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1、脑出血护理查房,查房地点：神经外科病房和学习室查房时间：2016/02/18主 持 人：护士长记 录 人：（责任护士）参加人员：南院护理部林副主任、外科科护士长蒋护士长、外科病室护士长及护理骨干、神经外科全体护士患者床号：17床 姓 名：唐建英诊 断：右侧外囊、丘脑脑出血,查 房 程 序,介绍病史查看患者、护理体查责任护士介绍护理问题及采取的护理措施需要解决的问题其他护士补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施护理部主任总结,病情介绍,患者、唐建英、女、59岁、因突发言语不清，意识障碍2小时于2106-2-7 20:00平车入院。辅助检查：我院门诊头颅、胸部、腹部CT示:右侧外囊及丘脑
2、脑出血，继发性脑室出血，蛛网膜下腔出血入院诊断：,1.右侧外囊及丘脑脑出血2.继发性脑室出血3.梗阻性脑积水4.高血压病（3级，很高危组）5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能级6.社区获得性肺炎？,姓 名：唐建英急性期脑出血病死率为30%40%。2-17效果评价：患者左侧肢体肌张力低，上肢肌力1-2级，下肢肌力2-3级C、遵医嘱予以抗感染治疗。A、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。参加人员：南院护理部林副主任、外科科护士长蒋护士长、外科病室护士长及护理骨干、神经外科全体护士1、吞咽、语言、肢体功能康复右侧额颞顶部开颅术后改变，术区少量出血灶较前变化不大，积气较前稍吸收；右侧硬膜外引流管通
3、畅，右侧血肿腔引流管通畅，可见淡红色血性液体引出。当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。F、严格病房管理，减少陪人探视、注意手卫生，控制交叉感染。认真倾听患者表达内容，或者使用非语言沟通，如写字板等。D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。右侧骨窗张力不高，伤口无明显渗出及红肿。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。,病情介绍,入院体查：T 36.7，P 68次/分，R 19次/分，BP 210/
4、120mmHg；专科情况：神志中度昏迷，体查不合作，失语，GCS评分E2V1M3=6分。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光放射迟钝，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。小便失禁，大便未解。,病情进展：患者左侧枕顶叶脑出血量约40毫升，有急诊开颅血肿清除术手术指征。已完善血常规、凝血功能相关检查均无绝对手术禁忌症。将病情的危重性，手术治疗的必要，手术存在的风险、并发症及注意事项向患者家属详细交谈清楚，其表示已了解清楚，同意行手术治疗.于2016-2-723:00送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术+外引流术+右侧外囊脑出血开颅血肿清
5、除+去骨瓣减压术。手术顺利，术后转ICU病房监护治疗。术后诊断:1.右侧外囊及丘脑脑出血 2.继发性脑室出血 3.梗阻性脑积水 4.高血压病（3级，很高危组）,病情介绍,术后予以止血、营养神经、预防感染、脱水降颅压、补液等对症支持治疗，复查头颅CT示:1.右侧额颞顶部开颅术后改变；2.右侧外囊及丘脑高密度影较前已大部分清除；3.脑室系统及脑沟裂内高密度影较前有所减少；4.脑室扩张较前减轻。继续予以对症支持治疗后患者生命体征尚平稳，今日查房后患者家属因经济原因要求转我科继续治疗。于2016-2-11 11：00转入我科。,病情介绍,转科后查：患者神志昏睡，体查不合作，失语，GCS评分E3V1M3
6、=10分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。右侧骨窗张力不高，伤口无明显渗出及红肿。右侧硬膜外引流管通畅，右侧血肿腔引流管通畅，可见淡红色血性液体引出。侧脑室引流管通畅，脑脊液波动好。颈抗阳性，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。皮肤划痕试验阴性。查：T37.2，P 68次/分，R 23次/分，BP 133/77mmHg，告病危，遵医嘱给予心电监护，持续低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，记24小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。,病
7、情介绍,患者外周静脉穿刺困难，于2月12日在超声引导下行行PICC穿刺置管术,2016-2-13、2-15行腰椎穿刺脑脊液置换术.,目前诊断,1.右侧外囊及丘脑脑出血；2.继发性脑室出血；3.梗阻性脑积水；4.高血压病（3级，很高危组）；5.冠心病（缺血性心肌病型），心功能级；6.社区获得性肺炎？。,护理问题,1、潜在并发症：有再出血的可能2、潜在并发症：有感染的危险3.体温失调4、有应激性溃疡的危险5、自理缺陷6、语言沟通障碍7、清理呼吸道低效8、有下肢深静脉血栓形成的可能9、便秘10、知识缺乏,护理问题有再出血的危险,2016-2-11A.急性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动
8、，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。B.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。C.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。2-09 复查头颅CT示：1.右侧额颞顶部开颅术后改变，术区少量出血灶较前变化不大，积气较前稍吸收；2.脑室系统及脑沟裂内高密度影较前变化不大；3.脑室受压较前减轻。,护理问题潜在并发
9、症：有感染的危险,2016-2-11护理目标：患者体温正常，无感染症状护理措施：A、患者进食时，应适当抬高床头15-30，鼻饲进食速度宜缓慢，以免进食时误吸。B、加强气道湿化，雾化吸入Q8H,翻身、拍背，机械排痰BID。C、遵医嘱予以抗感染治疗。D.加强留置管道护理，妥善固定，防止牵拉、反折、脱出等，E、定时开放尿管，训练膀胱排尿功能。F、严格病房管理，减少陪人探视、注意手卫生，控制交叉感染。G，密切观察患者生命体征及病情变化情况，及时对症处理。H.予PICC管换药，注意无菌操作，观察PICC置管处有无红肿，渗出。2016-2-17 T 36.8，,各种引流管的护理,脑室引流管：高度：1015
10、cm,引流速度不能过快 引流量小于500ml 引流时间：34天 拔管:,各种引流管的护理,创腔引流管：1.位置：高度与头部创腔一致；2.2448小时后根据引流性质,决定高度，若量较多、色浅，应抬高引流瓶。引流物血 性色深,引流瓶低于创腔。3.拔管时间：术后34天。硬膜外引流管：可适当给与负压引流，术后12天拔除。硬膜下引流管:引流瓶低于创腔30厘米。,腰椎穿刺术的护理,1、评估病人是否有穿刺禁忌证（穿刺部位感染、脑脊液漏、明显的颅高压及脑疝、休克、垂危、腰椎骨折等）2、完善术前准备：病人准备、操作人员准备、完善用物准备。3、术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、意识如有异常及时报告操作者。指导穿刺
11、过程中维持侧卧、头屈、双手抱膝、成弓状的姿势。扶持病人，防止断针发生。4、术后去枕平卧46小时，给予病人多饮水，防止穿刺后低颅压性头痛。5、保持穿刺处敷料干燥固定，24小时内不宜沐浴。6、及时送检脑脊液标本，以免影响检查结果。,护理问题体温失调,2016-2-111、监测体温变化Q4h.2、发热时给予药物、物理降温，（冰枕，冰毯、冰敷大血管处）。3、保持水电解质平衡，遵医嘱抽血行血常规、电解质检查，24小时均速输入液体。2-17体温正常,护理问题有应激性溃疡发生的可能,1、每次喂食前回抽胃液。2、注意观察胃液、大便的颜色、性质。3、遵医嘱早期使用胃粘膜保护剂。4、如有出血遵医嘱使用云南白药、凝
12、血酶等从胃管注入，夹闭2小时再开放，直至胃液清亮才可喂食。,护理问题营养失调,2016-2-11护理措施：A.合理饮食，加强病人营养，鼻饲流质2小时一次，每次不超过200ml，以清淡低脂、适量的蛋白质、高热量、高纤维、高维生素和高钠饮食为主；B.记录24小时尿量，定期复查电解质，根据结果遵医嘱予以维持水、电解质平衡；C.遵医嘱静脉补充氨基酸；脂肪乳。D.指导家属饮食要现配现用，满足每日2000-2500千卡热量，管喂肠内营养剂，每日补充1-2个鸡蛋；E.关心患者的进食效果，及时给予指导。效果评价：2月17日 患者未见明显消瘦。,位置：高度与头部创腔一致；术后予以止血、营养神经、预防感染、脱水降
13、颅压、补液等对症支持治疗，复查头颅CT示:1.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。关心患者的进食效果，及时给予指导。F、严格病房管理，减少陪人探视、注意手卫生，控制交叉感染。D、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物酚酞片及通便剂开塞露。扶持病人，防止断针发生。右侧额颞顶部开颅术后改变；2-17效果评价：家属了解了脑出血的病因、治疗及预后，配合好。当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。E、定时开放尿管，训练膀胱排尿功能。2016-2-11护理目标：患者肢体无静脉血栓形成3、术中密切观察病人面色、脉搏、呼吸、意识如有异常及时报告
14、操作者。责任护士介绍护理问题及采取的护理措施2016-2-8手术后,护理问题自理缺陷,2016-2-11护理措施：A、加强基础护理，加气垫床，帮助病人翻身、拍背和保持床单位整洁，每日温水擦浴1-2次。口腔护理、会阴护理每日2次。B.加强患肢功能锻炼，每日行偏瘫康复训练2次，每次40分钟；C.给予安全保护，24小时陪护，加床栏，使用约束用具，严禁使用热水袋，以防坠床和烫伤以及非计划性拔管等意外发生；D、将患肢置于功能位，穿丁字鞋，踝骨垫垫足跟，防止足下垂等后遗症；2-17效果评价：患者左侧肢体肌张力低，上肢肌力1-2级，下肢肌力2-3级,护理问题语言沟通障碍,2016-2-11护理目标：能与患者
15、进行有效沟通或能正确表达内心想法A.多关心、体贴病人，主动询问患者的自觉症状，同时给予情感支持，让患者感到温暖和安慰。B.认真倾听患者表达内容，或者使用非语言沟通，如写字板等。C.为病人佩戴腕带标识，家属24h陪护在旁。2-17效果评价：患者神志呈昏睡，失语。,护理问题：有下肢深静脉血栓形成的可 能,2016-2-11护理目标：患者肢体无静脉血栓形成护理措施：A.被动活动患肢；B.避免在偏瘫肢体输液；C.注意观察患肢血运、有无肿胀。D、保持水电解质平衡。2-17患者肢体血运可，无肿胀。,护理问题便秘,2016-2-11护理目标：患者排便正常护理措施：A、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间。
16、B、给予高维生素、高膳食纤维素的饮食,多喂水。C、给予腹部顺时针、逆时针方向按摩，促进肠蠕动。D、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物酚酞片及通便剂开塞露。2-17效果评价：患者排便正常，每日一次,护理问题知识缺乏,2016-2-11护理目标：患者家属能够掌握疾病相关知识护理措施：A.向家属宣教脑出血的相关知识，取得家属配合；B.保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。C、坚持规律服用降压药，维持血压平稳。D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。E、对于患肢要早锻炼先作被动运动，待
17、瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能力。2-17效果评价：家属了解了脑出血的病因、治疗及预后，配合好。,讨论,请各位护理专家提意见。,需要解决的问题,1、吞咽、语言、肢体功能康复,请护理部主任总结,2016-2-7手术前,2016-2-8手术后,脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%40%。脑出血中大脑半球出血占80%,概 述,1.高血压和脑动脉硬化 是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。,（一）病因,1CT：首选检查。2MRI：敏感性更高。3数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形
18、及脑血管炎等病。4脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。,（一）检查,发病后CT即可呈高密度改变,（二）诊断,多在动态下发病,症状迅速加重有神经定位体征,一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压,头颅CT或MRI显示出血灶,四、治疗要点,1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱,（一）控制脑水肿，降低颅内压,当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术
19、宜在发病后624h内进行。,（二）慎重降血压,昏迷指数(GCS)动态观察,肌力分级,脑膜刺激征,一、检查内容（一）Kernig征：病人取仰卧位，一侧下肢屈髋屈膝均呈直角，医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展（见图1224）。正常人大腿与小腿可成角大于135。如伸展小腿与大腿夹角小于135，或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。,脑膜刺激征,二）Brudzinski征：病人仰卧两下肢伸直，医生以手托起头部使其下颌接近前胸部，如颈部有抵抗及颈后疼痛感，同时两下肢髋关节反射性屈曲即为阳性。（见图1225）,感谢聆听！,查 房 程 序,介绍病史查看患者、护理体查责任
20、护士介绍护理问题及采取的护理措施需要解决的问题其他护士补充护理问题及措施其他护理专家补充护理问题及措施护理部主任总结,病情介绍,转科后查：患者神志昏睡，体查不合作，失语，GCS评分E3V1M3=10分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。双侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。右侧骨窗张力不高，伤口无明显渗出及红肿。右侧硬膜外引流管通畅，右侧血肿腔引流管通畅，可见淡红色血性液体引出。侧脑室引流管通畅，脑脊液波动好。颈抗阳性，四肢肌力检查不合作，右侧肢体刺痛定位准确，左侧肢体刺痛定位不准确，肌张力稍低，左下肢巴氏征阳性。皮肤划痕试验阴性。查：T37.2，P 68次/分，
21、R 23次/分，BP 133/77mmHg，告病危，遵医嘱给予心电监护，持续低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，记24小时尿量。予以营养神经、脱水降颅压、补液、控制血压、营养支持、促醒等治疗。,急性期脑出血病死率为30%40%。A、加强基础护理，加气垫床，帮助病人翻身、拍背和保持床单位整洁，每日温水擦浴1-2次。将病情的危重性，手术治疗的必要，手术存在的风险、并发症及注意事项向患者家属详细交谈清楚，其表示已了解清楚，同意行手术治疗.当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。患者、唐建英、女、59岁、因突发言语不清，意识障碍2小时于2106-2-7 20:00平
22、车入院。辅助检查：我院门诊头颅、胸部、腹部CT示:右侧外囊及丘脑脑出血，继发性脑室出血，蛛网膜下腔出血若量较多、色浅，应抬高引流瓶。转科后查：患者神志昏睡，体查不合作，失语，GCS评分E3V1M3=10分。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。C、遵医嘱予以抗感染治疗。若量较多、色浅，应抬高引流瓶。于2016-2-723:00送手术室在全麻下行左侧脑室出血钻孔碎吸术+外引流术+右侧外囊脑出血开颅血肿清除+去骨瓣减压术。扶持病人，防止断针发生。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，
23、对光放射灵敏，眼动各相不合作。,合理饮食，加强病人营养，鼻饲流质2小时一次，每次不超过200ml，以清淡低脂、适量的蛋白质、高热量、高纤维、高维生素和高钠饮食为主；C、遵医嘱予以抗感染治疗。双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光放射灵敏，眼动各相不合作。8、有下肢深静脉血栓形成的可能2、完善术前准备：病人准备、操作人员准备、完善用物准备。2，P 68次/分，R 23次/分，BP 133/77mmHg，告病危，遵医嘱给予心电监护，持续低流量吸氧，留置尿管，胃管一根，记24小时尿量。2-17效果评价：患者神志呈昏睡，失语。遵医嘱静脉补充氨基酸；D、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物酚酞片及通便剂
24、开塞露。2016-2-7手术前D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。遵医嘱静脉补充氨基酸；2016-2-11护理目标：患者家属能够掌握疾病相关知识,护理问题营养失调,2016-2-11护理措施：A.合理饮食，加强病人营养，鼻饲流质2小时一次，每次不超过200ml，以清淡低脂、适量的蛋白质、高热量、高纤维、高维生素和高钠饮食为主；B.记录24小时尿量，定期复
25、查电解质，根据结果遵医嘱予以维持水、电解质平衡；C.遵医嘱静脉补充氨基酸；脂肪乳。D.指导家属饮食要现配现用，满足每日2000-2500千卡热量，管喂肠内营养剂，每日补充1-2个鸡蛋；E.关心患者的进食效果，及时给予指导。效果评价：2月17日 患者未见明显消瘦。,护理问题知识缺乏,2016-2-11护理目标：患者家属能够掌握疾病相关知识护理措施：A.向家属宣教脑出血的相关知识，取得家属配合；B.保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。C、坚持规律服用降压药，维持血压平稳。D、脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。E、对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能力。2-17效果评价：家属了解了脑出血的病因、治疗及预后，配合好。,需要解决的问题,1、吞咽、语言、肢体功能康复,2016-2-8手术后,当收缩压180mmHg，舒张压105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后624h内进行。,（二）慎重降血压,感谢聆听！,
