淋巴瘤鉴别诊断课件.ppt

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1、淋巴瘤,（Lymphoma）,淋巴瘤(lymphoma)：起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶性变有关，是免疫系统的恶性肿瘤，也是血液系统的恶性肿瘤,定义,按病理和临床特点可将淋巴瘤分为两大类：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma,，HL）10%非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma，NHL）90%二者虽均发生于淋巴组织，但它们之间在流行病学、病理特点和临床表现方面有明显的不同点,二大类淋巴瘤,HL&NHL,淋巴组织的分布,中枢（未成熟）淋巴组织 骨髓（B细胞）胸腺（T细胞）外周（成熟）淋巴组织 淋巴结 脾脏 扁桃体

2、 皮肤、粘膜淋巴组织,Lymphoidprogenitor,T-lymphocytes,Plasmacells,B-lymphocytes,nave,germinal center,stemcell,lymphoidprogenitor,progenitor-B,pre-B,immatureB-cell,Bone marrow,Lymphoid tissue,memoryB-cell,plasma cell,germinalcenterB-cell,maturenaiveB-cell,Immature T cell,Lymph node,thymus,Lymph system,我国恶性淋巴瘤的

3、发病率男性在各种恶性肿瘤中居第9位，女性居第11位，在儿童和青年中所占比例较高淋巴瘤有逐年增多的趋势，发病率明显低于欧美及日本我国男性发病率1.39/10万，女性0.84/10万，以20-40岁为多见，约占50%我国死亡率1.5/10万,流行病学,种族差异：北美及欧洲年发病率为2.7/10万,在东亚国家，包括中国和日本，它的发病率低于西方国家年龄差异：它的高发人群主要集中在两个年龄段，最好发的年龄为30-40岁，第二个高峰在50岁后,中位年龄35岁,儿童和老年人相对少见性别差异：男性比女性多见，男女比例约为1.3:1.0，但在青年人中性别差异并不显著，15-24岁的HL病人中女性多于男性EBV

4、：与 90 97%病例相关,流行病学HL,NHL发病率比HL高5倍以上，约占所有人类肿瘤发病的4%在全球范围，其发病率有逐年增高的趋势，不同亚型NHL在不同地区的发病情况有一定的区别在各型NHL中，男性发病均稍高于女性，男女发病比例约为1.4:1可见于任何年龄人群，中位发病年龄50岁，但淋巴母细胞淋巴瘤在儿童和青少年中最常见;惰性淋巴瘤随着年龄增大发病率增高，在儿童罕见,流行病学NHL,病因和发病机制,病因：不完全清楚，可能与下列因素有关：感染：尤其病毒如EBV、HTLV-1、HCV、HHV-8；HP免疫缺陷：AIDS、移植后免疫抑制其他免疫相关的疾病状况如SS、SLE：与细胞因子异常分泌有关

5、职业毒物接触：？发病机制：各种因素导致淋巴细胞的基因组结构不稳定，最终发生染色体易位和基因重排或突变而形成淋巴瘤,发病机制,抗原(病毒、细菌等),淋巴细胞恶变、增殖、凋亡,淋巴瘤,机体缺乏自动调节和反馈控制,刺激机体产生免疫应答,淋巴瘤的分类,WHO血液肿瘤分类,自1995年开始，1997年首先报告，2001年正式颁布，2008年更新1次，2016年再更新1次由来自世界各地50多位病理学家统一命名，经由40多位血液学家和肿瘤学家组成的临床咨询委员会讨论审核后正式提出根据肿瘤细胞的组织来源将血液肿瘤分为四大类髓细胞、淋巴细胞、组织细胞和肥大细胞肿瘤淋巴瘤分类的原则结合形态学、免疫表型、遗传学、分

6、子生物学和临床特征分为各亚型,WHO淋巴细胞肿瘤的分类（2016）,霍奇金淋巴瘤（2大类共5种亚型）非霍奇金淋巴瘤B细胞肿瘤（85%）前体B细胞肿瘤B细胞ALL/LBL（8种亚型）成熟（周围）B细胞肿瘤（至少42种亚型）T和NK细胞肿瘤（15%）前体T细胞肿瘤T细胞ALL/LBL 成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤（至少27种亚型）,2016 WHO分类HL,一、结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤 5%,（NLPHL）,HL,预后,好,差,95%,20012016 WHO分类B cell NHL,前体B细胞肿瘤B细胞ALL/LBL（8种亚型）成熟（外周）B细胞肿瘤：B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细

7、胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤(LPL)脾边缘区B细胞淋巴瘤,绒毛状淋巴细胞（SMZL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤(PCM/PCL)结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）Burkitt淋巴瘤（BL）,干细胞,前B细胞,中心母细胞,中心细胞,边缘带细胞,B2,浆细胞,免疫母细胞,浆样细胞,骨髓,淋巴结,抗原刺激,淋巴组织及淋巴细胞分化,前B淋巴母细胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）B-

8、LBL/ALL,浆细胞瘤/骨髓瘤,前B细胞肿瘤,成熟（外周）B细胞淋巴瘤,成熟B细胞,慢性淋巴细胞性白血病小淋巴细胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL）,血液,结内边缘带淋巴瘤结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾脏边缘带细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤（FL）,淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）,套细胞淋巴瘤(MCL),套细胞,弥漫大B细胞性淋巴瘤（DLBCL）,20012016 WHO分类T/NK cell NHL,前体T细胞肿瘤T细胞ALL/LBL成熟（周围）T细胞和NK细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞性白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（A

9、TCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Szary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发皮肤型周围T细胞淋巴瘤，非特指型（PTCL-NOC）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）T和裸细胞，原发系统型,T细胞的免疫表型分化过程,（Gr-B，TIA-1，Perforin）,（Gr-B，TIA-1，Perforin）,WHO 淋巴瘤分类 的特点,独立疾病组织病理学特点、免疫表型、遗传学特征、临床表现包括：NHL、HL、淋巴细胞性白血病细胞起

10、源:B,T/NK分化阶段:前体和成熟(周围)以及分化程度 发病机制/相关因素,WHO分类中常见NHL类型,边缘区淋巴瘤(marginal zone lymphoma,MZL)6%滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,FL)22%套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)6%弥漫性大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)31%Burkitt淋巴瘤(Burkitt lymphoma)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（agio-immunoblastic T cell lymphoma,AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（

11、anaplastic large cell lymphoma,ALCL）周围性T细胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma,PTCL)6%蕈样肉芽肿（mycosis fungoides/Sezary syndrome,MF/SS）,以自然病程进行分组（从临床角度）NHL,惰性淋巴瘤（indolent lymphoma）侵袭性淋巴瘤（aggressive lymphoma）高度侵袭性淋巴瘤（highly aggressive lymphoma）,惰性淋巴瘤,B细胞CLL/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）滤泡型淋巴瘤

12、（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）本组中最具侵袭性,惰性淋巴瘤的特点,常为老年患者缓慢生长，偶尔时好时坏就诊时往往为/，血和骨髓常累及若不治疗，多年后患者死亡增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发治疗难以更改结局，故多采用观望,侵袭性淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）大多数成熟T/NK细胞淋巴瘤，除了蕈样肉芽肿、原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤、T细胞LGL白血病,侵袭性淋巴瘤的特点,任何年龄，常为成人肿块快速生长各期均匀分布，血/骨髓常不累及（若累及示预后差）不治疗，自然病程1-2年高增生性，应用化疗放疗可能治愈CR可达80%，2/3无复发,高度侵袭性淋巴瘤,B细胞淋巴母细胞淋巴瘤

13、/白血病（B-LBL/ALL）T细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）Burkitt 淋巴瘤（BL）,高度侵袭淋巴瘤的特点,儿童青年非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗常为/期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治疗数周数月患者死亡增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，按ALL治疗 非常强烈治疗，许多可治愈必须给予CNS预防,临 床 表 现,HL的临床表现,主要为侵犯淋巴系统，一般发生浅表淋巴结肿大，以颈部、锁骨上和纵膈淋巴结肿大最常见，病变扩散沿淋巴结引流方向发展是一种全身性疾病，可影响多个系统，但它多系统累及的程度略低于NHL；相对多见的结外病灶包括脾、肝、肺和胃肠道全身症状（B症状）包括

14、发热、盗汗和体重减轻，其次是皮肤瘙痒和乏力；就诊时伴有全身症状占55%，出现全身症状是预后不佳的表现,HL临床特征,NHL临床表现,浅表淋巴结肿大或形成结节、肿块最常见首发临床表现，占60-70颈淋巴结肿大最为常见(49.3)其次为腋窝、腹股沟淋巴结(各占12.9，12.7)淋巴结肿块大小不等、常不对称、质实有弹性、多无压痛,NHL临床表现,低度恶性：淋巴结肿大多为分散、无粘连，易活动的多个淋巴结侵袭性或高度侵袭性：淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤粘连，并可能有局部软组织浸润、压迫、水肿的表现,此例为发生于非洲病人下颌骨的大肿瘤,NHL临床表现,体内深部淋巴结肿块纵隔、肺门淋巴结肿块-胸闷

15、、胸痛、呼吸困难、上腔 静脉压迫综合征等腹腔内(肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结)肿块-腹痛、腹块、肠梗阻、输尿管 梗阻、肾盂积液等,NHL临床表现,结外淋巴组织的增生和肿块起源于结外淋巴组织者约占40单纯表现为结外病灶，无表浅淋巴结肿大者约占21.9,结外病变,结外病灶以咽环为最常见，约占30.3，-腭扁桃体肿大或咽部肿块胃肠道粘膜下淋巴组织可受侵犯-腹痛、腹块，胃肠道梗阻、出血、穿孔等肝脏受淋巴瘤侵犯-肿大、黄疸骨髓受侵犯-贫血、血小板、白细胞或类白 血病反应血象侵犯眼眶-眼球突出,结外病变,侵犯单侧或双侧乳腺-肿块侵犯骨髓-致骨痛，骨质破坏、甚至病理性骨折颅内受侵犯-头痛、视力障碍等颅内压增高

16、症状；病变亦可压迫末梢神经致神经瘫痪，如面神经瘫痪侵入椎管内-脊髓压迫症而致截瘫,特殊类型表现,蕈样肉芽肿及Szary综合征：特殊类型的皮肤T细胞淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型：曾被称为“中线坏死性肉芽肿”、“血管中心性淋巴瘤”临床上最常见的首发部位为鼻腔，其次腭部、鼻咽和扁桃体,全身症状,临床表现非常复杂而多样化，不同组织类型的淋巴瘤也常有其临床特点一般消耗性症状如贫血、消瘦、衰弱特殊的“B”症状：同霍奇金氏淋巴瘤，包括发热、盗汗及体重减轻多见于疾病的较晚期,HL NHL发病年龄 多见于青年，儿童少见 随年龄增长而发病增多，男较女为多首发症状 颈或锁骨上淋巴结肿大 常结外首发,多中心起源

17、播散方式 邻近播散 远处扩散发热 1/3为起病症状 多见于晚期皮肤瘙痒 多见 少带状疱疹 5%-16%少饮酒后淋巴结疼痛 17一20（特有）无并发白血病 少 多见预后 相对好，早期可治愈 惰性淋巴瘤外，一般发展迅速,临床表现小结,淋巴瘤诊断,病理活检影像学血象骨髓象其他指标,常用病理学诊断方法,方法,发现,组织病理学,形态学分类,免疫组织化学,谱系，根据蛋白表达确定亚型,流式细胞学,谱系，对细胞表面蛋白的主要评估,分子生物学方法,根据免疫受体基因和染色体重排确定克隆性,细胞遗传学,包括易位在内的染色体异常,组织病理学检查,材料：淋巴结活检切片、淋巴结印片、淋巴结穿刺涂片；结外病变活检意义：确诊

18、淋巴瘤的主要依据,免疫表型、细胞遗传学和分子生物学检查,染色体易位检查：t(14;18)是滤泡细胞淋巴瘤的标记，(8;14)是 Burkitt淋巴的标记PCR技术：T细胞受体（TCR）的基因重排和B细胞IgH的基因重排;bcl-2基因等。,免疫表型：区分B细胞或T细胞的免疫表型，NHL大部分为B细胞型 细胞表面分化抗原,免疫表型和遗传学特征是确定每一淋巴瘤的客观指标，在淋巴瘤诊断中并非必不可少，但鉴别诊断和预后判断很重要，并可提高重复性,影像学检查,浅表淋巴结的检查：B超声和放射性核素显象（发现体检的遗漏）纵隔与肺检查 胸部摄片（可了解纵隔增宽、肺门增大、胸水及肺部病灶）胸部CT（可确定纵隔与

19、肺的淋巴结肿大）。,腹腔、盆腔淋巴结的检查 淋巴造影：阳性符合率 98%，阴性符合率97%，能显示结构破坏CT检查：阳性符合率 65%，阴性符合率92%，只能显示肿大程度CT显示部位广泛：能显示腹主动脉旁淋巴结，显示淋巴结造影所不能检查的脾门、肝门和肠系膜淋巴 结受累情况，同时还显示肝、脾、肾受累的情况CT是腹部检查的首选方法，CT阴性而临床上怀疑时，才考虑做下肢淋巴造影,影像学检查,肝、脾的检查：CT、B超、放射性核素显像及MRI（只能查出单发或多发结节，弥漫性浸润或粟粒样小病灶难以发现）两种以上影象学诊断同时显示实质性占位病变时，才能确定肝、脾受累。正电子发射计算机体层显象（PET）：,可

20、呈现出器官或组织（如肿瘤）的化学变化，指出某部位的新陈代谢异常程度是对淋巴瘤治疗后残留肿块的肿瘤活性评价有独到的价值,影像学检查,常有轻度或中度贫血，少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。约1/5的患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓涂片找到R-S细胞是HL骨髓浸润的依据。,血液和骨髓检查,白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对或相对增多，晚期并发急性淋巴细胞白血病时，可呈现白血病样血象和骨髓象。,NHL,HL,骨髓广泛浸润或发生脾功能亢进时，全血细胞减少,化验检查,疾病活动期有血沉增速血清乳酸脱氢酶(LDH)活性增高，乳酸脱氢酶升高提示预后不良血清碱性磷酸酶(AKP)活力或血钙增加，提示骨骼累及B细胞

21、NHL可并发抗人球蛋白试验阳性或阴性的溶血性贫血，少数可出现单克隆IgG或IgM必要时进行脑脊液检查（中枢神经系统淋巴瘤）,血清2-微球蛋白(2-MG)、期淋巴瘤患者有11%升高，、期有83%升高2-MG升高是预后不良的征兆可溶性白介素-2受体（SIL-2R）IL-2R水平与疾病的严重程度有关具有较明显的临床症状或复发的病人SIL-2R常升高,化验检查,血清铁蛋白（SF）测定SF与临床分期有关：从期SF呈进行性递增有症状者SF无症状者SF测定有助于了解肿瘤扩散范围，了解疾病的活动情况：活动期SF，缓解期SF，复发时又,化验检查,剖腹探查术,确定诊断明确分期（其它方法无法获得病理依据，切脾并做活

22、检）,常见淋巴瘤类型的特征,HL的病理学特征,肿瘤细胞为RS细胞，仅占病变组织细胞的0.110%；RS细胞形态多样：包括单核（陷 窝细胞）、双核（镜影细胞）和多核（爆米花细胞）反应性成分占绝大多数，主要有：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性细胞、嗜中性细胞、组织细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化不同的组织学亚型有不同的背景成分,1、淋巴结结构破坏（前提）2、反应性细胞背景+散在RS细胞=HL,HL病理学特征,HL组织病理学特征,经典型：单核和多核R S细胞,R-S 细胞,Isolated RS cellsseparated by micro-dissection technique,B cell ty

23、pe monoclonal immunoglobulin Ig gene rearrangement in 98%of casesT cell type monoclonal T-cell receptor gene rearrangement in 2%of cases,Immunophenotying,Role of Epstein-Barr virusEBV,被膜纤维束将淋巴组织分割界限清楚的结节特殊的R-S 细胞，为陷窝细胞：体大，多叶状，多个小核仁，胞质丰富，细胞位于陷窝反应细胞：淋巴C、嗜酸性C、组织C,结节硬化型HL特征,结节硬化型的结节,陷窝细胞（Lacunar cells）,

24、免疫表型：CDl5和CD30阳性,大量的典型R-S细胞 非肿瘤细胞：淋巴细胞、嗜酸细胞、浆细胞、组织细胞,混合细胞型HL特征,混合细胞型：A 低倍镜显示混合性细胞浸润，无纤维条带。B 淋巴细胞、巨噬细胞和嗜酸性细胞混合浸润的背景下，可见典型双核的RS细胞。,有大量反应性小淋巴细胞与组织细胞，无嗜酸性、嗜中性粒细胞和浆细胞常见“爆米花”样细胞，典型的RS细胞很少,富于淋巴细胞型,富于淋巴细胞型,淋巴细胞数目明显减少，RS细胞或变异型RS细胞较多根据背景不同，又可分为：弥漫纤维化型和网状细胞型（细胞丰富，可见变异的RS细胞）,淋巴细胞消减型,经典型霍奇金淋巴瘤，淋巴细胞消减亚型：A 富于纤维间质的

25、细胞性背景，可见大量大小不等的奇异HRS细胞。B 纤维性间质中HRS细胞散布，伴有纤维母细胞增生。,为单克隆性B细胞淋巴瘤排列方式：结节状或结节弥漫状肿瘤细胞：L-H细胞（爆米花样细胞），核大，多叶状，核仁大而多，嗜碱性非瘤细胞：小淋巴细胞，上皮样细胞,结节性淋巴细胞为主型,爆米花细胞,若干NHL亚型的特征,滤泡型淋巴瘤(FL),CD10,BCL-2,形态 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡免疫表型 BCL-2+CD10+基因特征 t(14;18)BCL-2临床特点 成人惰性化疗反应良好,不能治愈病程长反复复发或转成侵袭性,弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL),CD79a,CD20,形态特

26、点 大细胞 有核仁 弥漫免疫表型 surface Ig+/-cytoplasmic Ig-/+CD19,20,22,79a+CD30-/+CD5,10-/+遗传学特征 常有t(3;14)临床特点 成人 儿童最常见侵袭性 可治bcl-2+者治疗困难，5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右。,边缘区,淋巴结边缘带淋巴瘤黏膜相关性淋巴组织结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤脾边缘带细胞淋巴瘤,边缘区淋巴瘤：Marginal zone lymphoma,MZL,滤泡外套,来源于滤泡外套CD5+的B细胞，常有t(11;14)，表达cyclinD1.侵袭性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤：Mantle cell lym

27、phoma,MCL,Burkitt淋巴瘤：Burkitt lymphoma,BL,高度侵袭性，t(8;14)，MYC基因重排。,套细胞淋巴瘤累及结肠（淋巴瘤性息肉病），大体图片。A 大体见一个大的和数个小的粘膜息肉样病损。B 其附近有细小的息肉样粘膜病损。,套细胞淋巴瘤cyclinD1免疫组化染色核阳性,Survival:B-cell Lymphomas,Follicular,DLBC,Mantle-cell,蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）,形态学 小-中细胞 脑回状核 嗜上皮现象 斑片，斑快，瘤块免疫表型 CD2,3,4,5+CD7,8,25-遗传学 无特点临床特点 成人 皮肤 血液

28、或淋巴结 常见蕈样肉芽肿 末梢血液为赛塞里综合征 惰性,与淋巴结肿大疾病的鉴别：如结核性淋巴结炎、传染单核细胞增多症、转移癌。与发热疾病的鉴别：结核病、败血症、结缔组织病.恶性组织细胞病等鉴别与器官部位受累的相应疾病鉴别：相应器官的其他恶性肿瘤与有RS细胞的疾病鉴别：传单、结缔组织病,鉴别诊断,淋巴瘤诊断和分期研究,常规检查：病史和体格检查 评估淋巴结、脾、肝 实验室指标 全血细胞计数，血清生化，ESR X线摄片 胸部X线 胸、腹和盆腔CT 诊断性病理依据 如免疫组化,必要时检查：淋巴造影术 镓淋巴结扫描 正电子发射X线断层摄影扫描（PET）剖腹术 骨髓活检 有症状病人或细胞减少的病人,Ann

29、 Arbor分期（HL/NHL）,期 仅1个结区(器官)受累（限局性）期 膈肌同侧 2个结区(器官)受累（限局性）期 横膈上下均受累（限局性）IV期 弥漫性（多灶性）累及结外器官，肝或骨髓受到 累及均属IV期每一临床分期按全身症状的有无分为：A：无症状 B:全身症状：1）发热38C以上，且无感染原因；2）体重减轻（6月内下降10%以上）；3）盗汗：即入睡后出汗。,淋巴瘤分期,淋巴瘤的治疗,放疗（Radiotherapy,RT）化疗（Chemotherapy,CT）化学免疫治疗（Chemoimmunotherapy）生物治疗（Biological therapy）造血干细胞移植（Hematopo

30、ietic stem cell transplantation,HSCT）,霍奇金淋巴瘤的治疗,60Co 直线加速器,RT,扩大照射,斗篷式照射,倒“Y”式照射,全身淋巴结照射,斗篷式照射,倒“Y”式照射,+,=,剂量为3040Gy，34周为一疗程,斗篷式照射,倒“Y”式照射,包括两侧从乳突端至锁骨上下，腋下、肺门、纵隔以至膈 的淋巴结；要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。,包括从膈下淋巴结至腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。,RT,MOPP方案,ABVD方案,霍奇金淋巴瘤的化疗,HL的治疗目标,尽可能在初始治疗中提高治愈率尽可能减少治疗成功患者的早期和晚期不良反应,HL危险分层治疗

31、,NLPHLCHL早期CHL:期CHL 预后不良的早期CHL：具有以下任何一项B症状、巨块(10cm)、ESR50、受累LN3处、结外病灶 预后良好的早期CHL：不具有上述任何一项晚期CHL:期CHL,NLPHL的治疗,-A：IFRT或RT-B：化疗+IFRT-A：化疗RT，或观察或局部RT（姑息）-B：化疗RT化疗方案：ABVDR、CHOPR、COPR、EPOCHR,预后良好早期CHL的治疗,外科手术的分期方法不是必须的联合化、放疗优于单纯放疗联合化疗可大大地减少照射剂量包括照射野缩小（扩野受累野）和照射剂量减少（36GY20GY）ABVD2CYCLES受累野放疗（30GY）：95%患者得到

32、控制，但依然存在远期风险：心血管事件和第二肿瘤单独化疗：ABVD2评估，CR者再用2个疗程，未CR者再用4个疗程,预后不良早期CHL和晚期CHL的治疗,ABVD4评估，CR者+2ABVD观察或IFRT，PR者2ABVD评估，CR者观察或IFRT或2ABVD，未CR者IFRT或活检后HDT/ASCTStanford V BEACOPP,HL治疗结果,NHL的治疗,惰性NHL的化疗,单药治疗：苯丁酸氮芥：4-6mg/d连服2-3周，间隔2-3周可重复疗程，75%-90%的CR或PR 环磷酰胺：150-200mg/d，连续5-7天，间隔2-3周重复疗程 嘌呤类似物：如氟达拉滨、克拉曲滨等靶向药物：B

33、TK抑制剂如ibrutinib（依鲁替尼）,惰性NHL的化疗,联合化疗经典方案CHOP（CTX，ADR，VCR，PRED）嘌呤类似物与其他药物联合可提高效果,侵袭性NHL的化疗,应根据患者IPI风险因素、临床分期、病理类型等选择化疗方案对于初治患者可选择经典方案CHOP、R-CHOP、EPOCH、HyperCVAD/MTX-Ara-C等,放疗,在、期患者化疗获CR后，行累及部位放疗，可提高无病生存率 对于、期患者，有否放疗必要，一直有争议 对有巨大肿块（10cm）者，化疗缓解后行累及部位放疗，可明显提高无复发生存率,生物治疗,干扰素-可延长DFS及OS，但尚存在争论干扰素主要是在诱导期或缓解巩

34、固期与化疗联合应用单克隆抗体：热点Rituximab：抗CD20BEXXAR：结合放射核素的抗CD20CAMPATH-1H：抗CD52其他靶向药物：免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂、激酶抑制剂等CAR-T：CD19-CAR-T(tisagenlecleucel,Kymriah),Targeting B-Cell Lymphomas Antigens That Can Be Targeted by Monoclonal Antibodies,B Cell,造血干细胞移植,自体移植（Auto-HSCT）通常为大剂量化疗后的支持治疗,可诱导患者缓解，但随着随访期的延长，复发率增高同种异基因移植（Allo-

35、HSCT），可使患者达到较长的无病生存期,但移植的风险较大,国际预后指数(IPI),因素,不良指标,年龄,60岁,体力状态评分,2,LDH,正常,结外受累部位,2,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年DFS(%),5年 OS(%),低,0-1,70,73,低/中,2,50,51,高/中,3,49,43,高,4-5,40,26,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;329:987-994.,因素,不良指标,体力状态评分,2,LDH,正常,分期,

36、III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年OS年龄60(%),5年OS年龄60(%),低,0,56,83,低/中,1,44,69,高/中,2,37,46,高,3,21,32,经年龄校正的,病例讨论,患者，男性，36岁，已婚，律师，上海人因发现右耳后淋巴结肿大2周来门诊就诊，无发热、鼻塞、咽痛、咳嗽咳痰和其他不适。既往体健。体检：一般情况好，无贫血貌，两扁桃腺无肿大；右耳后可触及肿大淋巴结，约2X2X3cm大小，质中等，无触痛，活动度稍差，边界清楚，表面无发红，其他浅表淋巴结无触及肿大；甲状腺无肿大，胸骨无压痛，心肺（），腹平软，肝脾肋下无触及。,初步诊断,慢性淋巴结炎？急性淋巴结炎？

37、淋巴结结核？淋巴瘤？淋巴结转移癌？,需要进一步哪些检查？,血常规血沉常规血生化检查淋巴结和肝脾B超淋巴结细针穿刺细胞学检查,上述检查结果,血常规正常血沉 30hLDH稍高（250 U/L）,肝肾功能、电解质和空腹血糖均正常B超示：右耳后和腹膜后淋巴结肿大，肝脾无肿大淋巴结穿刺细胞学检查发现较多成熟淋巴细胞，部分淋巴细胞形态异常,目前最需要的检查项目？,五官科鼻咽部检查耳后淋巴结切除活检CT引导下后腹膜淋巴结粗针穿刺活检骨髓穿刺活检剖腹探查,耳后淋巴结切除活检结果,淋巴结结构完全消失，代之以形态较一致的淋巴细胞呈弥漫性分布，该类细胞胞体中等偏大免疫组织化学检查：CD19、CD20、CD79a b

38、cl-6和MUM1均阳性,Ki-67 60%；CD3、CD10、CD5、bcl-2均阴性病理诊断：DLBCL,治疗前评估需进一步检查哪些项目？,影像学检查：颈部、胸部、腹部和盆腔CT平扫增强或PET/CT骨髓检查腰穿脑脊液检查病毒学检查：HBV、HCV、HIV等常规血生化检查,如何治疗？,等待观察，暂不需要治疗首选ABVD方案首选CHOP方案首选局部放疗首选R-CHOP治疗,预后如何？,患者年龄小于60岁体能状况评分（ECOG）为0分LDH升高临床分期：IIIA期淋巴结外病灶：0个IPI评分：2分（低中危高中危）5年OS：5146,国际预后指数(IPI),因素,不良指标,年龄,60岁,体力状态

39、评分,2,LDH,正常,结外受累部位,2,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年DFS(%),5年 OS(%),低,0-1,70,73,低/中,2,50,51,高/中,3,49,43,高,4-5,40,26,The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project.N Engl J Med.1993;329:987-994.,因素,不良指标,体力状态评分,2,LDH,正常,分期,III-IV,危险度分组,存在的危险因素的数目,5年OS年龄60(%),5年OS年龄60(%),低,0,56,83,低/中,1,44,69,高/中,2,37,46,高,3,21,32,经年龄校正的,复习思考题,淋巴瘤的2008年WHO分型特点淋巴瘤的临床表现(注意HL与NHL异同点)淋巴瘤的分期淋巴瘤主要辅助诊断手段及其意义淋巴瘤确诊手段HL治疗方法选择惰性NHL淋巴瘤的代表疾病及治疗原则侵袭性NHL淋巴瘤的代表疾病及治疗原则,参考文献,沈志祥，朱雄增等主编.恶性淋巴瘤.第2版.北京：人民卫生出版社，2011.4美国血液学协会网址(ASH)http:/www.hematology.org,谢 谢,