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1、肾动脉狭窄,服从真理，就能征服一切事物,肾动脉狭窄肾动脉狭窄服从真理，就能征服一切事物顽固性高血压并肾动脉狭窄一例病史摘要患者，男，76岁主诉：发现血压高二十余年现病史：二十余年前无明显诱因发现血压高，最高血压达170/90mmHg。规律服用降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。近半年以来血压控制不佳，波动在160180/90110mmHg之间,所谓教学情境，实质就是幼儿的“学习情境”。简要地说，就是教师在教学过程中使用情境进行教学活动。情境中的“情”是学习者的情绪、情感与体验；“境”是学习者在教学活动中能“置身其中”的场景。一个好的教学情境，能充分调动幼儿的学习积极性，提高课堂教
2、学的质量，并直接影响幼儿的学习态度。以课堂教学中教学情境的创设为切入点展开研究，以下是我们中班故事蘑菇房子的园本教研活动。一、境中激“趣”激发幼儿的学习兴趣 教育家苏霍姆林斯基深刻指出：“世界是通过形象进入人的意识的，儿童年龄小，经验有限，生活中的形象再现得越明显、越具体，对他们的思想影响就越强烈。”适宜的教学情境，能让幼儿产生话题，容易引起幼儿的兴趣和情感共鸣。在创设情境时首先要考虑的是幼儿的兴趣和需求，善于观察和发现幼儿感兴趣的内 容，才能让所创设的教学情境受到幼儿的喜欢，从而达到让幼儿交流语言、互动学习的效果。可见，适宜的教学情境能大大激发幼儿的学习兴趣。如在中班语言蘑菇房子中，教师准备
3、的大大蘑菇房子，加上简短的语言“今天有许多小动物会到蘑菇房子里来玩”，就将幼儿带入了游戏的情境中，一下子就将幼儿的学习兴趣激发出来了。二、境中求“真”丰富幼儿的学习知识 教学情境的重要特点是直观、形象，但它绝不等同于传统的教学模式。情境教学给幼儿提供了一个能“置身其中”的学习环境，在这样的学习环境中，幼儿主动学习知识，成为活动的主人。在与情境相互的作用中，幼儿得到了情绪、情感的体验，丰富了幼儿的学习经验与知识，获得了学习能力的发展。而幼儿的语言能力也随之发展起来。故事表演不失为一个融教育与情境的多角度的语言环境。在蘑菇房子的教学过程中，采用了分角色完整表演、肢体表演故事部分内容等多种教学方式，
4、让幼儿既掌握了故事的基本对话，丰富了幼儿的语言知识，又使幼儿得到了运用语言的机会，更获得学习的快乐的体验。又如，在引出每一位小客人的时候，我一改传统的出示图片的方法，将三种小动物的形象配上朗朗上口的儿歌，并以现场作画的方式展现在幼儿面前，幼儿不仅兴致盎然，学会了故事的基本内容，而且还领略了几种动物绘画方面的技巧与知识，一举两得，何乐而不为呢？三、境中生“情”提高幼儿的学习方法“授人以鱼，不如授人以渔。”教会幼儿一种知识，不如让幼儿学会怎样学习。一个好的教学情境不仅能调动幼儿的学习兴趣，更能够让幼儿掌握学习的方法。当幼儿置身于适宜的教学情境中时，能唤醒幼儿已有的经验和知识，并将已有的旧经验与新知
5、识进行比较，发现其中的联系，从中获得学习新知识的方法。如幼儿了解了小熊的外貌特征，在请出客人小象时，幼儿发现了两种小动物相同的地方都是“胖胖的脑袋、胖胖的身体、胖胖的手臂、胖胖的腿”，不同的地方就是“一个耳朵大，鼻子长，另一个耳朵圆圆，眼睛小小”。又如：因为有了小母鸡与蘑菇房子对话的经验，幼儿用模仿对话句式的方式，轻松掌握了小熊、小象与蘑菇房子的对话。教学情境把幼儿原有的经验、知识变成了新经验、新知识的生长点。在情境教学中，幼儿不再是被动的模仿者、观察者、接受者，而是一个主动的探索者、学习者，是学习活动真正的主人。四、境中悟“美”萌发幼儿的学习灵感 陶行知先生曾经说过：“创造力最能发挥的条件是
6、民主。为幼儿创设一种宽松、自主、民主的气氛，让他们能够自由思索、大胆想象、主动实践，才能萌发大多数幼儿的创造力，并使大多数幼儿的创造力发挥到最高峰。”在课堂的教与学互动中，包含了幼儿与教师、幼儿与幼儿、幼儿与情境的互动。理想的教学情境是幼儿萌发创造灵感的平台。创设情境不应该为热闹而创设，这样的情境会给幼儿造成教学上的指向不明。情境教学应该追求“简单、真实、自然、有效”。在语言活动蘑菇房子中，教师的教学准备非常简单，只有图片蘑菇房子、1支粉笔、1支记号笔。当教师把小动物手中的礼物以现场绘画的方式展现在幼儿面前时，虽然只有单调的黑白色，但幼儿却展开了无尽的想象：鲜红的草莓、美妙的音乐、优美的舞蹈当
7、幼儿给小狐狸想出好主意的时候，教师添画上心形，蘑菇房子仿佛真的升起无数爱心，那一刻，幼儿仿佛身临其境，想象的灵感不断萌发，愈加丰富。总之，教师要认识到情境教学在幼儿学习活动中的重要作 用，使“自然、生态”的教学情境发挥出最大的价值，不断提高教学活动的有效性，使幼儿在课堂上学得更灵动。学生心中的化学学科是什么呢？学生怎样看待化学学习的本质呢？学生的化学学习的内因性状态怎样呢？基于上述问题，我们以“多向互动、动态生成”为分析原则，对农村高中化学学习开展了一次调查。一、研究方法 选取桂林市一所县级重点中学的学生为调查对象，其中一年级507人，二年级349人，三年级195人，共1051人，男女生比例约
8、为11。用自编的问卷进行测试，问卷中包含6个项目，从每项测试的4个备选中选择1个作答。发出问卷1051份，收回问卷1051份，其中有效卷1027份。问卷用Excel进行统计。调查结束后有针对性地对学生进行了个别的或群体性的访谈，访谈人数为：一年级87人，二年级文科23人、理科31人，三年级56人。访谈的内容表达不带情感性，内容主要涉及统计数据无法显示的原因性问题。二、调查结果的统计与分析（一）化学学习兴趣统计与分析 总体上看，学生对化学学习是比较感兴趣的，高一达94.4%、高二文科69.1%、理科89.4%、高三88.7%，其中很感兴趣的学生占三分之一，达35.5%。比较理科各年级很感兴趣项发
9、现，学生对化学的兴趣呈下降趋势；虽然三年级理科学生必须学习化学，很感兴趣的学生却低于总体平均水平。在一、二年级中，选学文科的学生也有三分之二以上的学生对化学感兴趣。说明学生选学理科或文科不完全决定于自己对化学的兴趣。访谈表明，一年级约有10%的学生对化学由不感兴趣转变为感兴趣原因是：初中未做实验而高中全做实验、化学解决了他们生活中的某些问题、化学作业少。各年级讨厌化学的主要原因在于化学学习中需要记忆的太多。（二）化学学习时间统计与分析 文科学生在化学学习上所花的时间较少，理科中花较多时间的学生在高一高二年级呈上升趋势，分别为32.2%和45.1%，而高三又有所下降，为32.1%。访谈得知：三年
10、级学生感到物理等科目在高考中难考好，因而挤时间用于物理等科的学习。（三）化学学习方法统计与分析 应用被动的机械性和传承性学习方法的学生占一半以上，且文科高于理科。访谈中一年级学生说：初中老师就是让我们这样学的。随着学习的深入，使用网络性学习方法的学生呈上升趋势，而使用探索性学习方法的学生呈下降趋势。访谈中得知：教师赶时间上课使学生很难再深入地探究。这说明学生的学习方法既有教师的影响，也有现实的“需要”。（四）化学学习归因统计与分析 学习结果归因于不可控内因的学生，文科约占一半并随年级的增长而上升，理科约占五分之一并随年级的递增而下降，说明选学文科的学生比较在乎自己的能力水平而理科学生则不然；归
11、因于不稳定内因的学生，文科占一半以上并随年级的递增而上升，理科约占三分之二并随年级的递增而上升，说明文理科的学生都看重短暂的努力；归因于可控内因的学生占一半以上；而归因于可控稳定内因的学生呈下降趋势。访谈中学生告知：化学学得越多，觉得问题越多，越来越感觉到难以学得更好，但又找不出是哪里未学好。说明学生在化学学习中越来越觉得难以控制自己的学习过程，对自己的努力越来越失望。（五）学习方法使用与推荐的学习方式交叉分析 把同一测试卷中学习方法使用与推荐给同学的学习方式进行交叉统计，文科学生推荐“听记做方式”的高于理科，但此项文理科学生都呈下降趋势。说明学生的认知操作在逐渐摆脱不良方法，并能从内省和外荐
12、两方面认识学习方法的作用。二年级理科推荐“归纳自悟方式”并使用探索性学习的学生低于文科，访谈中二年级文科有学生说：老师对我们要求低，在课堂上自己看看书、写一写比听课强。数据显示有一半以上的学生推荐“归纳自悟方式”但不使用探索性学习方法；学生能正确认识学科的本质，但不一定使用探索性的学习方法。（六）学习兴趣、学习方法、学习归因三因素交叉分析 对化学感兴趣并使用探索性学习方法的学生群体中，学习归因于可控稳定内因的学生是极少数的，且随年级的递增而呈下降趋势。探索性学习方法与学习成绩的相关性极弱，说明绝大多数学生不是应用自主的探究取得好的成绩的；推荐“归纳自悟方式”并使用探索性学习方法且成绩优良的学生
13、高于因感兴趣而成绩好的学生，说明兴趣对学习成绩的影响小于学习方法对成绩的影响。数据表明，探索性学习方法与学生的可控稳定内因的归因无法显示，说明学生还没有把握学习方法与可控稳定内因的联系。（七）学习成绩与学习方法、讨厌化学、学习时间及学习归因双因素交叉分析 1.推荐“听记做方式”并使用机械性学习方法且自认成绩差的学生中，文科高于理科，并随年级的递增而降低；2.推荐“听记做方式”并使用机械性学习方法且自认成绩差的学生占推荐“听记做方式”并使用机械性学习方法的四分之三强；故而可知：学习方法与学习成绩密切相关；3.讨厌化学并自认成绩差的学生人数虽少但最大值在二年级文科，说明学习方法和成绩对选学科有一定
14、的影响；4.花较多时间而成绩差的学生是极少数的，从一个侧面反映出农村的孩子在取得一定成绩时，所花时间是多的；5.归因于不可控不稳定内因并自认成绩差的学生随年级的递增而减少；6.归因于“不可控不稳定内因”的学生大多是“成绩差”的学生；7.把学习结果归因于不可控不稳定的内因并自认成绩差的学生占“成绩差”的学生总数40%以上。故此可知，自认“成绩差”的学生倾向于不可控不稳定内因，随年龄的增长和心理的成熟，学生的归因渐趋可控稳定的因素上，从一个侧面反映出归因训练和心理教育的必要性和实效性。三、结果与讨论（一）兴趣与课堂学习 兴趣不是作用于学习的外型，而是作用于学习的本质的，是学生心理目标的动力和实现的
15、激活因素。调查中发现，兴趣与学生用于学习化学时间无关，兴趣不是学生选科的直接的重要的决定因素，兴趣与学习方法的关联甚弱。调查中发现，高中学生的学习兴趣在逐渐下降；对访谈中学生的回答进行分析，发现学生的学习兴趣可分为原生持续型、原生变更型、再生型和助生型。随着学习的深入，学生的原生性兴趣很难迁移至后续的学习中，认知对象的深度和认知结果与认知期望的距离，考试“成绩”的数值对比性等，都会反作用于兴趣，致使相当一部分原生性兴趣强烈的学生出现兴趣衰减。而再生型和助生型相对地少于原生变更型中兴趣衰减的学生，因而使对化学学习感兴趣的学生在总体上减少。故此，教学中在强化原生持续型学生的兴趣的同时，必须注意唤醒
16、原生变更型中兴趣衰减的学生，注意间接兴趣和兴趣迁移对再生型的影响和作用，注意环境和互动学习对助生型学习兴趣的催化。调查中发现，兴趣与学习成绩有正相关关系，实验能引导产生兴趣。兴趣的指向性和动力性直接作用于学习的心理操作和行为操作过程，促使学生高质量地完成学习过程。实验带来的刺激性、信息通道的拓展性、认知对象的形象性和趣味性，对思维活动的调节性，可以通过学习的满足激发学生的学习兴趣。（二）学习方法 调查中发现，学生的学习方法既有教师教学要求、教学操作的影响，也有现实需要的选择。教学中教师必须给学生的学习方法予以指导，但学生完全按教师的要求使用学习方法，以自己的“现实”需要选择学习方法，不能不说是
17、教学中的悲哀。师生以“现实”的需要作为学习方法选择基点的实用主义方式，不仅淡化了学生学习的主动性，剥夺学生学习的主体地位，也默化了学生的屈从意识，更有可能诱使学生习得性惯常被动心理的形成。（三）学习归因 调查中发现，对化学很感兴趣和学习中使用探索性学习方法的学生中，学习结果归因于可控稳定内因的学生极少；学习“成绩差”的学生，归因于可控内因是少数而归因于不稳定内因的是大多数。这与学生在学习中多次的、重复的成功与失败有关，与学生心理中的“自我”有关。成功不在于可控稳定的“自我”，失败在于不可控不稳定的“自我”，故此学生心中“自我”是残缺的、与自然不和谐的。测验和考试对学生学习缺失的检验，考试成绩对
18、学生所形成的师源性伤害，形成学生的自我封闭心理，使学生在回顾过去的学习中形成“怀旧”、“虑旧”、“整旧”、“怨旧”的心态，导致归因中不可控内因、不稳定内因的“合理”生成。调查中发现，在自认“成绩差”的学生群体中，归因于不可控不稳定内因的学生随年级的递增而降低。故而可知：归因是可以训练的，是可以通过训练而使其合理的。学习过程中学生的情绪状态等，不仅受学生内部的调节，也可受环境的影响和教师情绪的感染。因此，改变学生的不良情绪等不可控不稳定归因对学习的不良影响，教师的积极情绪感染在教学中是不可缺失的。归因训练不仅要从成绩的直接影响中着手，更要从情感上作研究和应用，这也是归因训练的实效性和深层次意义所
19、在。四、结论 1.兴趣与学习成绩有正相关关系，与学生用于化学学习的时间无关，高中学生化学学习兴趣逐年下降。2.农村高中学生的学习方法受教师的要求和学生的现实需要的限制，学习方法对学习成绩影响较大。3.学习成绩差的学生的归因倾向于不可控不稳定内部原因。4.学生选学文科还是理科，内因性因素在于学生经常使用的学习方法和学习成绩，与学习化学的兴趣没有大的关系。【,病史摘要,心脏彩超 AAOD：3.6cm（2.5-3.2）LAD：3.7cm LVDD：4.8 cm RAD：3.8cm RVD：2.1cm IVSD：1.0cm LVEF 56%LVPWD：1.0cm 未见节段性室壁运动异常，心瓣膜形态运动
20、正常，心内未见异常血流信号,病史摘要,颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴混合斑、软斑形成肝胆B超：胆囊内赘生物双肾及肾上腺B超：正常心电图：窦性心律，频发室早，左室肥厚劳损,本例诊断思考,高血压原因待查：原发性？继发性？1、肾动脉狭窄 2、肾实质损害 3、内分泌疾病 4、主动脉缩窄,诊疗经过,患者既往治疗过程中血压曾经控制良好，但近期内又明显升高，且难以控制，故考虑在原发性高血压基础上合并有继发性高血压存在可能。在继发性高血压的病因中考虑因动脉粥样硬化致肾动脉狭窄可能性最大，故予以肾动脉造影检查，结果显示：右肾动脉狭窄（50%），植入支架一枚，后随访中血压较前易于控制,支架植入前降压药：支架植入
21、后降压药：,本例诊断,原发性高血压3级 极高危继发性高血压 肾动脉狭窄 高血压性心脏病 心律失常 频发室早 心功能1级外周动脉粥样硬化2型糖尿病 糖尿病肾病,肾动脉狭窄,流行病学,有研究表明,普通人群中动脉粥样硬化性肾血管病(ARVD)的发病率约为6%冠脉造影的患者中ARVD的检出率约为28%外周血管疾病中ARVD的检出率为22%59%。,病因,动脉粥样硬化(约90%)纤维肌性结构不良我国上世纪80年代以前以大动脉炎为主 其他:动脉瘤、肾动脉栓塞、动静脉瘘、肾动脉或主动脉夹层、神经纤维瘤、肾动脉外伤、外源性压迫等,诊断,诊断主要依据病史、临床表现、实验室及影像学结果肾动脉狭窄引起的高血压常发生
22、在30岁以前或50岁以后,表现为急进性或顽固性高血压,一般降压效果不理想,ARVD常有系统性动脉粥样硬化表现,颈部和腹部可闻及血管杂音实验室检查如血浆肾素活性、分侧肾静脉肾素活性比值和放射性同位素检查等,由于操作技术复杂,且敏感性和特异性不及影像学检查,所以应用较少超声检查、螺旋CT血管造影、磁共振血管造影和肾动脉造影肾动脉造影是诊断的金指标,以下情况需考虑有肾动脉狭窄,急进型高血压药物难以控制的顽固性和恶性高血压高血压伴一侧肾脏萎缩急性肾功能不全无法用其他原因解释反复发作的急性肺水肿,治疗,药物治疗介入治疗,肾动脉成形术适应症,肾动脉近心段局限性、无钙化性狭窄狭窄两端平均压差2.6kPa(2
23、0mmHg)分侧肾素活性比值，健侧患侧11.5患侧无明显缺陷性肾萎缩患者有肾性高血压由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉狭窄,肾动脉成形术禁忌症,狭窄段过长、病变广泛严重的狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，以致导丝导管无法通过，操作无法成功病变部位钙化肾动脉内有新鲜血栓大动脉炎活动期严重肾萎缩，肾功能丧失,肾动脉成形术疗效评价,技术成功指标：扩张后狭窄段血管残剩狭窄30%；狭窄远近段扩张后压差2.6kPa(20mmHg)(平均压)；无重要并发症临床疗效指标：治愈术后不用降压药，血压18.6/12.0kPa(140/90mmHg)以下显效术后仅用少量的降压药，血压可维持正常好转术后降压药减少，血压有所下降无效血压及降压药用量无改变,介入治疗与药物治疗的比较,介入治疗对治疗药物的需求减少,但患者的生活质量获益并不明显在肾功能的改变方面两组之间无显著性差别12个月随访,肾动脉的通畅率介入组优于药物治疗组,谢 谢,谢谢！,61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。CocoChanel62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。刘向63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。孔丘64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。海贝尔65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。杰纳勒尔乔治S巴顿,
