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1、神 经 外 科 外 伤 急 诊 手 术,北京丰台医院神经外科周 峰,1,经验总结,1宁低勿高（切口）脑膜中动脉，手术可追至颅底；2宁前勿后（切口）蝶骨嵴易伤及侧裂，单纯颞部不易处理侧裂，所以额颞开颅好；3宁大勿小（切口）急性外伤病情在变化；相对于肿瘤,2,经验总结,4宁快勿慢相对于肿瘤；5外伤后脑疝超过8小时，死亡率大于90；6外伤导致硬膜下血肿，短期脑疝者，无论手术或去骨瓣，死亡率都很高,3,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,4,慢性硬膜下血肿引流管插入脑内原因分析,5,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,1、轻型：指单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折 昏迷030分钟 仅有轻度头昏、头痛等自觉症
2、状 神经系统和脑脊液检查无明显改变,6,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,2中型：指轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压者 伤后昏迷30分12小时以内 轻度神经系统阳性体征 生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有轻度改变,7,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,3重型：指广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 伤后昏迷时间12小时以上，意识障碍加重或出现再度昏迷 有明显神经系统阳性体征 生命体征（体温、血压、脉搏、呼吸）有明显改变,8,急性闭合性颅脑损伤的分型标准,4特重型：脑原发损伤重，伤后深昏迷，有去皮质强直或伴有其他部位的脏器损伤、休克等。已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，有生命体
3、征严重紊乱或呼吸已近停止。注：临床上又将伤后3小时内立即出现双侧瞳孔散大、生命体征严重改变，深昏迷者称作特急性颅脑损伤,9,Case 1,10,Case 2,11,Case 3,12,凹陷骨折手术适应症,凹陷深度810mm或深度超过颅骨厚度；骨折片刺破脑膜或开放性凹陷骨折，造成出血、脑脊液漏或脑组织损伤；凹陷骨折位于功能区，引起压迫症状，如偏瘫、失语和局限性癫痫等脑功能障碍；位于额面部影响美观；大片颅骨塌陷，造成颅内空间减少，引起颅内压增高者,13,Case 4,14,Case 5,15,凹陷骨折手术禁忌症,非功能区的轻度凹陷骨折；无受压症状，深度不足0.5cm的静脉窦区凹陷骨折；年龄较小的婴
4、幼儿，有自行恢复的可能，如无明显局灶症状，可暂不手术,16,手术治疗颅底骨折引起的合并症,脑脊液漏不愈达1个月以上者，或反复引发脑膜炎及脑脊液大量漏出的病人，在抗感染前提下，开颅手术修补硬脑膜，以封闭漏口；对伤后出现视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应在12小时内行视神经管减压术；需要特殊处理的情况如下：创伤性动脉瘤、外伤性颈内动脉海绵窦漏、面部畸形、外伤后面神经麻痹,17,意识障碍的程度分级,1嗜睡：对刺激反应淡漠，可被唤醒，停止刺激随即入睡，回答简单问题基本正确，生理反射（瞳孔、角膜及吞咽反射）和生命体征正常。2朦胧：对刺激反应迟钝，可有轻度烦躁，能主动变换体位，不能正确回答问题
5、，语无伦次，生理反射和生命体征无明显改变。3浅昏迷：对语言刺激基本无反应，刺痛可躲避，深反射尚存,18,意识障碍的程度分级,4.中昏迷：对语言刺激无反应，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存，常有溺尿。5.深昏迷：对刺激无反应，深浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或强直，尿潴留，生命体征严重紊乱,19,硬脑膜外血肿手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征的硬脑膜外 血肿；有明显占位效应的硬脑膜外血肿；CT扫描提示幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml；另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低；病人意识障碍进行性加重或出现昏迷；因硬
6、脑膜外血肿吸收困难，对于亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿的患者，即使达不到手术指征，如复查CT无明显吸收，也可考虑手术治疗,20,硬脑膜外血肿手术治疗的要点及目标,急性硬脑膜外血肿手术治疗中应准确确定血肿部位，骨瓣范围应满足或稍大于血肿边缘；清除血凝块，降低颅内压，解除局部的占位效应；严格止血，悬吊四周硬脑膜，并确定无出血，防止血肿复发；手术中应探察硬脑膜下，如有硬脑膜下血肿、脑挫裂伤，或发现因血肿量大、压迫时间长造成脑肿胀严重、脑搏动差等情况，需根据情况去除骨瓣减压,21,硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术适应症,有明显颅内压增高症状和体征，出现脑疝者；有明显占位效应者；神志清楚转为昏迷，或意
7、识障碍进行性加重者；CT扫描提示血肿量多（40ml），或有明显的中线移位（10mm）有局部或全脑肿胀者。另外因儿童颅内空间小，手术治疗标准应相应降低,22,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,应准确确定血肿部位，目前绝大多数手术采用开骨瓣清除血肿的方法，悬吊并剪开硬脑膜后清除血肿，彻底止血；如患者脑搏动好、颅压不高、无明显脑挫裂伤，可缝合硬脑膜或减张缝合，骨瓣复位；如患者脑搏动差、颅压较高、脑部膨出明显、脑挫裂伤明显，应敞开硬脑膜，去除骨瓣减压，此时应注意硬脑膜、肌肉及皮下的止血，防止血肿复发,23,急性硬脑膜下血肿及脑内血肿的手术要点,如果手术中骨瓣较小（直径6cm）达不到减压效果，应扩大去除骨瓣；对于有些患者，术前就已经决定去除骨瓣，手术时应围绕血肿去除一个较大的骨瓣，以达到减压的目的；因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,24,去骨瓣减压术的手术适应症,急性或特急性硬脑膜下血肿或脑内血肿，伴有严重脑挫裂伤及/或脑水肿；术前已形成脑疝，清除血肿后颅内高压缓解不满意；术前双瞳孔散大、去皮质强直；弥漫性脑损伤，严重脑水肿，脑疝形成；因脑内血肿引起的脑水肿明显，去骨瓣减压应比急性硬脑膜下血肿积极,25,
