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1、神经系统与运动控制,主要内容：,与运动相关的神经系统结构与反射大脑皮质主要运动区运动传导路反射运动控制和调节运动障碍和运动治疗基础运动障碍的成因和表现运动治疗基础,第一节 与运动相关的神经系统结构与反射,一、大脑皮层的主要运动区:,中央前区的4区和6区是控制躯体运动的运动区,大脑皮层的主要运动区的功能特点:,1.交叉支配 2.倒置安排3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系 肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motor column)大脑皮层的基本功能单位。一个运动柱可控制同一关节的几块肌肉的活动，而一个肌肉可接受几个运动柱的控制。,运动柱,二.运动传导通路,主要是锥体系和锥体外
2、系,上运动神经元损伤（核上瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以上的锥体系损伤.下运动神经元损伤（核下瘫）：系指脊髓前角细胞和脑神经运动核以下的锥体系损伤.,锥体外系包括纹状体系统及前庭小脑系统。纹状体系统指，纹状体，红核，黑质，丘脑底核，总称基底节。功能是维持及调节身体的姿势和保障动作时必需的肌张力。锥体外系病变能引起肌张力变化和不自主运动两大类症状。锥体外系病变引起的肌张力增高的特点：“铅管样强直”，伴有震颤时呈“齿轮”样强直。与锥体束受损致“折刀样痉挛”不同。,三、反射,（一）脊髓水平的反射,牵张反射屈肌反射交互抑制联合反应共同运动,1、牵张反射(stretch reflex)：,指骨骼
3、肌受到外力牵拉使其伸长时，引起受牵扯的同一肌收缩的反射牵张反射包括：(1)腱反射（位相性牵张反射）-快速叩击肌腱引起肌肉收缩。(2)肌紧张（紧张性牵张反射）-重力牵拉引起肌肉抵抗性持续性收缩。牵张反射的感受器：肌梭和腱器官。,牵张反射反射弧：,反射过程：肌肉被拉长肌梭感受器兴奋神经冲动沿a、类传入纤维脊髓前角运动神经元兴奋传出纤维发放冲动被牵拉的同一肌肉收缩,肌紧张是由于骨骼肌的重力作用,持续而缓慢地牵拉肌肉、刺激肌梭而发生的牵张反射,因此，它在抗重力肌比较明显,只要重力作用的牵引力量存在,反射性肌收缩将持续进行。脑卒中患者上肢“挎篮”姿势、下肢“划圈”步态的原因,2、屈肌反射：,皮肤感受器受
4、到刺激时可以引起一个屈曲反射。屈肌反射有避免伤害刺激的保护作用；,3、交互抑制:,如果引起某一肌的伸展反射(伸肌兴奋),则与其相拮抗的肌(屈肌)松弛,称交互抑制。其原因是 a 类传入纤维的传入冲动还可以通过 a 纤维的侧支与中间神经元连接，与其它协同肌、拮抗肌运动神经元形成联系以兴奋协同肌，抑制拮抗肌，表现为交互抑制。,4、联合反应（associated reaction）,是指偏瘫患者的健侧肢体用力做随意的抗阻收缩时,引起的患侧肢体不随意的紧张性活动(其关节运动多为共同运动形式)。是失去随意控制所释放的反应，是较为原始的异常的张力性反射。,对称性联合反应：左右侧表现为相同运动模式相反性联合反
5、应：左右侧表现不同运动模式,对侧性联合反应：A上肢（对称性）：健肢的屈曲 患肢的屈曲，健肢的伸直 患肢的伸直。B下肢：内收外展、内旋外旋对称性健肢的内收、患肢的内收（和内旋）健肢的外展 患肢的外展（和外旋）屈伸相反性，健肢的屈曲 患肢的 伸展，健肢的伸展 患肢的屈曲。同侧性联合反应：主要是同类（对称性），上肢的屈曲 下肢的屈曲，下肢的伸直 上肢的伸直,偏瘫软瘫期可以利用联合反应诱发患者的肌张力。,5.共同运动,是指肢体在做随意运动时不能做单个关节的分离运动，只能做多个关节的同时运动。共同运动包括了随意性和不随意性两个方面，其形成机制与脊髓的节间反射有关。共同运动分为屈曲型和伸展型,基本的共同运
6、动类型,联合反应、共同运动是脊髓水平的低级的反应及运动形式。正常人，由于高位中枢对脊髓有抑制作用而被掩盖。在高位中枢对低位中枢的抑制力和对运动的控制力丧失时，联合反应、共同运动表现出来。联合反应、共同运动是中枢性瘫痪的特征性表现之一。,脊髓上水平的反射,延髓脑桥水平的反射中脑水平的反射大脑水平的反射,1、延髓脑桥水平的反射,阳性支持反应(positive supporting reaction)延髓动物的一只足底及跖趾关节接触地面时，立即引起下肢强直。脑瘫、偏瘫患者常可见到阳性支持反应。,紧张性颈反射 该反射主要是维持各种姿势，而调整四肢、躯干肌张力的变化。该反射称为这类反射可在幼儿期（一过性
7、）和 成人偏瘫时出现。,非对称性紧张性颈反射：被动将头部转向一侧，则颜面侧上下肢伸展，后头侧上下肢屈曲。对称性紧张性颈反射：被动前屈头部，则上肢屈曲下肢伸展；被动后屈头部，则上肢伸展下肢屈曲。,紧张性迷路反射 指由于头在空间位置不同，致使内耳的传入冲动变化，而调整躯体肌紧张性的反射。该反射中枢主要是前庭核。仰卧位时全身伸肌紧张性增高，俯卧位时全身屈肌紧张性增高。偏瘫患者早期不提倡仰卧位。,抓握反射 通过压迫刺激手掌或手指腹侧（本体感受器和触觉感受器），引起手指屈曲内收活动，称为抓握反射。脑瘫、偏瘫患者可出现该反射。,2、中脑水平的反射,翻正反射(righting reflex)指正常动物可以保
8、持站立姿势，如将其推倒则可翻正过来的反射。,迷路翻正反射：通过迷路接受空间感觉而诱发的反应。与躯干位置无关，当遮住双眼，切断颈髓后根，只要迷路正常，头就能调整成正常位置。可保持终生。颈翻正反射：头向任何方向转动时，都会刺激颈部本体感受器，由此伴发一连串躯干的反射性运动称为颈翻正反射。,躯干翻正反射 即使头部位置不正常，但躯干亦能力图保持正常位置的反射称为躯体翻正反射。如仰卧位时被动地使头向一侧转动且保持该状态，躯干节段也会按着颈、胸及腰部顺序随之转动，完成翻身动作,康复医疗中可借助翻正反射顺序训练床上翻身动作，及调整姿势、保持平衡、改善起坐、站立等日常生活动作。,3、大脑水平的反射,平衡反应(
9、balancing reaction)降落伞反应(parachute reaction)防御反应(protective reaction)倾斜反应(tilting reaction),中枢性瘫痪的表现：阳性体征：联合反应、共同运动、痉挛、异常姿势反射阴性体征：翻正反射、平衡反应消失，正常运动模式丧失康复治疗目标：消除阳性体征，诱发阴性体征,四、运动的控制与调节,随意运动：指有意识地执行某种动作，主要由锥体束来支配。特点：是由大脑高级中枢控制的精细、协调、准确的运动。它随人本身的需要,可以是单关节的分离运动,也可以是选择性的多关节的复合运动,甚至高度复杂的动作。不随意运动：是指不受意识控制的“自
10、发”动作。肌的不随意运动主要由锥体外系和小脑系统来调节。不随意运动的主要功能是维持肌张力，调节肌协调，保持正常的姿势。机体必须在两个系统完整并彼此配合下，才能圆满完成复杂和有目的的随意运动。,随意运动包括运动感觉和运动调节机制，是学习和记忆的结果。随意动作反复进行是熟练动作的过程，对每个动作变得逐渐无意识、就能自动地完成运动过程。,第二节 运动障碍的成因和表现,1、关节的损害挛缩2、肌肉损害 肌肉萎缩3、骨的损害骨质疏松4、周围神经变性和再生5、中枢神经系统病变所致的运动障碍,（一）关节损害挛缩,关节周围软组织，韧带和关节囊等结缔组织发生病变，导致关节运动受限，称为挛缩。肢体静止不动时的关节挛
11、缩，主要由于关节囊的胶原纤维的结构和组合方式发生变化，导致结缔组织的性质改变而致。挛缩的生理学：人的肩关节假如固定2周，治愈挛缩要121天，固定3周则治愈需300天。所以，关节静止不动可导致挛缩，时间越长，越难治愈。,挛缩分类：关节挛缩皮肤组织挛缩：多发手部，见于火伤。肌性挛缩：本质是肌内膜，肌束膜，肌外膜等弹性组织变性所致，肌肉的收缩成分仍正常，但整块肌肉的延展性丧失，造成肌性挛缩。神经性挛缩：反射性挛缩：如疼痛引起的保护性反应痉挛性挛缩：小儿大脑发育不全时多见弛缓性挛缩：见于小儿麻痹,（二）肌的损害 肌肉萎缩,萎缩：发育正常的器官、组织或细胞的体积缩小。废用性肌萎缩：不活动的肌变细，肌张力
12、和耐力下降，叫废用性肌萎缩。失神经性萎缩,废用性萎缩和失神经性萎缩的区别,（三）骨损害的残疾学骨的废用性萎缩,骨正常代谢的维持：激素，体重负荷，肌肉牵引所致的机械性刺激。运动对骨的正常代谢的维持至关重要。,（四）周围神经的变性和再生,神经元没有再生功能，但只要神经元未受损害，神经纤维则具有再生能力。神经纤维再生的方式：1）沿神经长轴的再生2）通过侧芽取得再支配,1）沿神经长轴的再生,（1）正常神经纤维，（2）神经纤维断离处及近端的一部分髓鞘及轴突溃变（3）施万细胞增生，轴突生长，（4）多余的轴突消失，神经纤维再生完成。,2）通过侧芽取得再支配,（五）中枢神经系统病变所致的运动功能障碍,中枢性瘫
13、痪和周围性瘫痪的区别：肌张力腱反射病理征肌肉萎缩运动模式姿势反射康复医学发现了中枢性瘫痪在恢复过程中运动形式由“异常”到“正常”的发展变化规律。提出中枢性瘫痪是“质”的变化，周围性瘫痪是“量”的变化,运动功能障碍的本质,中枢性瘫痪：（质变）运动模式异常（共同运动、联合反应）姿势反射异常（紧张性颈反射、腰反射、迷路反射）病理反射周围性瘫痪：肌力减退（量变）,中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：根据Brunnstrom对偏瘫的6级分期来分析其恢复过程中各方面异常的发生、变化情况，以第III级为“中期”。,表3-1-1 Brunnstrom偏瘫运动功能评价,中枢性瘫痪的恢复过程的特点及规律：（1）初期
14、的“休克”状态（2）运动模式的异常:即联合反应,共同运动在II级出现常持续存在而不完全消失。III级时完成，以后逐渐减弱。IV级时开始向部分关节的分离运动过渡,V级时基本完成各关节的分离运动，VI级则分离运动的协调性大致正常,速度也逐步正常化，大致恢复到或接近原来正常的水平。其总的变化趋势，抛物线的图形具代表性。（3）肌张力的异常 表现为 痉挛（肌紧张亢进）僵硬和腱反射亢进（4）肌力的异常,（5）反射的异常（6）协调平衡功能异常（7）病理反射的出现（8）步态异常（9）其他的运动障碍,（一）关节挛缩的防治,易发的挛缩肢位：颈屈曲，肩内收，肘屈曲，前臂旋前，腕掌屈，手指屈曲；髋屈曲、外展、外旋，膝
15、屈曲，踝跖屈。,预防关节挛缩的方法：,1）关节功能位的保持正确体位、矫形器使用2）关节活动度训练 包括被动运动、辅助主动运动和主动运动,关节挛缩治疗方法：,徒手牵张持续牵引主动牵张,膝关节伸直挛缩的治疗举例,1膝关节徒手牵张（1）髌骨滑动手法髌骨向下滑动髌骨向外侧滑动（2）胫骨向内侧滑动手法2膝关节持续牵张：（1）牵引床牵引（2）重锤牵引举例3膝关节主动牵张：立位：手扶墙或肋木下蹲。跪位：臀部下坐。,（二）肌力增强训练的运动治疗基础,（一）肌力增强的理论与方法,1、肌力大小的决定条件及影响因素肌力的大小决定于力学、解剖学和生理学条件的总和。,（1）力学条件：指肌肉承受的负荷前负荷：肌肉收缩前加
16、在肌肉上的负荷,又称肌肉的初长。肌肉在最适前负荷(最适初长)时肌肉收缩效果最好。后负荷：肌肉收缩时所遇到的阻力。肌肉所产生的肌张力的大小主要取决于后负荷的大小。一定范围内，后负荷越大，肌张力越大，当后负荷和肌张力相等时肌肉做等张收缩。当后负荷达到一定数值,肌张力达到最大,此时肌肉不再缩短,为等长收缩。,肌肉在做等长收缩时，后负荷较大，肌张力要比等张收缩时大。所以等长抵抗训练能在短时间内高效地获得肌力增强效果。,（2）解剖学条件肌肉的生理横断面肌肉弹性成分的量与弹力：肌肉由收缩成分和弹性成分组成，故肌力的大小应是自动张力和被动张力的合力。肌肉内结缔组织的比例大小、弹力大小一定程度上决定肌力的大小
17、。,（3）生理学条件肌肉的功能状态：肌肉兴奋性中枢神经系统的功能状态：CNS功能障碍可造成肌力的异常，如肌痉挛和肌弛缓不能随意支配和控制运动，而造成虽有肌力却无法完成功能。,（4）影响因素预牵伸和温度的作用预牵伸：向心性收缩时，肌肉受牵伸后立即收缩可做比等长收缩更多的活动，因为预牵伸可使肌肉具有弹性。温度的作用：肌肉传导速度增加 肌肉温度升高 代谢活动升高 弹性增加“热身运动”可引起血循环量增加及代谢热能产生。,增强肌力的原理：,肌肉训练 肌肉疲劳、能源消耗 超量恢复（肌肉反复收缩后生化生理水平都 超量恢复）肌力增加。,应用肌肉反复收缩后生化生理水平都超量恢复的规律，每次肌力训练的时间选择在上
18、次肌力训练后超量恢复阶段之内，就能使超量恢复巩固和叠加，达到增强肌力的目的。如果在超量阶段不进行进一步的肌力训练，肌肉的物质含量和生理功能都回复至原有水平。,增强肌力训练的原则：,超负荷原则掌握适宜频度,肌力训练方法：,根据肌肉收缩的特点分为等长运动、等张运动和等速运动。等长运动是静力性运动，肌肉收缩时肌纤维长度不变，无关节活动。适用于关节活动疼痛或肢体固定时。不需要器械。,等长性抗阻训练：在最大负荷下不产生关节活动时肌肉的最大收缩，且每次收缩应保持若干秒。训练主要是施加阻力，阻力的大小以能够与所收缩肌肉抗衡不产生关节活动为标准。,等长训练的利弊：,等长训练施加的负荷一般要大于等张性训练，所以
19、是短时间内能最高效地获得肌力增强效果的方法。等长训练运动强度和负荷难以测定，动作单调，不适用于心功差的患者。,等张训练肌肉收缩时肌纤维长度改变，张力不变，产生关节活动。等张肌力训练可增加全关节活动范围的肌力，可改善肌肉的神经控制，改善血液淋巴循环，改善关节软骨营养。可进行向心训练，也可进行离心训练。可用沙袋，哑铃，拉力器等进行训练。,在等张性训练中，闭合链运动负荷较大(主要为体重)，对关节内及周围的组织的刺激优于开链性活动。在肌力增强训练中比较提倡闭合链性活动。既可提高下肢的肌力，又可提高机体的整体耐力和平衡协调性。,等张训练的利弊：,等张训练的运动强度和负荷易定量，患者可产生兴趣，逐渐增加抵
20、抗，训练更有效。关节在运动全过程中肌力矩不全相等，所取的最大负荷是运动全程中最薄弱点的最大负荷，使较健康的点得不到最大负荷的训练。,等速训练是以设定的角速度在设定的关节活动范围内的运动。需要用专门仪器进行，在活动全过程每时每刻适宜的阻力，既保证训练阻力，又不会因过度负荷产生损伤，方法安全，可用于早期康复。等速运动由于仪器昂贵，操作复杂，较难广泛开展。,三种增强肌力训练的利弊,（三）易化技术的原理,周围性瘫痪和中枢性瘫痪具有本质的不同，因而对二者的评价方法不同，治疗原则也不同。周围性瘫痪以徒手肌力检查法（MMT）为主来评测其运动功能，进行“肌力增强训练”来增强肌力。中枢性瘫痪则采用“运动功能评测
21、”方法以评定运动模式为主，采用易化技术促进正确运动模式和功能恢复的训练。,中枢性瘫痪的训练重点是正确运动的形式、姿势和控制力的恢复，而不是力量和速度。运动训练时不要让患者过分用力，而应全身放松，注意力集中于保持正确的运动形式上，只做必要的运动，抑制错误的运动形式，这种训练就是易化技术（facilitation techniques）,易化技术概念：,易化技术又称神经生理学与神经发育学方法。是根据神经生理与神经发育的规律，应用易化或抑制方法改善脑病损者运动控制能力的康复治疗方法。,易化技术主要适用于偏瘫、脑瘫及神经精神发育迟缓者，是以Bobath法、Brunnstrom法为代表，加上Rood法、PNF法等多种方法的总称。,易化技术的中心思想：,易化技术的中心思想是易化正常运动反应及运动形式，抑制异常的姿势和动作模式。易化技术强调感觉对运动的重要性、反复进行运动再学习的重要性以及使用人体正常发育顺序的方法训练的重要性。,易化技术的主要原理:,反射与随意运动的结合可促进正确的运动反应的发生，在中枢神经系统内建立一条新的神经通路（脑的可塑性）。正确运动形式的促进和异常运动的抑制相结合，可以通过锥体外系使运动的协调性得以恢复。,第六章重点：不同中枢水平的运动反射中枢性瘫痪的本质和易化技术的原理,
