第19章_心血管病人非心脏手术麻醉-课件.ppt

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1、第十九章心血管病人非心脏手术的麻醉,心脏病人行非心脏手术其麻醉风险大大增加，良好而充分的术前准备,术中维持血流动力学的稳定及避免术后肺部并发症,将确保其渡过围术期.因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。,第一节 心脏病人非心脏手术麻醉前评估 一、病史询问和体检 重点了解心肺功能状态 1.呼吸系统 2.循环系统 3.重要合并症:高血压 糖尿病,心脏病人非心脏手术麻醉前评估二辅助检查 1.心电图 2.胸部X线及肺功能检查 3.脉搏氧饱和度 4.超声心动图 5.其它,心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估 一般评估方法 对能维持正常日常工作

2、和生活的患者,一般可良好耐受麻醉.,心脏病人非心脏手术麻醉前评估伴有下列疾病则危险性明显增加 a.近期发生过心梗或不稳定型心绞痛 b.主动脉狭窄 c.心脏传导阻滞合并预激综合征 d.未经治疗的高血压 e.心肌炎或心肌病,心脏病人非心脏手术麻醉前评估三.麻醉危险性评估 量化评估方法1.心脏高危因素评分(Goldman指数)2.心功能分级法 简单易行 a.体力活动试验 b.射血分数的测定 c.屏气试验 3.起立试验,1.Goldman 心脏高危因素计分,*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%,2级：612分，死亡率为2%，3级：1325

3、分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。,高危（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significant arrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）失代偿心力衰竭（Decompensated CHF）,2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估

4、计,中危（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（Mild angina pectoris）（加拿大分级12）。（2）心肌梗死病史（Prior MI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病 史。（4）糖尿病Diabetes mellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renal functional insufficiency)。,低危（心源性死亡 70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinus rhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（low functional capacity）。（5）脑血管意外

5、史（H/o CVA）。（6）不能控制的高血压（Uncontrolled HTN）。,四.手术危险性（Surgical Risks）,心脏病人非心脏手术麻醉前评估心脏病人手术前须考虑:1.是否急诊 2.心脏危险因素 3.内科治疗或CABG史 4.全身耐受情况 5.手术危险性,第二节心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理麻醉选择和处理原则:1.止痛完善 2.不明显影响心血管系统代偿能力 3.对心肌收缩力无明显抑制 4.保持循环稳定,各重要脏器血流不低于正常生理限度 5.不诱发心律失常和增加心肌耗氧,一、术前心血管用药,（1）抗高血压药 一般血压控制在20.6/12k

6、Pa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄 一般主张术前一天或手术当天停药。（3）利尿药 常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）受体阻滞药和钙通阻滞药 这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,二、麻醉前用药 充分镇静消除恐惧和焦虑,(1)咪达唑仑0.05mg/kg术前30min肌注(2)东茛菪碱0.3mg术前30min肌注，心动过缓者改用阿托

7、品0.4mg肌注。(3)哌替啶0.51mg/kg术前30min肌注(4)吗啡0.1mg/kg术前30min肌注年老或心功能较差患者,用药应酌情减少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,三、麻醉前准备1 必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查 2.必要的准备（1）内科治疗心律失常；高血压；改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术 尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理

8、四.麻醉选择和应用 1.局部麻醉和神经阻滞 适用于体表短小手术 2.椎管内阻滞 适用于骨科和中下腹部手术手术优点:阻滞范围可控制，血压影响缓和 术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。,3.全身麻醉 适用于手术范围大、病情复杂和精神紧张者优点:确保充分氧合和良好通气。抢救复 苏方便选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵应用临床剂量无心血管系统副作用。舒芬太尼具有良好的心血管稳定功能 异氟醚、七氟醚对心血管影响少,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,4.全麻和硬膜外阻滞联合应用 适用于胸、腹腔手术。优点：减少全麻药用量。调控血压波动。减轻手术应激。术

9、毕清醒早。改善凝血功能，减少出血。术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。,心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理,五、围术期处理1.一般观察:皮肤和血液颜色 肢体皮肤温度及颈静脉充盈度 尿量2.基本仪器监测 包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。,3.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1）防治低血压 减少麻醉对循环的影响 及时补充血容量；及时并正确使用强心药物和升

10、压药物 必要时静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。,（2）控制高血压 良好的麻醉与镇痛、镇静，控制交感应激反应；保持呼吸道通畅，避免缺氧和二氧化碳蓄积；正确选用降压药和扩血管药。应用利尿剂；,（3）治疗心律失常 注意控制心率，识别特殊严重心律失常，对影响血流动力学的心律失常应积极处理：快速房颤；室性心律失常；心脏传导阻滞。除药物治疗外，紧急情况下可安装起搏器和电复律。,（4）支持心脏功能,调整前负荷：根据CVP和PCWP补充血容量或应用利尿剂；降低后负荷：合理和正确应用扩血管药，如硝普钠等。减轻心脏负荷，增加心排；增强心肌收缩力：应用多巴胺和米力农，后者对 受体下调及舒张型心衰更有效；改善心肌缺血和

11、心肌顺应性，应用硝酸甘油，可扩张冠脉，减轻心肌缺血.,六、术后处理 加强气道管理，必要时呼吸支持，防治低氧血症和呼吸衰竭。维持血流动力学稳定，加强监护，及时处理，合理应用药物。维持氧供需平衡，防治心肌缺血。补足血容量，维持水、电解质平衡。维持体温正常，避免低温和寒战。合理术后镇痛，确保病人无痛.,常见心血管病手术麻醉处理要点一、瓣膜性心脏病(一)术前应了解:1.瓣膜损害程度和性质 2.心功能的状况,心功能不能 级,风险极大 3.其他重要脏器功能状况 4.用药史 重症主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄,一般禁行择期 手术.,(二)麻醉处理要点二尖瓣狭窄 1.心率应适当慢一点(70次/分左右)2.尽可能控制

12、心房纤颤 3.严格控制输血和输液量,防止肺水肿 4.对肺动脉高压患者,应避免进一步升高肺动脉压的因 素,如缺氧或酸中毒等.5.注意体位对血流动力学的影响,头低足高位可增加肺 淤血,甚至引起肺水肿.,麻醉处理要点二尖瓣关闭不全 1.术前术中维持较快心率(70-90次/分)2.防止高血压:高血压可使返流增加,异氟醚/硝普钠 3.保持足够血容量 4.有肺高压的病人,处理同二尖瓣狭窄,麻醉处理要点主动脉狭窄 1.维持窦性心律至关重要,维持正常的心率水平,避免心动过速/心动过缓.2.保持足够的血容量,但勿过量.3.维持一定的体循环压力,避免低血压,麻醉处理要点主动脉关闭不全 1.术前适当控制血压 2.防

13、止心动过缓 3.充分保证足够血容量 严重的低血压和/心动过缓是大忌,二、瓣膜修补手术后 患者通常行抗凝治疗,特别是二尖瓣换瓣术后.术前一周停用华法林,术后1-3天恢复使用,围 术期用肝素维持抗凝.,三.缺血性心脏病 麻醉风险在于围术期发生心肌梗死,死亡率很高 病史中有下列情况,应高度怀疑有缺血性心脏病:1.糖尿病 2.高血压病 3.肥胖 嗜烟 高脂血症者 4.心电图示左室肥厚者 5.外周动脉硬化 6.不明原因的心动过速或疲劳 7.高龄(70岁),麻醉处理要点 保持心肌氧供/氧耗平衡 1.避免心肌氧供减少:防止低血压心率过快和冠 脉痉挛 2.避免心肌耗氧增加:适度的舒张压和较慢的心率 3.控制血

14、流动力学稳定,保持PaO2.PaCO2.PetCO2正常 4.及时发现和正确处理心律失常 5.尽量减轻围手术期的应激反应:适当的麻醉深度和 减轻气管插管反应的措施.,第三节 高血压病人的麻醉原则,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主的临床综合征 临床上高血压分为二类：原发性高血压（essential hypertension),又称高血压病 继发性高血压（secondary hypertension),症状性高血压 血压水平的定义和分类见表：,血压水平的定义和分类（WHO/LSH),根据高血压病人的特点，强调以下几个方面,1.详细评估病人的病情 至少两次非同日静息状态下血

15、压值,应连续三次的平均 值,（range of the BP through the day)，应排除“白大衣综合征”(white coat hypertension)，了解器官受累的程度。2.认真进行麻醉前准备 对于需药物治疗的病人应将血压降至适当水平 WHO的降压目标为：中青年 130/85mmHg，老年人 140/90mmHg，至少150/90mmHg。对于有并存症或靶器官损害者应适当予以处理 3.术前应充分镇静，同时避免心动过缓 麻醉选择应选对循环影响最小的麻醉药物和麻醉方法。如腰麻一般不宜用于高血压病人。氯胺酮可使血压显著升高，心率增快，一般不宜用于高血压的病人,4.麻醉管理比麻醉选

16、择更为重要,麻醉期间血压下降不宜超过原来的20%预防全麻药，椎管内麻醉，低血容量和体位改变引起的低血压 避免麻醉偏浅的刺激或药物引起的血压过高 及时处理全麻诱导及术中血压过高 在使用影响血压的药物时，应采用滴定（titration)的方法。5.注意输血输液，维持内环境稳定 6.嗜铬细胞瘤之类继发性高血压在另章讨论,高血压病人的麻醉原则(一)围术期主要危险:1.应激亢进 2.椎管内麻醉后,有出现严重低血压的可能 3.心脑血管病变及肾功能受损所致的潜在意外 4.正常血压调控功能明显减弱 术前应充分了解高血压引起的其他脏器损害,高血压治 疗应持续至术前 若未经治疗,最好推迟手术,(二).麻醉处理要点 1.注意控制血压:小剂量试探性应用麻醉药物 诱导前适量输液 术中可保持血压略低于术前水平,波动不超过20%2.减少诱导时和术中应激反应:诱导时适当增加阿片类药物/受体阻滞剂 术中血压过高时,首先考虑麻醉过浅,加深麻醉后 血压仍不能控制者,可予降压药物.3.氯胺酮可增加心脏做功,升高血压,尽量不用.4.患者对术中出血耐受性降低,注意血容量补充 5.术后注意伤口疼痛和排尿情况,谢 谢！,