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1、炎症性肠病,inflammotary bowel disease，IBD,炎症性肠病 inflammotary bowel disease，IBD,定义：是一类原因不明的，以慢性炎症为 特征的肠道炎性疾病包括：溃疡性结肠炎 ulcerative colitis，UC 克罗恩病 Crohns disease，CD,病因和发病机制 Etiology and pathogenesis,病因不明环境因素 Environmental factors遗传因素 Genetic factors感染因素 Infective factors免疫因素 Immunity factors,环境因素 environmen
2、tal factors,社会经济状况 发达地区发展地区饮食因素 2/3 UC有食物过敏史 摄入某些食物成分、调味剂、添加剂 可乐饮料、巧克力与UC呈正相关吸烟因素 吸烟增加CD的危险性卫生条件,遗传因素 Genetic factors,种族差异家族聚集性 单卵双胎发病率高于双卵双胎NOD2/CARD15基因突变：CD常伴有遗传性疾病 硬化性胆管炎、强直性脊柱炎等,感染因素 Infective factors,微生物许多细菌感染如菌痢能产生与UC相似的症状和病理变化；抗生素治疗能缓解症状。副结核分枝杆菌、麻疹病毒 证据不足正常菌群异常免疫学说,免疫因素 immunity factors,UC常表
3、现出许多免疫学方面的异常肠粘膜免疫炎性细胞数量增多肠局部体液或细胞免疫活性增强可并发或伴发与免疫相关的病变与疾病糖皮质激素与免疫抑制剂治疗有效等,免疫反应和炎症,IBD的病因和发病机制,环境因素,遗传易感者,肠道免疫系统,微生物,溃疡性结肠炎,ulcerative colitis，UC,定义 definition,是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性直肠和结肠炎好发部位 直、乙状结肠病理改变 病变局限于粘膜和粘膜下层 以溃疡形成为特征临床表现 腹泻、粘液脓血便 腹痛、里急后重,流行病学 epidemiology,发病率 incidence 地区差异：欧美多见，亚非少见 我国发病率低且轻 种族差异
4、：白种人有色人种 4倍 犹太人非犹太人 3-6倍年龄 age 2040岁（65%）性别 sex 男女几乎相等,一、病 理,pathology,病理 pathology,好发部位 location 直肠、乙状结肠病变分布 distribution 连续性分布 粘膜及粘膜下层,病变特点,早期 粘膜弥漫充血、水肿、呈细颗粒状、质脆、糜烂 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 polyps 粘膜萎缩 artophic 肠腔狭窄 stricture 结肠癌变 carcinogenesis 组织学 炎性细胞浸润 肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡,病理小结,部位 大肠，直肠、乙状结肠分布 连续性、粘膜和粘膜下层特点 早期：
5、弥漫细颗粒状、质脆、糜烂 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变组织学 炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,二、临床表现,Clinical manifestations,临床特点 characterastic,慢 chronic 起病多缓慢，少急起，偶暴发长 long 病程长，呈慢性经过反复 repeated 发作期与缓解期交替 或逐渐加重发作诱因 精神刺激、劳累、饮食失调、感染等,消化系表现 digestive manifestations,1.腹泻 diarrhea机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍 炎症渗出；粘膜糜烂、溃疡性质：粘液脓血便 常伴里急后重 tenesmus程度：轻：2
6、-4次/d，或腹泻便秘交替 重：10次/d以上,腹痛 abdominal pain,部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解 其它症状 other 腹胀、食欲、恶心、呕吐,体征 signs,轻、中型：左下腹压痛 增厚乙状结肠 重、暴发型：鼓肠、压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱或消失,全身表现 general manifestations,发热 fever 较少见 中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症 原因：肠吸收；便血；腹泻,肠外表现 extraintestinal
7、 manifestations,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎淀粉样变性,UC extra-intestinal disease,临床分型,病程经过 初 发 型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠 全结肠,病情程度,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.7 90 30 病期：活动期 缓解期,三、并发症,complications,中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重，多见于暴发型或重症，横结肠 机制 病变累
8、及肌层与肌间神经从 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状：毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规：WBC显著 腹平片：结肠扩张、结肠袋消失预后 很差，易穿孔，死亡率高,癌变 carcinogenesis,癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者,其他,大出血 bleeding肠穿孔 perforation肠梗阻 oberstruction瘘 管 fistula肛周病变,肠出血,瘘管形成,肛周病变,四、实验室和其它检查,laboratory studies,血液检查 hemologic tests,血常规：贫血、WBC ES
9、R和C反应蛋白 血清白蛋白，1和2球蛋白 电解质紊乱,粪便检查 stool examination,肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性,结肠镜检查colonoscopy 有重要诊断价值,早期：弥漫细颗粒状、质脆易出血 广泛浅小溃疡后期：炎性息肉、粘膜萎缩 肠腔狭窄、结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、糜烂溃疡 肠腺隐窝脓肿,正常结肠粘膜,正常直肠粘膜,Diffuse erythema,diminished and distorted vascular pattern and at the right some small exudates.,Mild mucosal infl
10、ammation with diffuse erythema plus distorted and diminished vascular pattern,Diffuse diminished vascular pattern with patchy erythema.,溃疡性结肠炎,Multiple inflammatory polyps,X线钡剂灌肠 radiography,急性期：粘膜粗乱及颗粒样改变 肠管边缘呈毛刺状、锯齿状 多发性浅龛影或小充盈缺损后 期：结肠袋消失、肠管缩短 铅管状“lead pipe sign”注意：重症或暴发型者不宜作此检查,五、诊断与鉴别诊断,diagnosi
11、s and differential diagnosis,诊断依据：1993年全国诊断标准,临床表现 持续或反复发作粘液脓血便 全身表现 肠外表现结肠镜检 直、乙状结肠弥漫充血、水肿 粘膜细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡钡剂灌肠 粘膜粗乱及颗粒样改变 多发性性浅龛影和小充盈缺损 结肠袋消失、肠管缩短，铅管状粘膜活检 炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡,诊断步骤,临床表现 持续或反复发作的粘液脓血便 全身表现结肠镜检或X线钡剂灌肠 排除其他肠道疾病临床分型、分度、范围、分期,鉴别诊断 differential diagnosis,慢性细菌性痢疾 慢性阿米巴痢疾 Crohn病 结 肠 癌
12、血吸虫病 肠易激综合征 其它：肠结核、缺血性结肠炎等,慢性细菌性痢疾 chronic bacillary dysentery,病 史：急性痢疾史；粪便培养：痢疾杆菌；抗菌治疗：有效,慢性阿米巴痢疾 intestinal amebiasis,病理特点：主要在右半结肠 溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜 病原学检查：阿米巴滋养体或包囊 抗阿米巴治疗：有效,Crohn 病,C D U C 症状 右下腹痛、糊状便 左下腹痛、粘液脓血便 无里急后重 有里急后重 部位 回肠末段、邻近结肠 直、乙状结肠 分布 节段性 连续性 结肠镜 粘膜卵石样改变 弥漫细颗粒、脆、易出血 深沟槽样溃疡 广泛浅小溃疡 X线 线
13、样征 string sign 铅管征 lead pipe sign 病理 全壁性炎 粘膜和粘膜下层 非干酪样肉芽肿 肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡,结肠癌 colon carcinoma,年龄：多中年以上直肠指检：肿块结肠镜检、钡剂灌肠,血吸虫病 schistosomiasis,病史：疫水接触史体征：肝脾肿大粪便检查：血吸虫卵 孵化毛蚴阳性直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵,肠易激综合征 irritable bowel syndrom IBS,好发年龄：年轻女性临床表现：有全身神经官能症表现粪便检查：有粘液，无脓血结肠镜、X线检查：阴性,六、治 疗,treatment,治疗目的,控制症状、减少复发、
14、防治并发症一般治疗 general therapy休息 卧床休息、劳逸结合饮食 流食；禁食对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱 贫血、低蛋白血症,药物治疗 medicinal therapy,水杨酸制剂（首选）适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（SASP）药 物 美沙拉嗪（5-ASA）奥沙拉嗪,作用机制,SASP,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应,影响花生四烯酸代谢,5-ASA+磺胺吡啶,结肠,用法：发作期：4-6g/d，分4次口服 缓解期：2g/d，分次口服 疗程：1-2 年副作用：恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障,适应症：适用于暴发型或重型患者
15、用 法：口服强的松 40mg/d 重症 氢 可 200-300mg/d 地塞米松 10mg/d 静滴7-14天 改为口服强的松60mg/d作用机制 同5-ASA,肾上腺糖皮质激素,免疫抑制剂,适应症：慢性持续性或反复发作者药 物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素用 法：1.5mg/kg/d，分次口服 疗程1年不良反应：胃肠道反应、WBC 减少等,局部治疗（保留灌肠）,适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者用法：5-ASA 1-2g 地塞米松 5mg 琥铂酸钠氢化可的松 100mg 保留灌肠 1次/d，疗程1-3月,手术治疗,1.急诊手术 大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者,病例分析,女性，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠段扩张。最可能的诊断是什么？有何依据？临床如何分型？需与那些疾病相鉴别？如何处理？,
