出现关节软骨退变超过4年90%的患者出现退变基于此Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定也是为了防止骨关节炎的发生。,1.非手术治疗 非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征10mm(级)异常旋转
27、松弛度5；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30位在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。手术时机在伤后10天-2周2.早期手术修复韧带(1)适应证：胫止点撕脱骨折移位者；合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复；严重膝关节脱位m前后交叉韧带断裂后外角损伤应急诊手术特别是后外角损伤应早期修复。(2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。PCL损伤并后外侧结构损伤宜取膝后外侧
28、切口，经股二头肌前缘进入探查和修复外侧韧带及腘肌腱。PCL损伤有胫骨撕脱骨折者可选择后S形切口将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定这种损伤提倡早期修复。韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCLLCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。(3)术后处理：单纯PCL损伤伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时则应屈膝20位固定6周去石膏锻炼膝关节活动 治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。,3.晚期PCL损伤(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下膝关节反复疼痛、肿胀有不稳感，后抽屉征级(
29、后方松弛10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定是绝对手术适应证对于运动员手术指征可稍放宽。(2)手术方法：腘肌腱重建后十字韧带：Barford(1971)报道此方法取膝后切口或后外侧切口。切断腓骨颈游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口从股二头肌前缘进入既不显露腓总
30、神经也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。,半腱肌重建PCL：仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕。再通过前内侧切口解剖出半腱肌胫骨止点游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌肌腹的远端缝于半膜肌上。以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出扩大骨隧道通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达810mm，将
31、游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30。应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽、0.4cm厚2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道直径1cm将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。,患膝若合并有后内侧旋转不稳，在P
32、CL重建时应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时一并将LCL股骨外髁止点前移同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构或行股二头肌悬吊术来加强患膝采取部分股二头肌腱将近端移至髌骨侧方缝合固定。国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建积水潭医院报道50余例手术效果好因此关节镜下重建PCL将是发展方向，手术技术包括关节镜下重建、镶嵌技术、单束和双束重建技术,内侧副韧带损伤,内侧副韧带（M
33、CL)起自股骨内收肌结节呈扇形止于胫骨内侧干骺端的较大区域，分为深浅两层。浅层除上述止点外与深层组织无附着关系。深层起自股骨内收肌结节止于内侧半月板上缘而后又起自半月板下缘止于胫骨附丽区。MCL的后方有重要韧带关节囊结构称为后内角，对于膝关节的内侧直向与旋转稳定性起重要作用，同时与损伤后的预后相关。后内角包括：后内关节囊、后斜韧带（POL)、还包括半膜肌的5个止点既：直接附着点位于胫骨后内侧；MCL附着点位于MCL深层；后内关节囊附着点沿半月板水平；后斜韧带附着点；膕斜韧带（OPL)附着点。,生物力学：MCL浅层是膝关节内侧一级稳定结构构，据Grood的研究屈膝25度时承担78%的稳定作用，屈
34、膝5度时承担57%稳定作用。后内关节囊在伸膝位紧张屈膝时松弛是伸直位的二级稳定结构，同时后内关节囊还是膝关节前内侧旋转的一级稳定结构，表现为屈膝90度时胫骨外旋增加当合并前交叉韧带损伤时胫骨前移的同时伴明显的外旋称为前内旋不稳定。前交叉韧带是三级稳定结构大约承担14%的内侧稳定作用，因此在外翻应力作用下MCL及后内关节囊首先损伤，前叉韧带最后损伤。,临床表现,损伤分度：度损伤：MCL轻度损伤，无不稳定 度损伤：MCL不完全损伤，屈膝时出现轻度不稳定，伸直 位无不稳定 度损伤：MCL完全损伤分为A、B A：MCL完全断裂但后内关节囊损伤，伸直位 稳定，屈膝位不稳定 slocum试验阴性 B：MC
35、L完全断裂伴后内关节囊损伤，伸直位 及屈膝位均不稳定 slocum试验阳性,临床检查：1、外翻应力试验：患者仰卧位髋关节伸直膝关节屈曲30度，检查者一手握住患肢的足踝部用另一手的掌部按压在患膝外侧施加轻柔的外翻应力，在完全伸直位重复上述试验检查时需进行患侧与健侧的对比，屈曲30度阳性表明单纯的MCL损伤，伸直位阳性表明MCL、ACL、后内侧关节囊联合损伤,SLocum试验：患膝屈曲90度足外旋对胫骨施加前向应力，如出现胫骨前移的同时伴有外旋则为阳性，表明后关节囊撕裂,治疗方法,1、保守治疗：急性MCL损伤A损伤可采取保守治疗，度损伤可采用支具制动2周期间不限制关节活动可完全负重。A损伤需支具制
36、动4-6周期间可逐步进行关节活动度练习，可带支具完全负重2、手术治疗：B损伤需进行手术修补防止后内关节囊松弛愈合导致后期出现旋转不稳定，手术时机在伤后2周内。陈旧性MCL损伤：绝大多数的MCL损伤通过保守治疗及早期修补可获得很好的疗效，陈旧性内侧不稳定较少见，对于这种不稳定可采用异体跟腱进行重建。,外侧及后外侧复合结构损伤,概述：外侧及后外侧复合结构损伤统称为后外侧复合体（PLC)是近些年膝关节运动损伤的一个热点问题。PLC极少单独损伤常合并PCL或和ACL损伤，PLC的重要性在于它会导致膝关节后外旋转不稳定，忽视其治疗会造成PCL和或ACL重建移植物的失效。解剖：从广义上讲PLC应该包括膝关
37、节后外侧的所有结构如：髂胫束、股二头肌腱、外侧关节囊、腓肠肌外侧头、膕肌腱-半月板束、豆腓韧带、弓形韧带等结构。但核心结构只包括以下三个部分：腓侧副韧带（FCL)或称外侧副韧带（LCL）、膕肌腱（PT)、膕腓韧带（PFL),生物力学：PCL的主要生物力学功能是限制膝关节内翻及外旋 1限制内翻：一级限制结构为腓侧副韧带（FCL)或称外侧副韧带（LCL）2限制外旋：一级限制结构为膕肌腱（PT)、膕腓韧带（PFL)3限制后移：在伸膝位至屈膝30度位范围内具有后向稳定作用，在屈膝90度与PCL协同作用，当二者联合损伤时胫骨后移程度明显增加，长大于12mm所以也可称为PCL的“放大器”,临床检查,1后外
38、抽屉试验：屈膝90度足外旋15度位，对胫骨近端的前后方施加向后外侧的旋转应力可发现胫骨平台向后外侧旋转半脱位，与健侧作对比观察。与诊断PCL损伤时的后抽屉实验不同之处在于后抽屉实验时足处于中立位，胫骨平台向后直向移位,2小腿外旋试验：俯卧位或仰卧位测量足内缘与股内缘的夹角，与对侧相比大于10-15度为阳性，分30度及90度两个屈膝角度测量，30度阳性提示：PLC中限制外旋结构膕肌腱（PT)、膕腓韧带（PFL)损伤；90度阳性提示膕肌腱（PT)、膕腓韧带（PFL)与PCL联合损伤3内翻应力试验：分别在0度及30度施加膝关节内翻应力，阳性可观察到外侧关节间隙开大，阳性提示PLC中限制结构FCL损伤
39、4反轴移试验：俯卧位屈膝90度施加膝关节外翻外旋应力的同时逐渐伸直膝关节阳性时可观察到胫骨平台由后外侧半脱位的位置至复位的过程,5外旋过伸内翻畸形：常见急性损伤，检查者抓住双侧拇趾并提起双足阳性可观察到 膝关节呈外旋过伸内翻的复合畸形提示：PLC的三个重要结构同时损伤,6内翻不稳定步态：见于陈旧损伤，阳性者可观察到当患膝关节处于步态的负重期时出现内翻外旋过伸不稳定是典型的后外侧旋转不稳步态又称内推步态,损伤分型,Fanelli分型A、单纯外旋阳性提示：膕肌腱（PT)与膕腓韧带（PFL)损伤B、外旋阳性+内翻轻度阳性提示：膕肌腱（PT)与膕腓韧带（PFL)损伤 腓侧副韧带（FCL)或称外侧副韧带
40、（LCL）不全损伤C、外旋阳性+内翻明显阳性提示：膕肌腱（PT)与膕腓韧带（PFL)损伤 腓侧副韧带（FCL)或称外侧副韧带（LCL）完全损伤,治疗,1、急性期损伤：单纯的度度损伤可通过伸膝位支具制动3周，度损伤在伤后3周内尽早手术治疗、修补手术：当出现PLC各结构的撕脱损伤可行修补术，如膕肌腱（PT)与膕腓韧带（PFL)的股骨或腓骨头撕脱，外侧关节囊及半月板-胫骨韧带的胫骨撕脱，股二头肌腱的撕脱重建手术：对于不具备可修补性的损伤可行韧带重建手术,2、陈旧损伤所致的后外侧旋转不稳定会造成PCL和或ACL重建移植物的失效，PLC重建目的在于恢复膝关节的过度内翻及外旋股骨附着点的前移术：适用于牵拉损伤后松弛结构连续性才在且组织质量良好股二头肌腱移位术腓侧副韧带重建选择骨-髌韧带中1/3-骨作为移植物腓侧副韧带重建加后关节囊打褶术三角形重建术膕腓韧带重建术膕肌腱重建术解剖重建截骨术,不足之处望大家指正,
