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1、深静脉血栓评估,徐州市中心医院,闫薇,深静脉血栓的定义,?,深静脉血栓（,deep venous thrombosis,DVT,）,是,指血液非正常,地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性,疾病。,深静脉血栓形成的原因,?,维柯氏三角（,Virchow,，,s triad,）,?,高凝状态：恶性肿瘤、怀孕和围产期、雌激素,治疗、炎症性肠道疾病、脓毒血症、易栓症,?,内皮损伤：外伤或手术、心脏瓣膜疾病或置换,、动脉粥样硬化、留置导管,?,循环瘀滞：左心室功能不全、不能活动或瘫痪,、静脉功能不全或静脉曲张、肿瘤压迫静脉，,肥胖或怀孕,深静脉血栓并发症,?,栓子脱落,肺栓塞,DVT,发展最严重的临
2、床特征和体征即是肺栓塞，,死亡率高达,9%50%,，绝大多数死亡病例是在,几分钟到几小时内死亡的。,深静脉血栓并发症,?,溶栓可能造成,出血,最新的国际,ACCP,血栓治疗指南,没有,推荐,溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗，,其原因,:,一是溶栓药物的出血风险很大，,警惕胃肠道出血及尤其是高龄病人可能发,生致命性,脑溢血,;,二是静脉血栓临床表现,滞后，溶栓药物对机化的血栓,无效,。,深静脉血栓并发症,?,未及时正规治疗,后遗症,血栓形成后遗症是发生在下肢深静脉,血栓形成后数月至数年，主要表现为下肢,慢性水肿疼痛肌肉疲劳,(,静脉性跛行,),，静,脉曲张色素沉着皮下组织纤维变化，重者,形成局部溃
3、疡甚至造成截肢，严重影响患,如何早期发现深静脉血栓,?,1,、挤压小腿肌肉，或者足部背屈拉伸肌肉可以,诱发小腿肌肉疼痛（,Homan,征,），可以提示早期腓,肠肌血栓形成。,?,2,、压迫小腿后方，引起局部疼痛，为（,Neuhof,征,),阳性。,?,3,、大腿根部压痛往往提示股静脉血栓形成,。,DVT,危险因素评估的必要性,?,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了,ARDS,、乳,腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总数。,?,DVT,所造成的肺栓塞及后遗症,不仅影响病人生活,质量、,增加住院天数及治疗费用,甚至威胁病人生,命安全。,?,通过,DVT,危险因素评估，能发现潜在人群，及时,采取干预措施
4、，从而减少,DVT,的发生。,?,深静脉血栓评估表,一,.DVT,评分,-,年龄,?,年龄相关（周,岁）,评分,10-30,0,31-40,1,41-50,2,51-60,3,61-70,4,70,5,随着年龄的增长、,活动量,下降会使血液粘稠度,升高和血,液动力学异常，从而,大大增加,血管疾病的发生。,二,.DVT,评分,-,体型,/,肥胖指数（,BMI,）,=kg/Ht,（）,?,体型,BMI,评分,体重不,足,16-18,0,体重适,中,20-25,1,超重,26-30,2,肥胖,31-40,3,过度肥,胖,40,4,体重指数（,BMI,）：,体重（,KG,）,/,身高,(m2),若病人
5、体重,60kg,，身,高,160cm,，,则患者的体重指数为,60/1.6,2,=23.4,三,.DVT,评分,-,运动能力,运动能力,评分,能走动,0,运动受限（需辅,助工具）,1,运动严重受限,（需辅助工具及,他人协助）,2,轮椅,3,完全卧床,4,四,.DVT,评分,-,特殊风险种类,?,特殊风险种类,评分,口服避孕药,(20-35,岁,),1,口服避孕药,/,激,素替代治疗,(,35,岁）,2,怀孕及产褥期,3,易栓症,4,长期服用避,孕药，,可使血液中凝固,因子增,加和抗凝血酶,活性降,低，而诱发血栓,形成,。,什么是易栓症？,?,易栓症是指由于抗凝蛋白、,凝血因子、,纤溶蛋白等的遗
6、传性或获得性,缺陷或存在,获得性危险因素而容易发生血,栓栓塞的疾,病或状态。血栓栓塞类型主要,为静脉血栓,易栓症的危险因素,?,遗传性危险因素,获得性危险因素,V,因子,Leiden,变异、蛋白,C,缺乏、蛋白,S,缺乏、凝血,酶原,G20210,基因变异、,抗凝血酶缺乏、高同型半,胱氨酸血等。,生理性抗凝蛋白先天性缺,陷是中国,VTE,患者最常见,的遗传性易栓因素,制动、妊娠、截瘫、肥胖、,恶性肿瘤、损伤、心肌梗,塞、糖尿病、全身麻醉、,血小板增多症、肾病综合,征等,抗磷脂综合征（,APS,）和,肿瘤性疾病是最常见的获,得性易栓疾病,五,.DVT,评分,-,现有的高风险疾,病,现有的高风险疾
7、病,评分,溃疡性结肠炎,1,红血球增多症,2,静脉曲张,/,慢性心脏,疾病,3,急性心肌梗塞,4,恶性肿瘤（活性）,5,脑血管意外,6,DVT,病史,7,溃疡性结肠炎,?,?,是一种主要累及直肠乙状,结肠黏膜的慢性非特异性,炎性反应,病程迁延,反复发,作,患者发生炎性反应时可,能直接或间接地造成组织,损伤,肠系膜血管可出现多,灶性的微梗死,发生,血小板,栓塞性疾病,的概率比正常,人要高。,红细胞增多症,?,?,指单位容积血液中红细胞数量,及血红蛋白量高于参考值高限,。多次检查成年男性红细胞计,数,6.0,10,12,/L,，血红蛋白,170g/L,，成年女性红细胞计数,5.5,10,12,/L
8、,，血红蛋白,160g/L,即认为增多。患者的红,细胞压积、血红蛋白增加,血,液粘稠度明显上升。有学者报,道红细胞增多症患者无论大循,环、,小循环还是微循环的,血流,速度均缓慢,增加了血小板与,血管壁尤其是与静脉瓣的接触,激活凝血系统而易发生血液凝,固,。,心肌梗塞,?,?,由于心肌梗死患者往往内,皮细胞都会受损，总组织,因子途径抑制物,(TFPI),释放的含量可能会发生不,同的变化,.,从而引发,外源,性凝血途径激活,，导致血,栓的形成。,恶性肿瘤,?,?,恶性肿瘤患者血液呈高凝,状态，肿瘤患者,抗凝血酶,原、蛋白,c,、蛋白,s,水平下,降或缺乏，使抗凝活性降,低,。导致肿瘤患者血液呈,高
9、凝状态，易形成血栓。,此外，肿瘤细胞膜上可产,生少量的,凝血酶，引起血,小板粘附与聚集或沉积于,血管内膜，,使其功能受损,，加之内皮细胞、血小板,和肿瘤细胞之间存在复杂,的相互作用而发生静脉血,栓。,脑血管意外,?,?,脑血管意外又称中风,(Stroke),也叫脑卒中。是,由于脑部血管突然破裂或,因血管阻塞导致血液不能,流入大脑而引起脑组织损,伤的一组疾病，类型分,缺,血性脑卒中,和,出血性脑卒,中,。由于患者肢体无法活,动,静脉血回流缓慢有关,血液淤滞静脉内,可有大,量白细胞积聚,能造成内,膜损害,激活凝血过程,从,而并发血栓形成。,六,.DVT,评分,-,创伤风险（仅限,术前）,评分项目,
10、评分,头部损伤,1,胸部损伤,1,脊柱损伤,2,盆腔损伤,3,下肢损伤,4,七,.DVT,评分,-,外科干预,(,仅对,一项适合的外科干预,),?,外科干预,评分,小手术,30,分钟,1,择期大型手术,45,分钟,2,急诊,/,胸部,/,妇科,/,腹部,/,泌尿,/,神,经外科,3,骨科手术（腰部,4,静脉血流淤滞,单项危险因素,-,高危因素,?,骨科关节及脊柱大手术,（如,THR,、,TKR,、,HFS,四级,手术,),?,普外科大手术（肝胆、,胰腺、胃肠等四级手术,）,?,严重创伤,?,脊髓损伤,骨科大手术,肝胆胰大手,术,胃肠大手术,1,、,THR,全髋,关节置换术,2,、,TKR,全膝
11、,关节置换术,3,、,HFS,髋部,周围骨折手,术,1,、肝移植,受体手术,2,、半肝以,上肝切除、,肝中叶切除、,肝尾状叶切,除,3,、活体供,肝切取术,4,、胰腺移,植,5,、布加,综合征手术,6,、新技术,新项目手术,1,、恶性肿,瘤的腹腔镜,胃、结直肠,切除及消化,道重建手术,2,、同种异,体小肠移植,3,、腹腔镜,下结直肠癌,根治,4,、新技术,新项目手术,单项危险因素,-,中危因素,?,中心静脉置管,?,化疗,?,慢性呼衰或心衰,?,激素替代治疗,?,中晚期恶性肿瘤,?,服避孕药,?,缺血性中风,?,产褥期,?,既往,VTE,病史,单项危险因素,-,低危因素,?,膝关节镜手术,?,
12、腹腔镜手术,?,下肢静脉曲张,?,卧床,3,天,?,早期恶性肿瘤,?,高龄,?,肥胖,?,孕妇,?,制动（如长时间乘车或乘,飞机）,应用范围,*,总分11分要给予预防,措施（可在预防措施前,的内打）,*,评估频次：,新入院病人；,术后当天；,住院过程中特殊病情,变化（各科可根据专科,需要制定）。,总分,危险程,度,10,分,低危,11-14,分,中危,15,分,高危,DVT,预防措施,?,基本预防,?,物理预防,?,药物预防,基本预防措施,?,对患者进行预防静脉血栓知识,教育,?,术后抬高患肢,防止深静脉回,流障碍,?,饮食低脂、富含纤维素食物,?,鼓励患者勤翻身、早期功能锻,炼、下床活动以及做深呼吸及,咳嗽动作,物理预防措施,?,足底静脉泵,(VFP),?,间歇充气加压装置,(,IPC),?,梯度压力弹力袜,(GCS),药物预防措施,?,普通肝素,?,低分子肝素,?,维生素,K,拮抗剂,(,如华法林,),?,直接a因子抑制剂,?,直接a因子抑制剂,(,如利伐沙,班,),?,间接a因子抑制剂（如磺达,肝癸钠）,
