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1、第五十四章泌尿、男生殖系统结核(genitourinary tuberculosis),概论 泌尿系统结核 男生殖系统结核,1.结核病是由结核菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。肾结核大多起源于肺结核。血行播散。2.泌尿男生殖系统结核是全身结核病的一部分，以肾结核为最常见。,一、概论,第一节、泌尿系统结核,病理 临床表现 诊断 治疗,一 病理：病理肾结核：肾皮质多发性微小结核病变，临床上不出现症状。部分可自行愈合。临床肾结核：病变在髓质继续发展，结核性肾盂肾炎。出现临床症状及影像学改变。,肾结核-常见的病理改变包括结核性肉芽组织、干酪样脓肿及广泛的钙化纤维化。输尿管结核-表现为粘膜、粘膜下层结核
2、结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。,肾结核肾盏干酪样坏死和空洞样变,肾自截：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。,膀胱挛缩：膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少 不足50ml。膀胱结核病变致健侧输尿管口狭窄或关闭不全，导致尿液梗阻或返流，引起对侧肾积水。,膀胱壁结核溃疡向深层侵及,偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘,如-结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘,临床表现 常发生于20-40岁的青壮年，男多于女，约90%单侧。,肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的
3、严重程度。肾结核早期常无症状及影像学改变,只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白,呈酸性,尿中可能发现结核杆菌。,主要症状：1.尿频、尿急、尿痛 是肾结核的最重要、最主要、也是最早出现的症状。2.血尿 膀胱炎、溃疡。常为终末血尿 3.脓尿 为肾结核的常见症状，脓血尿。4.腰痛和肿块 结核性脓肾或肾周感染、梗阻,5.男性生殖系统结核临床表现：占50%-70%6.结核全身症状。晚期可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿,诊 断,1.尿液检查 尿呈酸性,尿蛋白阳性,有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂
4、片可找到抗酸杆菌。尿结核杆菌培养 阳性率可达90%,这对肾结核的诊断有决定性意义。,2.影像学检查 B超 简单易行X线检查 泌尿系统平片(KUB)可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别,全肾钙化,静脉尿路造影(IVU)：可以了解分侧肾功能、病变程度与范围,对肾结核治疗方案的选择必不可少。早期表现为:如虫蛀状。结核性空洞 患肾“无功能”,临床上如果尿内找见结核杆菌,静脉尿路造影一侧肾正常,另一侧“无功能”未显影,虽造影不能显示典型的结核性破坏病变,也可以确诊肾结核。逆行尿路造影可以显示病肾空洞性破坏,输尿管僵硬,管腔节段性狭窄且边缘不整,CT：MRI：水成像 在
5、双肾结核或肾结核对侧肾积水,静脉尿路造影显影不良时,CT、MRI可能有助于确定诊断,3 膀胱镜检查 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显。膀胱挛缩容量小于50rnl或有急性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。,延误肾结核的诊断,临床上常见有下列两种情况:其一:是满足于膀胱炎的诊治。其二:是发现男性生殖系统结核,而未进行泌尿系统结核的检查。,鉴别诊断 肾结核需与非特异性膀胱炎和泌尿系统其他疾病引起的血尿进行鉴别。肾结核引起的结核性膀胱炎:以尿频开始。非特异性膀胱炎:大肠杆菌感染为主。开始就有膀胱刺激征。抗感染有效。,肾结核的血尿特点：终
6、末血尿泌尿系肿瘤引起的血尿：无痛肾输尿管结石血尿：肾绞痛非特异性膀胱炎血尿：急性阶段出现最主要是肾结核的尿中可以找见抗酸杆菌或尿结核杆菌培养阳性,治疗 肾结核是全身结核病的一部分,治疗时应注意全身治疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。,1.药物治疗 适应证：主用于早期肾结核。,首选药物杀菌药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等二线药物为制菌药如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等,药物治疗应早期、联合、足量、规律、全程。连续半年尿中无结核杆菌为稳定阴转。5年不复发即可认为治愈,2.手术治疗 凡药物治疗69个月无效,肾结核破坏严重者,应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2
7、周。手术包括：(1)肾切除术(2)保留肾组织的肾结核手术(3)解除输尿管狭窄的手术(4)挛缩膀胱的手术治疗,第二节男性生殖系统结核病理 临床表现 诊断 治疗,病理 男生殖系统结核的病理改变主要为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等。,输精管结核：呈“串珠”状改变。附睾结核：呈干酪样变、脓肿及纤维化。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核：常是附睾结核直接扩展蔓延所致,临床表现1.前列腺、精囊结核的临床症状多不明显。2.附睾结核：附睾尾或整个附睾硬结,疼痛不明显。寒性脓肿。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。,诊断1.检查泌尿系统有无结核2.根据临床表现,直肠指诊扪前列腺、精囊硬结或触及附睾硬结等检查做出诊断,鉴别诊断 前列腺结核需于非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎：有结节形成者范围较局限，常有压痛。抗感染治疗有效。前列腺癌：发病多为老年人，影像学检查及前列腺特异性抗原（PSA）。,
