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1、神经病理性疼痛的诊断和治疗进展,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科 罗爱伦,概 念,神经病理性疼痛是与多种周围神经障碍相关联的一组共同表现的症状。包括糖尿病（Diabetic neuropathy,DN）、甲状腺功能低下、尿毒症、营养缺乏和化疗以及格-巴二氏综合征（Guiillain-Barre syndrome,GBS）、带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia,PHN）、进行性神经病性肌萎缩（Charcot-Marie-Tooth,CMT）病、复合性局部疼痛综合征型（Complex region pain syndrome-,CRPS-）和缺血性神经病变
2、等。,神经病理性疼痛一直是困扰医学界的难题:发病机理不清楚,阿片类药物治疗效果不佳,患者非常痛苦。近年来随着分子生物学和电生理技术的发展，人们逐渐窥视神经病理性疼痛的机理,为治疗提供思路和方法。非阿片类药物（抗癫痫、抗抑郁等）的应用为病人带来福音。,最佳的治疗要求临床医生充分熟悉各种治疗方法、熟悉药物剂量的滴定方法。给予病人充足的信心和理解。病人接受合适治疗后，大多数病人疼痛减轻和生活质量明显提高。,诊 断,诊断相对简单，通过病史和物理检查一般可以作出诊断。要求病人仔细描述所经历的疼痛，运用描述符号而不要单纯询问病人“从1到10的刻度，请说出疼痛的程度”。病人描述疼痛通常使用的语言比如电击样、
3、压榨样、深部疼痛、刺痛、碎玻璃样、抽筋样和痉挛痛等。,诊 断,神经病理性疼痛量表（Neuropathic pain scale,NPS）包括10项疼痛描述符号（剧烈、尖锐、灼热、钝样、寒冷、敏感、不舒服、瘙痒、深部和体表），是精确有效的评估工具。NPS为临床医师提供了评估疼痛程度的工具，还可以用来评价治疗效果。定量感觉测量（Quantitative sensory testing，QST）：通过对冷和冷/痛以及热和热/痛的域值检测评估C纤维的功能。,诊 断,异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状。总和(Summ
4、ation)和感觉后效应(After sensation)：开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。,诊 断,根据病史和物理检查。NPS的疼痛性质。感觉异常、疼痛过敏、总和和感觉后效应。QST评估C纤维功能。即可诊断。,神经病理性疼痛机制,患周围神经系统（Peripheral nervous system，PNS）疾病时，多种病理生理过程都可产生和维持疼痛症状。从概念上讲没有一种机制是疾病特异性的，每种疾病可能存在与之相关的几种典型机制。一旦产生神经病理性疼痛，神经系统的多个
5、层面（包括周围神经、中枢神经和自主神经）在产生和维持疼痛方面都发挥重要作用。,神经病理性疼痛机制,原发性神经病理性疼痛机制假说：疼痛产生于损伤的神经轴突和临近的背根神经节传播来的异位冲动：Amir的研究报道显示异位冲动是感觉异常、感觉迟钝和慢性神经病理性疼痛的重要原因。神经损伤部位(比如神经瘤、神经压迫带）和背跟神经节（DRG）膜上钠通道密度增加和分布改变重塑轴突电生理特性自主和异位放电增加异常传入冲动影响中枢，导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。,神经病理性疼痛机制,分子生物学研究显示神经病理性疼痛大鼠脊髓背跟神经节钠通道亚单位mRNA的改变。经伤害性受体的传入冲动增加触发和维持“中枢敏化”；C纤
6、维持续放电产生烧灼疼痛；A和A 纤维间歇性自主爆发产生撕裂样感觉异常、感觉迟钝另外也有人认为灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的重要原因。,神经病理性疼痛的病理生理,包括原发和继发痛觉过敏、外周和中枢敏化和上扬现象（wind-up），在此过程中神经递质起关键性作用。AMPA（ionotropic alpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-proprionic acid,谷氨酰胺能亚单位）和神经激肽引起细胞去极化消除镁离子的阻滞作用，引起NMDA(N-methyl-D-aspartate(NMDA)-type glutamate receptors)受体上
7、钙离子释放，从而起动NMDA受体引起神经细胞钙离子内流入细胞。,神经病理性疼痛的病理生理,钙离子作为第二信使启动蛋白激酶C活化、原癌基因（c-fos，c-jun）表达和产生NO因此NMDA受体的活化增加了伤害感受系统的兴奋性。应用抗癫痫药物治疗神经病理性疼痛的原理是基于观察到的癫痫和神经病理性疼痛模型相似的病理生理过程。,药 物 治 疗,异位放电和灶性神经炎症是产生神经病理性疼痛的主要原因，因此药物治疗也集中于尽力纠正这些异常情况。包括通过钠通道拮抗剂包括膜稳定药物比如利多卡因、美心律和苯妥英钠等、非钠通道阻滞性药物比如加巴喷丁、通过抑制脊髓神经递质和其他局部药物等。,大多数治疗神经病理性疼痛
8、的药物是辅助性镇痛药:抗癫痫、抗抑郁等药物。2002年5月，Pfizer公司的加巴喷丁（gabapentin，Neurontin）获美国FDA许可用于疱疹后神经痛（PHN）的治疗。FDA目前仍未批准其他辅助性药物（包括阿米替林和加巴喷丁）可用于疼痛治疗，但是目前临床已广为应用。抗癫痫药物（antiepileptic drugs，AEDs）和抗抑郁药物（antidepressants）已成为治疗神经病理性疼痛的主要药物。,抗 癫 痫 药 物,最近十几年抗癫痫药物(AEDs)用来治疗非癫痫疾病，比如慢性疼痛、精神疾病等分为钠通道阻滞性和非钠通道阻滞性抗癫痫药物,抗 癫 痫 药 物作用机制,作用机制
9、各不相同：1.通过阻滞钠通道发挥作用。2.也有通过非钠通道机制发挥作用:作用于敏感的中枢神经原，比如对兴奋性氨基酸释放的抑制作用、对神经原钙通道的阻滞作用、增加中枢GABA递质。,抗 癫 痫 药 物-钠通道阻滞性抗癫痫药物,卡马西平（carbamazepine）是治疗三叉神经痛的一线药物和唯一被FDA批准的用于治疗神经病理性疼痛的抗癫痫药物。研究显示卡马西平治疗多种神经病理性疼痛有效，开始100mg，2次/日；第二日后每隔一日增加100200mg，直到疼痛缓解，维持量剂量400-800mg/day，分次服用；最高量不超过1200mg/day。卡马西平主要副作用是镇静、共济失调、肝功能损害、药物
10、的相互作用和罕见再生障碍性贫血，需要不断监测血常规。,拉莫三秦（lamotrigine）通过阻滞电压依赖性钠通道和抑制周围神经产生的异位冲动，减少中枢兴奋性递质谷氨酸和天冬氨酸的释放。300-400mg/day,治疗中枢性疼痛以及三叉神经痛 效果明确。有研究报道拉莫三秦用于治疗糖尿病神经病变、中枢性疼痛、HIV-相关神经病变有效果。拉莫三秦的缺点是出疹的发生率相对较高和药物之间的相互作用。,苯妥英钠（phenytoin）剂量200-300mg/day。缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。现在已很少使用。,托吡酯（Topiramate）1996年开始用
11、于癫痫的治疗；通过阻滞电压依赖钠通道、增加GABAA受体部位的GABA浓度、激动谷氨酸受体的kainate亚型减少神经原活动。托吡酯的缺点镇静发生率较高、精神运动性缓慢、对碳酸脱水酶的抑制、肾结石、药物之间的相互作用。,抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物,包括：加巴喷丁（gabapentin）丙戊酸（valproic acid）,加巴喷丁,FDA于1995批准加巴喷丁作为治疗癫痫的辅助药物，其后发现在神经病理性疼痛的治疗中效果明确。加巴喷丁是新AEDs药物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。,加巴喷丁-药物特点,加巴喷丁是水溶性味苦的白色晶体，同GABA结构相似具有环己烷环；口
12、服后在小肠通过弥散和易化运输方式吸收。经肠道吸收存在饱和转运机制：在肠道结合一种目前仍未被识别的受体进行易化转运。这种载体的依赖性转运有饱和性，故其生物利用度依药物剂量不同而变化。加巴喷丁300mg生物利用度为60%，而600mg仅40%，1600mg、3次/日降至35%。,加巴喷丁的分布容积为0.6-0.8L/kg，消除半衰期在4.8-8.7h之间。口服单剂量加巴喷丁300mg,经3-3.2h加巴喷丁的血浆峰浓度（Cmax）为2.7-2.99mg/L。脑脊液（CSF）浓度是血浆浓度的20%，脑组织浓度为血浆的80%。加巴喷丁不经肝、肾代谢，经尿以原形排出，故不会诱导或抑制肝脏微粒体酶。,加巴
13、喷丁-作用机制,目前对加巴喷丁的确切作用机制仍不清楚，可能存在多种作用途径。加巴喷丁的抗异常疼痛作用机制包括：1.对GABA介导传入通路的抑制（这样减少了兴奋性传入信号）引起中枢神经系统作用（有效作用在脊髓和大脑水平）:通过增加神经末梢释放GABA、增加谷氨酸脱梭酶活性、或降低GABA的降解，发挥GABA能作用。,2.NMDA受体拮抗作用:对NMDA受体的拮抗作用已有证据支持。3.中枢神经系统钙通道的拮抗作用和对外周神经的抑制作用:2结合亚单位是电压门控钙通道亚单位，密集分布于大脑皮层、脊髓背角浅层、小脑、海马；研究显示加巴喷丁结合2产生镇痛作用。,加巴喷丁-临床研究,大量临床随机、对照、双盲
14、研究显示加巴喷丁对治疗DN神经痛、PHN、三叉神经痛和CRPS-等效果明确。下面是一些有关多加巴喷丁的多中心、随机、双盲、对照的研究。,Wiffen P.在一项多中心、随机、双盲、对照的研究中，共有165例糖尿病人（已经历1-5年糖尿病外周神经病变性疼痛），其中加巴喷丁组84例和对照组（安慰剂）81例病人。加巴喷丁3600mg/日，病人可较好耐受；其中加巴喷丁组67%病人药物用量达到3600mg/day。疼痛评分(11分Likert评分)：加巴喷丁组从6.4下降到3.9；对照组6.5下降到5.1(P0.0001)。,Rowbotham在一项历时8周的多中心、随机、双盲试验中对229例带状疱疹后
15、神经痛病人进行治疗。结果显示加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛有效：加巴喷丁最大量达3600mg/day，疼痛评分(11分Likert评分)明显下降：加巴喷丁组从6.3下降到4.2），而对照组6.5到6.0（P0.001）；睡眠质量和生活质量也明显提高(P0.001)。,加巴喷丁-小结,开始剂量300mg（老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡觉前服用。如果仍未达到效果，剂量可进一步增加。一般900-1200效果明显；达到1800-3600 mg/d,病人可以较好耐受，但已有报道4200 mg的剂量。加巴喷丁常见副作用嗜睡（15.2%)、眩晕(10.9%
16、)、无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%)。与传统的AEDs药物（象卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸）比较，加巴喷丁副作用明显小于这些药物，比如无器官毒性和无药物的相互作用加巴喷丁的优点是易于监测、严重副作用的发生率较低以及多项安慰剂-对照研究显示治疗效果明确。,丙戊酸（valproic acid）和双丙戊酸钠（divalproex）结构与其他抗癫痫药物不同。丙戊酸增加GABA能的传递、增加脑内GABA浓度和改变脑内兴奋性氨基酸水平。20例患三叉神经痛病人给予丙戊酸1200mg/day，结果9例病人疼痛缓解。镇静、胃肠道反应、脱发、肝功异常、抑制血小板聚集和药物间相互作用 副作用和严重的毒性反应
17、限制了丙戊酸在慢性疼痛治疗中的应用。,抗 癫 痫 药 物之间的效果考虑,卡马西平是治疗三叉神经痛的一线药物,但是对糖尿病神经病变效果较差。加巴喷丁对治疗DN神经痛和PHN效果尤其明显。拉莫三秦对缓解顽固性三叉神经痛、HIV 神经病变性疼痛和中风后中枢性疼痛有效。另外与其他抗癫 痫 药比较，加巴喷丁副作用小。抗癫 痫 药之间的疗效还需要进一步的临床研究。,抗 抑 郁 药 物,分为：1.三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs）包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.选择性血清素重吸收抑制药（selective serotonin
18、 reuptake inhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)3.选择性去甲肾上腺素重吸收抑制药（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine)4.最近发现的文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)（抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收）,三环类抗抑郁药（cyclic antidepressants，TCAs）,包括丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）。作用机制：阻止去甲肾上腺素、5-羟色胺重吸收和钠通道阻滞作用等。阿米替林开始剂量10-25mg，以后每周增加10-25mg，多数病人30-100mg/day可以
19、减轻疼痛。三环类抗抑郁药物的副作用比如抗胆碱能作用（口干、视力模糊、尿储留和肠梗阻）、镇静、直立性低血压、心动过速和房室传导阻滞，现已很少使用,选择性血清素和去甲肾上腺素重吸收抑制药,去甲丙咪嗪(desipramine)（选择性去甲肾上腺素重吸收抑制剂）和氟西汀(fluoxetine)（选择性5-羟色胺重吸收抑制剂）.,目前仅局限于动物实验，对治疗神经病理性疼痛的临床经验并不多。大鼠脊神经结扎模型中给予去甲丙咪嗪，结果产生了周围性抗疼痛过敏作用，而氟西汀则无此作用。其他研究也显示可以将去甲丙咪嗪制作为乳霜剂发挥外周抗伤害作用；使药物在感觉神经末梢达到更有效的浓度，减少全身副作用。,文拉法辛(v
20、enlafaxine hydrochloride)新型抗抑郁药物，抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺重吸收，与老的抗抑郁药物比较，文拉法辛的抗胆碱能副作用更小。Lang在大鼠神经病理性疼痛模型(CCI)的研究中发现文拉法辛可缓解温度性痛觉过敏，并且对大鼠无镇静作用。目前人体研究资料较少，一些病历报告显示在一些病人有效。,抗 癫 痫 和抗 抑 郁 药 物之间的 效果考虑,Morello在糖尿病周围神经病变疼痛的研究中比较了加巴喷丁和阿米替林的治疗效果。采用前展性、随机、双盲、交叉研究，交叉前病人经过1周的洗出阶段，病人接受加巴喷丁900mg/day到1800mg/day，或者阿米替林25mg/day到
21、75mg/day，经6周时间治疗。结果加巴喷丁组21例病人中11例病人（52%）和阿米替林组21例病人中14例（67%）病人疼痛缓解中等程度以上。两组间疼痛缓解、平均疼痛评分显示无统计学差异。,目前认为加巴喷丁在缓解疼痛方面同抗抑郁药物（比如阿米替林）效果相当。但是加巴喷丁在药物的相互作用和副作用方面更小，因此应用更安全。抗 癫 痫 和抗 抑 郁 药 物之间的 临床效果比较还需要进一步的临床研究。,局麻药和抗心律失常药,目前口服药物只有美西律。利多卡因和其他局麻药物（包括丁哌卡因、布比卡因）无口服制剂，因此其应用受到限制。,美西律(Mexiletine)口服局麻药物，结构同利多卡因相似，也属于
22、IB类抗心律失常药物 目前用来治疗多种神经病理性疼痛：糖尿病神经病变治疗中，给予小剂量美西律450-750mg/day，结果产生中等程度的镇痛作用。,在另一项随机、双盲、安慰剂-对照交叉研究中给予美西律治疗慢性疼痛性糖尿病神经病变，结果病人的疼痛、感觉异常、感觉迟钝明显减轻。美西律的缺点是心脏的禁忌症、可加重心律不齐、药物之间的相互作用、胃肠道不适、震颤。,阿 片 类 药 物,阿片类药物治疗急性疼痛效果明确。阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制。长期给予阿片类药物引起副作用也是限制其应用的原因之一。,尽管存在争议，但是多项随机、双盲研究
23、显示吗啡、氧可酮和曲马多等治疗神经病理性疼痛有效。阿片类药物剂量需要个体化，长期随诊需监测疼痛缓解程度和了解生活质量改善情况。对抗癫痫等药物治疗无效的病人，仍应该考虑给予长效阿片类药物比如美沙酮、氧可酮、吗啡 和多瑞吉等。,局 部 药 物,包括：利多卡因(Lidocaine)可乐定(Clonidine)辣椒素(Capsaicin)等。,局 部 药 物-利多卡因贴剂,Galer的研究比较了局部利多卡因贴剂与安慰剂对PHN病人的镇痛效果：贴剂组32例病人中25例（78.1%）镇痛效果明显，而对照组（安慰剂组）病人32例中仅有3例（9.4%）有效(P0.001)。,局 部 药 物-利多卡因贴剂,也有
24、研究表明局部利多卡因贴剂治疗糖尿病神经病变、CRPS-I、截肢残端疼痛、乳房切除术后疼痛有效。局部利多卡因贴剂是FDA批准用于治疗PHN的第一个药物，效果明确无全身副作用，使用方便简单，开创了治疗神经病理性疼痛的新局面。目前局部利多卡因贴剂的商业产品透皮利多卡因（Lidoderm）已用于临床。,局 部 药 物-可乐定,2肾上腺素能激动剂，FDA已批准用于硬膜外给药治疗顽固性神经病理性癌痛，也可鞘内和硬膜外给药治疗术后急性疼痛。一项开放实验研究中，观察可乐定治疗神经病理性疼痛的效果：将可乐定制作成乳霜剂0.2mg/g，将乳霜涂于疼痛部位，结果显示病人烧灼痛VAS评分下降36%。已有报道可乐定膏剂
25、用于治疗PNH、CRPD-I引起的神经病理性疼痛。,局 部 药 物-辣椒素,红辣椒中最刺激性的成分，几个世纪以来一直用于疼痛治疗。随机、双盲临床研究报道局部辣椒素可用于治疗PNH和疼痛性DN。也有报道使用辣椒素后疼痛加重。局部辣椒素用于治疗神经病理性疼痛仍存在争议。,小 结,最近几年对神经病理性疼痛的评估和治疗均取得了较大进步。已建立了容易掌握的新诊断工具神经病理性疼痛量表（NPS）。灶性神经炎症和异位放电是产生神经病理性疼痛的原因 之一。新的抗癫痫药物加巴喷丁同其他抗癫痫和抗抑郁药物比较，副作用较小。,临床研究证实加巴喷丁对治疗糖尿病神经病变和带状疱疹后神经痛效果明确,副作用小，是治疗神经病
26、理性疼痛有效的药物。病人若对抗癫痫药物治疗不满意或者不能耐受，美西律是合理的替代药物。如果仍然无效，可以考虑给予长效阿片类药物。局部利多卡因贴剂（Lidoderm）是FDA批准用于治疗带状疱疹后神经痛的新药，无全身性副作用，具有广阔的应用前景。,谢 谢！,1、有时候，我们活得累，并非生活过于刻薄，而是我们太容易被外界的氛围所感染，被他人的情绪所左右。2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。4、世界上只有想不通的人，没有走不通的路。将帅的坚强意志，就像城市主要街道汇集点上的
27、方尖碑一样，在军事艺术中占有十分突出的地位。5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在
28、做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。16、成功的秘诀在于永不改变既定的目标。若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。幸福不会遗漏任何人，
29、迟早有一天它会找到你。17、一个人只要强烈地坚持不懈地追求，他就能达到目的。你在希望中享受到的乐趣，比将来实际享受的乐趣要大得多。18、无论是对事还是对人，我们只需要做好自己的本分，不与过多人建立亲密的关系，也不要因为关系亲密便掏心掏肺，切莫交浅言深，应适可而止。19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起
30、点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!5、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。6、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。
31、7、生命的美丽，永远展现在她的进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。8、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受;有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。9、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有;不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。10、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累
32、你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。11、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。12、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。13、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗?带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。14、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。15、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获;勤奋也不会让你一夜成
33、功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋!16、人生在世：可以缺钱，但不能缺德;可以失言，但不能失信;可以倒下，但不能跪下;可以求名，但不能盗名;可以低落，但不能堕落;可以放松，但不能放纵;可以虚荣，但不能虚伪;可以平凡，但不能平庸;可以浪漫，但不能浪荡;可以生气，但不能生事。17、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。18、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。19、积极的人在每一次忧患中都看到一个机会
34、，而消极的人则在每个机会中看到了某种忧患。莫找借口失败，只找理由成功。20、每一个成就和长进，都蕴含着曾经受过的寂寞、洒过的汗水、流过的眼泪。许多时候不是看到希望才去坚持，而是坚持了才能看到希望。1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。2、时间是最公平的，活一天就拥有24小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。3、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，
35、因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。4、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！5、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会
36、在努力和坚持下，改变模样。6、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！7、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！8、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇
37、，而是我们的态度。9、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。10、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。11、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。12、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起
38、你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。13、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。14、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过.但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。15、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。16、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。17、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。18、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。19、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。20、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。,
