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1、脑血管疾病的外科治疗,蛛网膜下腔出血（Subarachoid hemorrhage,SAH）,各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下间隙，导致一系列症状体征的统称。70%-80%由需外科处理占急性脑血管意外15%,病 因,颅内动脉瘤脑（脊髓）血管畸形动脉硬化烟雾病（Moyamoya病）脑肿瘤血液病动脉炎脑炎抗凝治疗,70%,临床表现,出血：多数病人有诱因，发病突然，剧烈头痛，恶心、呕吐，意识障碍，脑膜刺激征颅神经损害症状一侧动眼神经麻痹（6%-20%）偏瘫：20%视力、视野改变：玻璃体膜下出血，视乳头水肿颅内杂音：1%颅内血管畸形和动脉瘤,诊 断,腰穿(有诱发动脉瘤破裂的可能
2、)CT、CTA（多排）MRI、MRADSA选择性全脑血管造影（四血管）“金标准”,颅内动脉瘤（Intracranial Aneurysm）,颅内动脉壁的囊性膨出SAH最主要病因(60%80%)多发4060岁中老年人,概 述,动脉壁先天缺陷学说动脉壁后天退变学说感染性动脉瘤外伤性假性动脉瘤,病 因,瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹力纤维断裂或消失，瘤壁内有炎性细胞浸润，电镜下见弹力板消失；巨大动脉瘤内常有血栓形成、钙化，血栓分层呈“洋葱”状；,病 理,动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状外观，呈紫红色，壁薄如蝉，术中可见血流旋涡，顶部尤薄,病 理,98%出血在顶部，破口处有血肿与粘连,颈内动脉系
3、统动脉瘤 90%颈内动脉-后交通动脉瘤（）大脑前或前交通动脉瘤（）大脑中动脉瘤（）椎-基底动脉系统动脉瘤 10%椎动脉瘤（）基底动脉瘤（）大脑后动脉瘤.（）,按位置分类,脑动脉瘤发生部位示意图,直径 0.5cm 小型 0.6 1.5cm 中型(一般型)1.6 2.5cm 大型 2.5cm 巨大型直径小的易出血多发性AN占20%,按AN大小分类,一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直；二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等颅神经麻痹外，无其他神经症状；三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状；四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物神经障碍五级：深昏迷、去脑强直，濒危状态。,Hunt-Hess五级分类法
4、,Hunt and Hess grading system,Grade 1-Asymptomatic or mild headache Grade 2-Moderate-to-severe headache,nuchal rigidity,and no neurological deficit other than possible cranial nerve palsy Grade 3-Mild alteration in mental status(confusion,lethargy),mild focal neurological deficit Grade 4-Stupor and/
5、or hemiparesis Grade 5-Comatose and/or decerebrate rigidity,1、破裂出血-SAH死亡率1/3再次出血与发生在2周内脑血管痉挛21%62%出血后3 15天广泛血管痉挛 脑梗死,临床表现,2、局灶症状 动眼神经麻痹 偏瘫 MCA.AN.视力障碍 巨大ICA.AN.,临床表现,PCoA.AN.PCA.AN.,诊 断,腰穿CT、CTAMR、MRADSA 时机：三级以下，DSA尽早进行 三级以上，可待病情稳定 后再 行DSA检查,Integris 3D-RA acquisition,Roll movement30/s-180,Propeller
6、 movement55/s-305,3D-DSA Reconstruction,治 疗,应积极采取外科治疗，保守非手术治疗约70%死于再出血 治疗方式：手术 介入治疗,手术治疗,显微手术死亡率2%时机：1-2级尽早造影，一周内手术；3级以上可待病情好转再手术 方法：开颅动脉瘤（AN）蒂夹闭术,手术方式示意图,开 颅 手 术,手术治疗示意图,介入治疗（血管内栓塞）,可脱性球囊栓塞载瘤动脉（目前已淘汰水锤效应）可控可脱性微弹簧圈瘤腔内栓塞（GDC或EDC、MDS-N）,适应证：1、窄颈动脉瘤 2、出血急性期动脉瘤 3、重危病人不能耐受手术者 4、后循环动脉瘤 5、高龄患者 6、拒绝开颅手术病人,血
7、管内栓塞治疗颅内动脉瘤,可脱性球囊Magic BDTE2F/3F同轴微导管,GDC-电解可脱性微弹簧圈（Guglielmi Detachable Coil）意大利 G.Guglielmi设计（1991年）Boston Scientific公司,GDC Coil Breadth of Choice,3D Shape,SR,2 Diameter,Soft,Standard,Ultra-Soft*,TriSpan*,GDC System,Aneurysmal Embolization With GDC,男，76岁，SAH。GDC栓塞后交通动脉瘤,Pre-embo.,Post-embo.,GDC,Co
8、ils&BalloonRemodelling Technique,Remodeling Technique Model,Remodelling Technique,Remodeling Technique Model,Balloon,Pre-embo.,Post-embo.,Remodeling,Remodeling Technique Model,陈某某，男，44岁，SAH，BA AN，用MDS栓塞，一年后随访。,Post-embo.,MRA pre-embo.,Follow-up after 1 yrs,GDC imaging in 3D-DSA,颅内和椎管内血管畸形(Vascular M
9、alformation),分 类,Arteriovenous malformation(AVM)（动静脉畸形）Cavernous hemangioma（海绵状血管瘤）Venous malformation（静脉血管畸形）Telangiectases（毛细血管扩张症）Varices（静脉曲张）其中AVM最常见，幕上62.7%，幕下42.7%,1、出血：30%65%为首发症状，多在脑内，SAH（1/3）占总SAH的9%，20%40%，未破裂者2%/年2、抽搐：21%67%为首发，1/2以上为30岁前3、头痛：1/2病人有头痛史4、神经功能缺失：4%12%，运动、感觉、视野及三叉神经痛5、心衰、脑积
10、水：主要发生在大脑大静脉动脉瘤,颅内动静脉畸形临床表现,诊 断,CT、CTAMR、MRADSAEEG,cAVMsCerebral arteriovenous maformations,治 疗,手术切除（显微手术）：出血急性期清除血肿立体定向放射治疗(刀、X刀、Cyber Knife等)血管内栓塞治疗（液体胶和微粒）,手术切除动静脉畸形示意图,导 管 6导引导管6漂浮微导管 Magic STD、MP或PI型 1.2F、1.5F或1.8F Spinnaker 1.5F、1.8F S、L、XL型 6有时可加用 007”、009”、010”、011”微导丝导引,AVM 血管内栓塞治疗的材料方法,血管内
11、栓塞治疗示意图,男，35岁，左大脑前动脉供血AVM,栓前,栓后,微导管造影,颈动脉海绵窦瘘(Carotid-cavernous Fistula,CCF),概 述,外伤性CCF：因头部外伤引起，多伴颅底骨折自发性CCF：实际上是硬脑膜动静脉瘘海绵窦型（DAVF），以中老年女性多见，与动脉硬化、动脉炎、内分泌（妊娠、分娩）有关，外伤常不严重或无外伤。,1、头部外伤史2、颅内杂音（连续性吹风样）3、搏动性突眼、球结膜水肿外翻4、眼球运动障碍5、三叉神经受损6、眼底：视乳头水肿、血管扩张、视网膜出血 7、视力障碍,临床表现,CCF临床表现,诊 断,临床表现及听诊TCD、TCIDSA（金标准）,治 疗,
12、血管内栓塞治疗（首选）目前也是最简单最有效的治疗方法，首选可脱性球囊栓塞瘘口，同时保持颈内动脉通畅，部分病例需结合弹簧圈治疗,可脱性球囊Magic BDTE2F/3F同轴微导管,TCCF典型外观,栓塞术后1天外观效果,TCCF栓塞术前,TCCF术后1天,TCCF术后1月,陈某某，男，28岁，TCCF。,Pre-embo.,Post-embo.with 4 balloon,李某某，男，39岁，TCCF。,Pre-embo.,Post-embo.,A 3#balloon,何某某，男，42岁，TCCF。,Pre-embo.,Post-embo.with a 3#balloon,颈内动脉海绵窦瘘,脑卒
13、中的外科治疗,Surgical Treatment of Cerebral Stroke,缺血性卒中的外科治疗,缺血性卒中占卒中（stroke）的，病因：动脉硬化（颈内和椎动脉均可）胶元性疾病动脉炎等动脉外伤周围肿瘤压迫颈部淋巴结炎和扁桃体炎颈动脉血栓先天性颈动脉扭曲颈椎病骨质增生颅底凹陷症以上原因所致的颈动脉或和椎动脉狭窄或闭塞,临床表现,短暂脑缺血发作（transient ischemic attck,TIA）可逆性缺血性神经功能障碍完全性卒中（complete stroke,CS）轻型 中型 重型,诊 断,DSA 不同部位的动脉狭窄、闭塞或扭曲CT、MRITCD、TCI脑血流量测定：EC
14、T、PET等,外科治疗,颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy）支架置入（stent）：颈内动脉内或颅内颅内外动脉吻合术,出血性卒中的外科治疗,多发生在50岁以上的高血压患者，为粟粒状动脉瘤破裂所致，多位于基底节壳部并向内扩展至内囊，故临床表现出现所谓“三偏”症,诊 断,有高血压、高血脂、高血糖、动脉硬化突然意识丧失，出现颅内压增高、偏瘫、偏身感觉障碍、瞳孔散大等症状体征CT：表现为高密度影（出血）分级：意识尚轻或浅昏迷，轻偏瘫：完全昏迷，完全偏瘫瞳孔可等大或轻度不等大：深昏迷，完全偏瘫并有去脑干强直双侧瞳孔散大，生命体征波动,手术治疗,清除血肿、去骨瓣减压、解除脑疝对级病人手术效果不佳可保守治疗对清醒病人若血肿量不大可在严密观察下暂行保守治疗对高龄患者、有心、肺、肾等疾病者手术应慎重手术以微骨窗入路（keyhole）和定位穿刺血肿碎吸效果好,脊髓血管畸形和脑底异常血管网症,脊髓血管畸形:压迫症状出血脑底异常血管网症（moyamoya）：脑血管造影：颅内动脉的狭窄颅底异网形成症状：出血缺血,例一 烟雾病,例二 烟雾病,谢谢！,
