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1、1,神经外科 医疗纠纷的防范,临沂市人民医院医疗安全管理办公室 尹永学,2,近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。,3,广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院,100人去抢医院食堂的饭,5,昆明,6,2006年，深圳一家民营医院因医疗 纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。,7,8,9,10,2006年河北廊坊有一医院，患者因疑多收费将一女医生的左手砍掉，同时将其右眼打失明。,11,2008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医
2、院索赔，劫持一名护士为人质。,12,13,2006年5月23日，因医患纠纷，病患家属纠集60多人，在临沂市人民医院脑科医院寻衅滋事，30余人围追并群殴一名医院行政办公人员，围堵医院办公楼，砸碎窗玻璃。5月24日凌晨，临沂市公安局兰山分局金雀山派出所在抓获的寻衅滋事者中，刑拘了4人，治安拘留了22人。,14,15,神经外科 医疗纠纷发生的原因,医方的原因。,患方的因素,其他因素,一、医方的原因。,以人为本的服务意识差。,业务技术水平的局限。,法律意识淡薄。,医患缺乏沟通。,对患者病情观察不细。,医疗文书记录不完善、不及时。,违规收治、转科或转院。,19,1、以人为本的服务意识差。患者越来越重视自
3、身就医的权利，而医务人员的服务理念、技术水平、服务质量的进步相对滞后，医疗机构和医务人员从观念到行为还不适应这种变化，提供的服务不到位，有些医务人员服务态度差，语言生硬，,20,甚至出言不逊，乱发议论，缺乏耐心、细心和热心，医德水平低、工作不负责任，不认真询问病史、查体、不严密观察病情。患者产生不信任感，因此，当患者的医疗费过高，治疗效果不佳或发生正常的并发症，便会成为纠纷的诱因。,21,神经外科的患者多伴有意识障碍或定向能力异常，意识障碍的患者如有躁动，很容易从床上坠下，定向能力异常的患者则以为睡在自己家里的床上，起身活动按照原先的习惯，没有意识到环境的改变而导致坠床。,22,肢体功能障碍的
4、患者如肢体偏瘫，在翻身时由于肢体运动不协调易发生坠床。对意识障碍、躁动不安的患者加强重视，最好有专人陪护，使用床栏，并检查床栏是否处于完好有效状态。,23,必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性，使用约束带时注意皮肤完整性的观察和保持肢体的功能位，并定期放松肢体。肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。,24,案例1.（坠床纠纷）患者,男，19岁，因骑摩托车摔伤头部当即昏迷，于2001年11月15日晚20时到某县中医院救治。查体：BP：14/10 Kpa，浅昏迷，头颅枕部有一包块，无波动感，双眼眶周肿胀，左侧瞳孔稍散大，直径4mm，,25,光反射迟钝，呼吸急促，头颅CT片示：1、
5、枕骨骨折；2、颅底骨折；3、左枕顶硬膜外血肿；4、右额叶脑挫裂伤；5、蛛网膜下腔出血。,26,入院诊断：1、枕骨骨折；2、颅底骨折3、左枕顶硬膜外血肿；4、右额叶脑挫裂伤；5、蛛网膜下腔出血。,27,因病人属“三无病人”，在病人家属不在院的情况下，经医院领导批准，于当日晚21时行左顶枕部开颅血肿清除术，取出暗红色血凝块约50ml,手术顺利。回病房后，因病人烦躁不慎坠床。术后对症治疗。11月23日病人血压增高22/12 Kpa，颅内压升高，处于昏迷状态，,28,于当晚22时30分钟在全麻下行额冠状开颅去骨瓣减压术，术中见双额颞大脑皮层广泛挫裂伤，多处破裂，脑膨出创口约4cm，仔细止血，去除骨瓣，
6、勉强关颅，（手术3小时）。,29,于24日凌晨1点30分出手术室。术后病人一直处于危重状态，双侧瞳孔散大，11月25日下午14时，心跳停止，经抢救无效死亡。死亡原因：脑疝，脑干继发水肿，呼吸循环功能衰竭。,30,经市医学会专家鉴定分析认为：医方在诊断、手术及治疗抢救过程中时，无违反诊疗规范、常规。患者死亡原因：急性广泛性脑水肿，脑疝而导致的呼吸、循环衰竭，,31,其死亡是重型颅脑损伤的自然转归。与医方的医疗行为无因果关系。但医方存在病程记录不及时，不详细和病人坠床的缺陷。结论：本病例不属于医疗事故。,32,案例2、（诊治延误引发的赔偿案）患者，男，30岁，因“头痛伴呕吐3小时”于 2002年7
7、月24日入住某市医院神经内科，急查CT提示为“蛛网膜下腔出血”可疑。经治疗后，病情好转。,33,同年8月26日，脑血管造影检查诊断为“左前交通动脉瘤”。8月29日，在全麻下为患者实施了“左前交通动脉瘤GDC栓塞术。8月30日凌晨，患者出现失语伴右侧肢体无力，查体为“右上肢肌力为0级，右下肢肌力为2级”，,34,行头颅CT检查示：左额后部、顶前部缺血性改变，考虑为“血管痉挛”给予相应治疗，后诊断为“左额叶脑梗塞”。患者虽经多方及长期治疗，仍遗留有严重的脑梗塞后遗症。,35,2003年8月，患者以医院手术操作存在过错，未能及时发现脑梗塞，未能及时实施溶栓治疗，延误治疗为由，将该院诉至某区人民法院，
8、索赔30余万元。,36,经市医学会专家鉴定组分析认为：医方诊断明确，有动脉瘤栓塞术的指征，手术方式选择及操作无违反诊疗护理规范、常规。结论：本病例不属于医疗事故。,37,省医学会医疗事故鉴定结论：1、根据病史、体征及CT检查，证实为蛛网膜下腔出血，后经DSA证实为左前交通动脉瘤，经内科保守治疗后转入神经外科进行血管内治疗。诊断明确，血管内治疗指征适当，诊治过程符合诊疗规范。,38,2、病人术后左额叶出现梗死灶，其原因考虑为微栓脱落所致，属于手术并发症。3、医方病历中有某些地方记录不够完整，但与病人目前状况无因果关系。结论为“不属于医疗事故”。,39,一审法院审理认为：患者未提供足以推翻两级鉴定
9、结论的证据，也未提供能够证明两院方医疗行为存在 过错的其他证据为，驳回患者的诉讼请求。,40,一审判决后，患者不服，向市中级人民法院提起上诉，并再次要求委托异地司法鉴定。鉴定结论为：栓塞术后至次日6时，医院手术记录、病程记录与特别护理记录关于患者术后麻醉清醒与否的记载内容相互矛盾。,41,因此上述有关病历记载资料，不能证明医院对患者的病情变化尽到了合理的观察及注意义务，存在延误治疗的可能。且不能排除该行为与延误梗塞治疗导致损害结果扩大之间存在因果关系的可能性。,42,司法鉴定结论作出后，在二审法院的主持下，经过多轮协商，医患双方最终达成一次性调解协议，医院一次性赔偿患者医疗费、残疾赔偿金、精神
10、损害抚慰金等各项费用共计7.5万元，司法鉴定费以及二审诉讼费均由医院承担。,43,2、业务技术水平的局限有些医务人员业务技术水平不熟练，专业技术水平低或滥用药物，盲目蛮干。不及时会诊及处理，误诊、误治或延误抢救时机。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分而引发纠纷。,44,案例3、（未及时复查）某患者，女，20岁。因“外伤后意识不清2小时”，于2005年2月26日21时入某区医院住院治疗。查体：患者呈深昏迷状态，左顶部头皮血肿约542cm，左侧外耳道血性液体溢出，,45,双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝。双侧鼻腔有血迹，口腔有呕吐物迹样。双肺呼吸音粗，右肺可闻及干罗音，心率84次/分，律规整。
11、颅脑CT片示：1、左侧颞骨骨折并少量颅内积气；2、右侧颞叶区局限性挫裂伤或颅外血 3、少量蛛网膜下腔出血。,46,入院诊断：特重型颅脑损伤(1)、原发性脑干损伤；(2)、左侧颅中凹骨折；(3)、脑挫裂伤；(4)、头皮血肿）。,47,给予脱水、止血、抗生素、吸氧等治疗。患者于2月27日5时40分呼吸停止，经抢救无效死亡。经市医学会专家鉴定组分析认为：医方在诊疗过程中未严格按特重型颅脑损伤处理，,48,患者病情变化时未及时复查CT，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。医方存在无急诊入院病历、无病情变化记录、无病危医嘱及病危通知单的缺陷。患者死亡原因：特重型颅脑损伤致呼吸循环衰竭死亡。其死亡与医方
12、的医疗过失行为有一定的因果关系。,49,特重型颅脑损伤的死亡率很高。患者的死亡主要是因病情危重造成的，医方的医疗过失行为起次要作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。,50,案例4、（处理不及时）某患者，男，40岁，因外伤后头疼、呕吐、右耳流血 1小时，于2006年5月15日5时40分，到某县医院住院治疗。查体：T:36，P：76次/分，R：19次/分，BP：160/100mmHg。,51,嗜睡状态，右耳见血性不凝液流出，余正常。CT片示：右侧颞骨骨折并蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿。初步诊断：1、左额急性硬膜下血肿；2、蛛网膜下腔出血；3、颅骨骨折（右颞骨；4、颅底骨折（右）。
13、给予对症治疗。,52,当日第二次CT片示：双额叶脑组织挫裂伤及水肿加重。5月17日0：30，患者病情加重，中度昏迷，1时，在气管插管全麻下行双额开颅血肿清除、去骨板减压术。手术顺利，安返病房。5月19日患者病危，当日下午死亡。,53,经市医学会专家鉴定组分析认为：患者第二次CT片显示：脑挫裂伤水肿较前加重，医方未及时做相应的处理，违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。且存在病程记录不全的医疗缺陷。患者死亡原因：继发脑干损伤中枢性呼吸循环衰竭死亡。,54,其死亡与医方的医疗过失行为有一定的因果关系，患者的死亡绝大部分是原发伤所致，医方的医疗过失行为起轻微作用，结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医
14、方承担轻微责任。,55,案例5、（颅脑复合伤合并漏诊）某患者男，16岁，因车祸伤及头部，于2001年11月26日早8时到某县医院急诊科救治，查体：昏迷状态，平卧位查体不合作，面部多处擦伤，颅脑CT示：脑挫裂伤，硬脑膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿。,56,给予对症处理。约5小时病情恶化，患者出现右侧瞳孔散大，直径4mm，对光反射迟钝，左上肢呈屈曲状态，左下肢肌力级，巴氏征（+），有手术指征，于当日下午1时30分在全麻下行右额颞部去骨瓣减压术+硬膜下血肿清除术+颅骨瓣膜部皮下埋置术。,57,术后继续对症处理，于12月2日好转出院，2002年2月17日患者再次入院，拟行颅骨成行术。查体：左下肢略
15、外翻，较右侧短约3cm，肌力级，CT片示：左股骨颈骨折（陈旧性）。2月20日在全麻下行颅骨修补术。住院22天出院。,58,医方经市医学会专家鉴定分析认为：对患者查体不细，左股骨颈骨折漏诊，延误了最佳手术时机，导致左下肢畸形。违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。,59,患者左左下肢畸形髋关节功能障碍与医方的医疗过失行为有一定的因果关系。重度颅脑损伤早期意识障碍，对股骨颈骨折可能有掩盖。结论：本病例属于三级乙等医疗事故。医方承担主要责任。,60,3、法律意识淡薄。医务人员违反卫生法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。擅离岗位，不按规定交接班。诊
16、疗、护理技术操作失误。辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。,61,受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。个别的医务人员医德低劣，利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚致命；,62,63,64,65,医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，,66,放松对手术科室质量的管理和控制。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。依法执业、依法维权、依法处理医疗纠纷的意识淡薄。,67,案例6、（急性硬膜
17、下血肿死亡）某患者，男，48岁，某日9时在家扫地突然摔倒，遂即昏迷不醒，“120”急救车 10时30分拉到某县医院。11时15分行颅脑CT检查示：硬脑膜下血肿。,68,查体：深昏迷，对刺激无反应，呼吸深快，双侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅无外伤。病理反射未引出。12时患者发烧，护士说这样的病人都发烧，并让其妻子到院外去买酒做物理降温用。,69,1时50分，副主任医师看过病人，告知家属做手术还有一线希望。于是家属当即同意手术。3时30分做术前准备，在备皮剃头时病情恶化，立即行气管插管、辅助呼吸、胸外心脏按压等抢救无效，于3时40分死亡。,70,患者死亡后，其家属到医生办公室，发现医生正在写病历的
18、有关记录随即将病历抢去。家属要求医疗事故鉴定。本例的教训：1、“120”车随诊医师发现病情危重，应及时与急救中心联系，随时做好急 救准备。,71,2、将患者送到CT室，应安排急诊患者优先。3、CT示硬膜下血肿，应及时组织会诊和手术治疗。血肿位于天幕上，根据CT测量血肿出血量约40mi，大脑中线明显移位，脚间池、鞍上池明显受压以表现出脑干功能受损。,72,4、发生在交接班时的急诊病人应提供全天候的绿色生命通道，（午休、夜间、节假日）。5、严格执行规章制度，对急危重患者及时汇报、会诊、及时书写医疗文书。,73,6、本例入院时已危重，知请告知不到位，患者家属期盼很高。接诊医生说：“这个血肿位置浅，手
19、术好做，”医生告知手术还有一线希望。7、备皮不应叫清洁工，尤其是已发生脑疝的病人对头部位置有一定的要求。8、物理降温不应叫家属买酒。,74,4、医患缺乏沟通一些医务人员缺乏与患者及其家属的沟通，对检查、诊断、用药、治疗或术前、术中、术后，病情变化及病危，出现难以预料的问题，,75,76,现代医学水平不能认识，无法解决的问题，未尽告知义务。手术风险应是手术者、医疗机构与患者、及其家属共同承担的。所以，医务人员必须尽到告知义务。,77,如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生
20、手术结果违背愿望的情况，忽视了病人的知情权、同意权。患方不理解。就可能发生医疗纠纷。,78,案例7、（脑外伤死亡）某患者，女，42岁。因脑外伤1小时于某日17时到某县医院救治。因患者烦躁不安去CT室检查未成功，直接到病房，拟诊颅内血肿给予立止血、20%甘露醇等治疗，19时请脑外科专家会诊，无明显阳性体征。,79,22时患者发烧39.6、昏迷、痰多，给予物理降温、吸痰，安痛定肌肉注射等处理。0时家属发现患者呼吸不好，口唇紫绀，医生告诉家属，患者是气管里的痰位置太深，无法抽出。次日1时患者呼吸心跳停止两瞳孔散大，抢救无效死亡。,80,本案例提示：患者入院时仅有烦躁而无其他中枢神经系统表现。入院后8
21、小时之久，既没有及时进行必要的检查，有没有施行切实有效的救治措施，以致贻误诊断和手术时机。,81,患者的痰多都是其家属发现的，去找医务人员，才做一些处理，医方是被动的。说明医务人员没有认真观察病情，医方存在医疗过失行为。,82,5、医疗文书记录不完善、不及时。缺少必要的常规检查，缺项、漏项,诊断依据不足，病史采集不全面，各种特殊检查和特殊治疗缺少知情同意书。医疗文书涂改、伪造、或丢失。,83,6、对患者病情观察不细。出现异常变化发现不及时，对疾病本质判断错误，特别患方提出疑问时，不详细检查患者，造成漏诊、误诊，延误抢救时机，导致不良后果的发生。,84,案例8、（观察不细、延误治疗）患者，男，2
22、4岁，因“突发性腹部胀痛不适2小时”，于2005年2月23日23时45分入医方住院治疗。查体：腹平坦，腹肌软，全腹压痛，无明显反跳痛，以上腹部为重，叩诊鼓音，,85,未见肠型，肝脾肋下未及，腹水征（），肠鸣音弱。腹透见数个气液平面。初步诊断：肠梗阻。给予对症保守治疗。2月24日7时30分腹腔穿刺：抽出不凝血，医方拟诊肠扭转，肠坏死？,86,24日9时40分在全麻下为患者行剖腹探查，术中见空回肠及盲肠部分升结肠顺时针扭转720度，小肠呈暗红色伴恶臭味，阑尾充血水肿，腹腔内有血性液体约1500ml，给予扭转肠管复位、坏死肠管切除、肠吻合及阑尾切除术。术后发烧，体温最高39。医方给予抗生素及补液等对
23、症治疗。,87,3月10日患者回当地县人民医院治疗。3月16日又转至市医院治疗，诊断：1、腹腔内感染；2、不全性肠梗阻；3、肠切除术后。经抗感染等治疗11天好转出院。2005年4月18日患者入南京军区南京总医院住院治疗，入院诊断：1、重度营养不良；2、多脏器功能障碍综合征；,88,3、肠扭转肠坏死切除吻合术后。给予纠正内稳定失衡、营养支持等治疗，患者出现呼吸困难，心率加快，因全身器官功能渐渐出现衰竭征象，家属要求出院，患者于2005年4月24日出院当日死亡。,89,经市医学会医疗事故技术鉴定，专家分析认为：医方对患者病情观察不细，入院后近8个小时无病情记录，延误手术时机，导致患者大范围小肠坏死
24、，行肠切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能障碍综合征。,90,违反诊疗规范、常规，存在医疗过失行为。患者死亡原因：肠扭转肠坏死切除吻合术后并发短肠综合征、腹腔感染、重度营养不良、多脏器功能衰竭。其死亡与医方的医疗过失一定的因果关系。结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。,91,7、违规收治、转科或转院。超执业范围收治病人，遇到疑难危重病人，不请求会诊盲目转院造成不良后果。1986年9月18日卫生部下发关于进一步加强急诊抢救工作的补充规定 第三条：抢救急、危、重病人，在病情稳定以前不许转院。,92,因首诊医院病床、设备和技术条件所限，需要转院而病情又允许转
25、院的患者，必须由首诊医院同有关方面联系获允，对病情记录、途中注意事项、护送等，都要做好交待和妥善安排。,93,脑桥中央髓鞘溶解症的纠纷这个病是原因不明的以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性病症。临床过快纠正低纳血症，给脱水患者过量补液均可导致该病发生；,94,治疗：目前，仍以支持及对症治疗为主，积极处理原发病。纠正低纳血症应采取慢速，不使用高渗盐水，并限制液体入量；急性期给予甘露醇、速尿等脱水剂治疗脑水肿；早期使用大剂量激素冲击疗法有可能抑制本病的发展；也可试用高压氧和血浆置换治疗。,95,二、患方的原因。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法
26、满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。,96,患者首诊时无人陪同，身份不明，酗酒、滋事者骚扰，病情危重，在明确诊断前、在接受辅助检查过程中、或在抢救过程中，患者死亡。2007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响，（死者李丽云原是长沙电影学院的女大学生）。,孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。,医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点
27、20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。,医患双方要共同承担医疗风险 减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。,100,三、其他因素 新技术、新产品、新药物的开发和使用，因受经济利益的驱动，由于不熟悉其性能、副作用等，造成人身损害。有双目失明的、耳聋的、致残或死亡。我国每年死于药品不良反应近20万人。,101,医疗纠纷的防范措施,医务人员应具备良好的职业道德。,提高执业技术水平。,重视医院文化建设，提高服务质量。,严格
28、病历书写与管理。,健全落实规章制度，认真履行职责。,加强法律知识学习，提高法律意识。,103,1.医务人员应具备的职业道德。执业医师法总则第三条：医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第三章执业规则第二十二条：医师在执业活动中履行下列义务：,104,遵守法律、法规、遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。第二十七条：医师不得利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者谋取其它不正当利益。,105,关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康
29、教育。,106,1988年12月15日卫生部又发布了医务人员道德规范及实施办法。认真学习执业医师法和道德规范，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。,107,2、提高执业技术水平加强三基训练，熟练掌握疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，学习先进理论和技术，严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。加强科室之间的协作与密切配合。,108,109,加强围手术期的管理。手术前管理正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。,110,把握好手术时机，避免延误。全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相
30、关科室的协作等）。认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、,111,术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应及时报批。做好手术安排，明确各级医师手术范围、责任、要求。,112,术前麻醉准备。术前护理准备。输血、输液、用药的准备。手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。,113,认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。手术中管理以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，,114,做到准、稳、轻、巧、快。在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配
31、合，全力抢救。,115,手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须及时正确处理，竭尽全力，不可轻易放弃。,116,术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。,117,手术后管理手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。,118,3.重视医院文化建设，提高服务质量。医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主
32、要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。,119,千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。,120,另外，医学自身也越来越注重人文精神的建设，朝着人文化方向发展。这种形势使医学科学群正在发生着巨大变化，人文社会科学与医学广泛地融合渗透，,121,一批新的学说和学科应运而生。“医患沟通”作为一门学科，正在被国内医务界逐渐认识，待进一步研究和探索。据中国医师协会2006年的一项调查显示：90%以上的医患纠纷为医患沟通不当所致。,122,我国医务从业人员的医患沟通水准存在着很大的提高空
33、间。加强医患沟通，知情告知到位，并由患者及其家属签字。可避免由医患沟通不良因素引起的医患纠纷发生。,123,4、严格病历书写与管理。严格按照病案书写基本规范书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主 任负责检查指导下级医 师病案质量要仔细。,124,带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字，科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员。,125,负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，,126,提交院领导进行讲评与处理
34、，医疗文书是医务人员在全部医疗工作的真实记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，使临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；,127,是医院管理、医疗质量和业务水平的反映；是临床教学、科研和信息管理的基础资料；同时也是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据；,128,是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员的医疗行为与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、遗失病历，住院病历保存期不得少于30年，门诊病历不少于15年。,129,随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷
35、日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之。,130,5 健全、落实规章制度，认真履行职责。条例第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。,131,做好现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。医疗行为要规范化、制度化、法制化。,132,6.加强法律知识学习，提高法律意识。医疗事故处理条例第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、
36、部门规章和诊疗护理规范、常规、培训和医疗服务职业道德教育。,133,做到依法执业，依法行医，依法维权，医疗事故争议一旦发生，就要及时依法处理，才能将损失及影响减到最小。,大家,PPT制作思路及技巧,136,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,137,学习目标：,PPT内容：逻辑性强，清晰度高,PPT版面：主题鲜明，整洁美观,PPT动画：理解功能，方便呈现,138,PPT内容如何更有逻辑性？,PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式,139,PPT的逻辑性,PPT应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,140,PPT的
37、逻辑性,讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？,小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,141,PPT的逻辑性,PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？,142,PPT的逻辑性,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,143,PPT的逻辑性,PPT制作的课件,目标：教会学员PPT制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题5、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧,相应的方法：1
38、、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,144,PPT的逻辑性,工作汇报,目标：14年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况客户维护情况内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况,145,PPT的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用,规则一：主论点对分论点进行概括,规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：同一组的论点必须属于同一范畴,146,PPT的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,147,PPT的逻辑性,时间工具,举 例,14年业务
39、节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后,主题+时间工具关键词,试试看！,148,PPT的逻辑性,地点工具,14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅,主题+地点工具关键词,试试看！,149,举 例,PPT的逻辑性,三角工具,14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程,主题+三角工具关键词,试试看！,150,举 例,PPT的逻辑性,PPT内容完整的基本格式,1
40、51,PPT的逻辑性,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,152,PPT的逻辑性,PPT内容版面如何更美观？,关键页的设计如何排版,153,PPT的美观性,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,154,PPT的美观性,关键页设计封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/公司名称,4,作者姓名/ID,人力资源部王丫丫,155,PPT的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和P
41、PT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。,156,关键页设计封面,PPT的美观性,简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型,157,关键页设计封面,PPT的美观性,158,关键页设计封面,PPT的美观性,1,致谢,2,作者信息,159,关键页设计封底,PPT的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。,160
42、,关键页设计封底,PPT的美观性,4,左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型,161,关键页设计封底,PPT的美观性,3,页码,2,页面标识,1,目录,162,关键页设计目录页,PPT的美观性,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,163,关键页设计目录页,PPT的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。,164,关键页设计目录页,PPT的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。,165,关键页设计目录页,PPT的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,166,关键页设计目录页,PPT的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,
43、167,关键页设计目录页,PPT的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：页面标识放在大色块中。,168,关键页设计目录页,PPT的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。,169,关键页设计目录页,PPT的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。,170,关键页设计目录页,PPT的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。,171,关键页设计目录页,PPT的美观性,
44、172,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计过渡页,PPT的美观性,173,一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。,关键页设计过渡页,PPT的美观
45、性,174,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计过渡页,PPT的美观性,175,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计标题栏,PPT的美观性,176,标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如
46、下：,各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。,关键页设计标题栏,PPT的美观性,177,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计标题栏,PPT的美观性,178,关键页设计标题栏,PPT的美观性,179,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,180,如何排版,幻灯片母版,
47、PPT母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT的美观性,181,如何排版 PPT母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。,PPT的美观性,182,边距,1,行距,2,段距,3,如何排版 排版要素 距离,PPT的美观性,183,模块对齐,2,边界对齐,1,等距分布,3,如何排版 排版要素 对齐,PPT的美观性,184,左右对称,上下对称,如何排版 排版要素 对称,PPT的美观性,185,PPT动画如何设置方便听众观看？,简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计,1.1 基本缩放的“按字母”发送效果,基本缩放,
48、基本缩放,从屏幕底部缩小,基本缩放,轻微缩小,基本缩放,轻微放大,基本缩放,从屏幕中心放大,以上动画一般运用在封面的主标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果,飞入动画,平滑结束,自顶部飞入,平滑结束,自右上部飞入,平滑结束,自左侧飞入,平滑结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在封面的副标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果,飞入动画,弹性结束,自顶部飞入,弹性结束,自右上部飞入,弹性结束,自左侧飞入,弹性结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在内容页的标题,请点击观看效果,PPT的动画设计,1.4 动作路
49、径的“重复”和“自动翻转”效果,这个动画一般可用在教学演示上,PPT的动画设计,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。,打字机（非颜色打字机）,“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。,优雅的漂移,“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。,潇洒的螺旋飞入,“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为0.3秒。,雀跃式升起,“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。,曲线向上的逐字展现,“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为1秒。,请思考,以上各种动画可以在哪种场合中使
50、用呢？,PPT的动画设计,2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合,该动画一般运用在正文中的图片或大段文字,PPT的动画设计,2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合,“缩放”要点,“放大/缩小”要点,消失点在“对象中心”、期间“0.5S”,尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。,PPT的动画设计,弹性效果,踉跄效果,类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：,PPT的动画设计,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。,经过上述多个案
