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1、1,癌症患者三阶梯,止痛治疗,南京军区总医院,项丹,2,疼痛的定义？,?,国际疼痛学会（,IASP,）,1994,年定义：,?,疼痛,是一种与组织损伤或潜在组织损伤相,关的不愉快的主观感觉和情感体验。,?,内脏性疼痛：,钝性、绞榨样疼痛，定位不准,确,?,躯体性疼痛：,定位明确、刀割样、针刺样疼,痛,?,神经病理性疼痛：,自发的、烧灼样、触电样,疼痛,3,与普通疼痛相比，癌症疼痛有以下几个特点,：,?,癌症疼痛比较剧烈。,?,持续时间比较长。,?,常伴有心理变化，如非常紧张，焦虑，失,眼，抑郁，,情绪低落，绝望，自杀等。,?,癌痛具有社会性。,?,癌痛非常复杂。,4,63%,10%,27%,肿
2、瘤无关,诊治相关,肿瘤相关,侵犯软组织、骨骼、,神经系统,穿刺,、手,术、,放化,疗,褥疮,带状疱疹,病,因,5,疼痛,强度,的评估方法,1.,数字分级法（,NRS,）,可以口述或书面形成使用。最常用。,可教会病人和家属使用。可详细记录每日变化，利,于治疗前后对比。,6,疼痛,强度,的评估方法,7,疼痛,强度,的评估方法,无痛,剧痛,8,新三阶梯镇痛原则,1,2,3,5,个体化给,药,注意具体细,节,按阶梯,给药,按时给,药,4,口服给药,9,非甾体类药物辅助药物,阿片类药物,非甾体类镇痛药,辅助药物,脊柱硬膜外阿片类药物,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经毁损术,全麻,全面镇静,疼痛消失,轻
3、中度,疼痛,中重,度,难治,性疼,痛,新三阶梯镇痛方案及原则,10,癌痛治疗的代表药物,一阶梯：,NSAIDs,?,阿司匹林、对乙酰氨基酚、赛来昔布等,二阶梯：,弱阿片类受体激动剂,?,可待因,三阶梯：,强阿片类受体激动剂,吗啡、羟考酮、芬太尼,阿片类药物是癌痛治疗的核心药物，在肿瘤患者，尤其是接,受化疗或同时服用抗凝药物的患者，比,NSAIDs,更有效、安,全。在新修订的指南进一步强调阿片药物在癌痛治疗中的,地位。,11,常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：,布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等,12,NSAID,是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解,热作用的药物,镇痛机
4、制,:,抑制前列腺素的生成,NSAIDS,特点：,镇痛、抗炎和解热,无耐药性和依赖性,但有剂量极限性（天花板效应）,治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDS,不良反应,:,1,消化系统：消化性溃疡,消化道出血,2,血液系统：血小板功能障碍,3,肝肾功能损伤,13,阿片类药物,是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，,临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物,为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓,释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等,。,14,辅助药物类型,?,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水,肿,?,抗惊厥药，神经病理性疼痛有效,?,抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有
5、,效，改善睡眠,?,抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,15,可待因,?,可待因是,WHO,推荐的弱阿片类受体激,动剂，主要用于治疗中度癌性疼痛。,?,它作用机理与吗啡相似，镇痛效果为吗,啡的,1/4,1/6,，并具有中枢镇咳作用。,?,口服吸收快，生物利用度为,40%,70%,，镇痛时间,4,6,小时。,16,吗啡,?,吗啡是,WHO,推荐的强阿片类药物，最常用于治疗,中到重度癌性疼痛。,?,吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。,?,作用维持时间,4,6,小时。口服吸收后在肝脏与葡,萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用,药后,24,小时绝大部分排出体外。目前多使用缓释,吗啡制剂，如美施
6、康定，一般从,10mg,开始，每,12,小时,1,次，逐步增加至有效剂量。,?,副作用包括：头昏、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排,尿困难、呼吸抑制、药物依赖。,17,羟考酮,?,羟考酮为半合成强阿片类药，属阿片受,体激动剂。,?,它的等效止痛作用强度是吗啡的两倍。,?,口服生物利用度高,60%,87%,，清除半,衰期短，约,4.5,小时，代谢物主要经肾脏,排泄。,?,恶心、呕吐等反应低于吗啡。,18,芬太尼,?,芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的,急慢性疼痛非常有效。,?,半衰期,17,小时。,?,芬太尼透皮贴剂因其高效、低分子量和高脂,溶性适于皮肤给药，尤其适用于不能口服用,药的病人。,?,
7、药物吸收速度与敷贴面积有关，经皮吸收生,物利用度,92%,，首次给药,6,12,小时产生镇,痛效果，,12,24,小时血药浓度达稳定状态，,72,小时更换可维持疗效。,19,阿片类药物的剂量滴定,起效快、半衰期短的药物更适合滴定,h,h,?,奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定,?,芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定,20,2011 ESMO,指南提出：,If,more than four breakthrough doses per day are necessary,the baseline,opioid treatment with a slow-rele
8、ase formulation has to be adapted.,如果每天处理爆发痛超过,4,次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。,21,奥施康定滴定法第,1,步,疼痛评分,4,或,出现未控疼痛的临床指征,（未达到患者的目标）,阿片类药物未耐受,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,口服奥施康定,10mg*1,（镇痛作用,60,分钟达峰）,22,奥施康定滴定法第,2,步,给药,60,分钟后再评估,镇痛疗效和不良反应,VAS,评分,7,分,给予,15mg,速释吗啡,(,剂量增加,50%100%),VAS,评分,4,分,给予,10mg,速释吗啡,(,剂量增加,25%-50%),V
9、AS3分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,VAS,评分,7,分,增加,50%,速释吗啡剂量,VAS,评分,4,分,维持速释吗啡剂量,VAS3分,2-3,小时后再评估,给药,60,分钟后再评估,持续评估至,12,小时，给予奥施康定,10mg,口服,24,小时总结阿片药物总剂量,转换为等效奥施康定，即为,奥施康定全天用量,23,剂量滴定需熟练掌握的数据,?,轻度疼痛（,VAS 13,）阿片药物加量,1025%,?,中度疼痛（,VAS 46,）阿片药物加量,2550%,?,重度疼痛（,VAS 710,）阿片药物加量,50100%,?,口服：非口服方式给药,=3:1,?,美施康定：奥施
10、康定,=1.52:1,?,芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定,=4.2mg Q72h:30mg Q12h,：,20mg Q12h,24,案例：,黄某，就诊疼痛,8,分给予奥施康定,10mg,，,1,小时后评,估,6,分，,10mg,吗啡针，,1,小时后,4,分，,10mg,吗啡针,，,1,小时后,2,分，之后评分均小于,4,分,12,小时时给,奥施康定,10mg,病人第,2,天怎么用药？,20mg+,20*3/1.5,=,60mg,60mg/2=30mg,25,肾损伤与镇痛药物选择,26,特殊疼痛的处理,?,与炎症有关的疼痛,试用,NSAIDs,或糖皮质激素,?,不伴有肿瘤急症的骨痛,?,神经压迫
11、或炎症,考虑,NSAIDs,或放疗等,试用糖皮质激素,?,预期对抗肿瘤治疗,可能有效的疼痛病变,试用放疗、激素或化疗,?,神经病理性疼痛,?,阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁,/,惊厥药和局,部药物,?,合理剂量试用,2-3,周后结果不理想：考虑疼痛科转诊,/,疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师,/,神经外科医师,27,阿片类药物的副作用,?,便秘,?,恶心、,呕吐,?,镇静,?,呼吸抑制,?,躯体依赖,28,便秘,?,因吗啡会降低肠胃道的蠕动并影响中枢,神经的排便反射，因而造成便秘,?,便秘一旦发生，不会逐渐耐受,?,预防措施,刺激性泻药,+,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,?,增加
12、膳食纤维及液体摄入,?,如果条件允许，适当参加锻炼,29,恶心,/,呕吐,?,恶心、呕吐发生率为,15,33,。可,能由兴奋延髓催吐化学感受器、阿片类,药物有关的胃排空延迟引起。,?,一般最初几天明显，以后逐渐减轻。,?,女性、消化系肿瘤、合并放化疗者易引,起恶心、呕吐。,?,在处方阿片类药物的同时给予止吐药。,?,可加用精神神经安定剂来改善症状。,30,呼吸抑制,?,纳络酮为吗啡急性中毒治疗的特效药。静注后可立,即起效，并持续,1,4,小时。,?,通常用纳络酮的稀释液（,0.4,毫克溶于,10,毫升盐水,）即可治疗症状性呼吸抑制，每分钟用药,0.5,毫升,）。,?,需要重复用，剂量应根据患者
13、的呼吸频率来调整，,使能改善呼吸功能却不拮抗镇痛作用，避免导致快,速撤药反应。,?,给氧、补液等对症、支持治疗。,?,尼可刹米、二甲弗林等中枢神经兴奋剂，因具有脊,髓兴奋作用可能引起惊厥，应慎用。,31,口服给药,?,是主要的、首选的给药途径,?,简单、经济、易于接受,?,稳定的血药浓度,?,疗效确切，安全性高,?,更易于调整剂量、更有自主性,?,患者依从性高，利于长期服药,2,三阶梯治疗原则,之二,32,按时给药,按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛,得到持续的缓解,反对单一按需给药的,PRN,医嘱,既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,过量,镇痛,疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,疼痛发作，需要服止,痛药,PRN,给药方案,3,三阶梯治疗原则,之三,33,个体化给药,?,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大,，所以阿片类药物无理想标准用量，应,当根据患者的病情，使用足够剂量的药,物。,?,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的,剂量就是最佳剂量。,?,鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考,虑联合用药。,4,三阶梯治疗原则,之四,34,注意具体细节,?,对用止痛药的患者要注意监护，密切观,察其疼痛缓解程度和机体反应。,?,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作,用最小，提高患者的生活质量,5,三阶梯治疗原则,之五,35,谢谢,！,
