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1、大家好,甲 状 腺 手 术 患 者 的 护 理,头颈外科,甲状腺的形态及构成,甲状腺是人体最大的内分泌腺,重2030g,形如“H”，棕红色，分左右两个侧叶，中间以峡部相连。甲状腺外覆有纤维囊，称甲状腺被囊，此囊伸入腺组织将腺体分成大小不等的小叶，囊外包有颈深筋膜（气管前层），在甲状腺侧叶与环状软骨之间常有韧带样的结缔组织相连接，故吞咽时甲状腺可随吞咽而上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用。,甲状腺位置,甲状软骨下方、气管两旁两侧叶贴附在喉下部和气管上部的外侧面，上达甲状软骨中部，下抵第六气管软骨处，峡部多位于第二至第四气管软骨的前方。,甲状腺的神经支配,神经：喉返神经与喉
2、上神经喉返神经：支配声带运动来自迷走神经司职声带的运动行走在气管食管沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经：来自迷走神经分内、外支：内支（感觉支）分布于喉粘膜；外支（运动支）与甲状腺下动脉贴近、伴行支配环甲肌，使声带紧张,甲状腺的神经支配,神经损伤后的临床表现,甲状腺激素的主要生理功能,1 促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。2 促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期。此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症。3 提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其它激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心输出量等作用,甲状腺肿大的分度,甲状腺肿大可分三度不能
3、看出肿大但能触及者为I度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度超过胸锁乳突肌外缘者为度,引起甲状腺肿大的常见疾病,1甲状腺功能亢进肿大的甲状腺质地柔软，触诊时可有震颤，可能听到“嗡呜”样血管杂音，是血管增多、增粗、血流增速的结果。2单纯性甲状腺肿腺体肿大很突出，可为弥漫性，也可为结节性，不伴有甲状腺功能亢进体征。3甲状腺癌触诊时包块可有结节感，不规则、质硬。因发展较慢，体积有时不大，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。4慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）呈弥漫性或结节性肿大，易与甲状腺癌相混淆。由于肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉搏动，而甲状腺癌则往
4、往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉搏动，可借此作鉴别。5甲状旁腺腺瘤甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。,Diagram,甲状腺患者的术前护理,1.心理护理 患者在围术期易产生焦虑、恐惧的心理，甲状腺次全切除术患者对颈部手术的担忧，一方面是对手术危险性的恐惧，另一方面是对颈部切口影响美观的忧虑。术前护士应多关心和安慰患者，建立良好的护患关系，耐心解释患者提出的各种疑问，使患者以最佳的状态迎接手术，对于过度紧张的患者可遵医嘱适当给予镇静剂。,甲状腺患者的术前护理,2.术前准备 必要的术前检查，如心血管功能和
5、肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。甲状腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉搏在90次/min以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。其他如皮肤准备、常规准备。,甲状腺患者的术前护理,3.健康教育指导 患者术前、术中、术后注意事项，教给患者正确咳嗽的方法并练习。体位练习：术中体位是保证手术顺利进行的前提，必须有效练习手术体位，将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，一般术前7d练习，每天练习23次，每次持续3060min.并进行术
6、前、术后的饮食指导。做好健康教育可使患者增加对自身疾病的了解，通过掌握相关知识来减轻紧张情绪，也避免了因知识缺乏导致意外发生。,甲状腺患者的术后护理,1.一般护理 血压平稳后应给予半卧位，有利于患者的呼吸和切口渗出物的流出，给予常规输液、抗生素预防感染，密切监测生命体征、颈部切口情况、有无渗血等。2.饮食护理 术毕6h后视患者情况可进流食，但尽量避免频繁吞咽动作。,甲状腺患者的术后护理,3.并发症的护理,出血呼吸困难和窒息,危险因素术后出血血肿压迫气管。反复气管插管导致声门水肿。痰多粘稠不易咳出。声带麻痹。气管塌陷。评估切口渗血量及有无皮下血肿。术中气管插管是否顺利。血氧浓度及有无缺氧症状体征
7、。切口负压引流有效作用。,呼吸困难和窒息,评估病人呼吸的频率、节律。病人声音的变化。颈部有无肿胀或强直，病人是否主诉手术部位有憋胀感。检查切口有无血肿、渗出，评估颈前后敷料以及颈后有无大量出血聚积。病人有无喘鸣。呼吸深浅，有无呼吸困难或有无肋间隙凹陷。,出血,护理措施密切观察病情，保持呼吸道通畅，观察有无声音嘶哑，喉头水肿，舌后坠等情况。妥善固定引流管，检查有无漏气打折等。密切观察引流液的颜色、量、性质、速度（每小时不超过60ml），并记录，观察敷料渗出情况。密切观察局部切口渗血情况，有无血肿发生。床旁备好气管插管吸痰等抢救物品。,呼吸困难和窒息,护理措施 床边备气管切开包，如果呼吸道完全阻塞
8、，须急行气管切开术。抬高床头45，防止手术部位形成血肿。鼓励病人深呼吸，有痰时应咳嗽。嘱病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。按需给予吸氧。如果病人不能自主地清理呼吸道，给予吸痰。,甲状旁腺损伤,危险因素术后损伤甲状旁腺。甲状旁腺血液供应不佳。评估手足抽搐。面部肌肉麻木至面部肌肉抽搐。鸡爪手。心血管的变化。,甲状旁腺损伤,护理措施,密切观察血钙水平，有无面部、手足、四肢麻木、抽搐，有无喉、膈肌痉挛，备气管切开包，有异常情况通知医生及时处理：5葡萄糖250ml加葡萄糖酸钙10ml静脉滴注，一日两次。维生素D3300万u肌肉注射，每日一次，连续三天。条件允许的情况下多晒太阳，户外运动。给予高钙饮
9、食，如豆腐、虾皮、鱼、骨头汤等。术后第二日遵医嘱给予口服钙片，一日三次。,甲状腺危象,危险因素术前准备不充分，甲状腺机能亢进状态未改善。手术刺激大量甲状腺素进入血液。评估生命体征：观察有无脉搏增快、心律常、体温增高及血压升高，有无燥热。有无胃肠道不适，如腹泻。有无意识障碍、躁动甚至昏迷。,甲状腺危象,护理措施提供安静舒适的环境，遵医嘱给予静脉输液维持电解质平衡。补充水、营养保证足够的营养摄入，特别是蛋白质、碳水化合物、维生素，避免咖啡因。增加休息，遵医嘱给予催眠药，协助病人进行日常活动。做好高热病人的护理。心电监护，遵医嘱给予镇静剂等。,表面光滑、边界清、包膜完整、无痛、随吞咽上下移动,多数无
10、不适症状常无意间发现圆形及椭圆形结节，单发,质地柔软、囊性者质韧，生长缓慢、囊壁破裂时瘤体短期内增大伴肿胀,甲状腺瘤概述,最常见良性肿瘤，有完整的包膜。多见 于40岁以下的女性，按形态学分为：滤 泡状腺瘤和乳头状腺瘤，以前者多见,临床表现,护理诊断,护理措施（一）,焦虑 1术后：保持舒适的体位给予抬高床头30-45，以减少面部肿胀改变体位、咳嗽时手扶头部，以减少震动及保持舒适体位，减少疼痛及影响伤口愈合 2遵医嘱予以地佐辛im给予镇痛，以利于休息和缓解焦虑。3做好心理护理评价 患者情绪稳定，积极配合治疗及护理,潜在并发症：（1）呼吸困难及窒息护理 病情观察 给予心电监护，密切观察spo2、T、
11、P、R、BP、及早 发现并发症及时通知医生、配合抢救体位 抬高床头3045,利于呼吸及引流引流管 妥善固定，保持通畅，有效引流，观察引流的量、颜 色、性质.引流目地是为便于观察切口内出血情况和及时清除引流切口内的积血急救准备 急救箱备气切包及无菌手套，以备急用急救配合 对血肿所致呼吸困难及窒息者：剪开缝线、敞开伤口、迅速除去血肿 结扎血管。如无改善应气管切开、吸氧；待 好转后送手术室进一步止血 处理。喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，遵医嘱给予大剂量激素，如 DXM30mg ivgtt,如无好转行环甲膜穿刺或气管切开 评价 患者呼吸通畅，无呼吸困难及窒息发生。于1月26日拔出气管插管后无不适。,护
12、理措施（二）,护理措施,（2）出血常发生于术后48h内表现 颈部迅速肿大、呼吸困难、烦躁不安、甚至窒息护理 术后伤口适当加压包扎，给予斜坡卧位，利于呼吸，减轻颈部 切口张力，避免剧烈咳嗽及动作过大等，以免伤口裂开，出血进温凉流质或半流质饮食观察伤口渗血及有无出血及呼吸情况，床边常规备气切包，发现异常及时通知医生积极协助抢救评价 患者伤口敷料干燥、无渗出及出血,护理措施（二）,（3）喉返神经及喉上神经损伤 鼓励患者术后发音，主要有无音调降低声音嘶哑，及早发现及时对症处理 喉上神经内支损伤-喉粘膜感觉丧失所致反射性咳嗽消失-进食、饮水时-误咽和呛咳，故应观察病人进食的情况及对症护理评价 患者气管拔
13、管后无误咽及呛咳及声音嘶哑及音调降低,护理措施（二）,(4)手足抽搐观察 监测血钙的监测饮食 限制肉、蛋、乳类等含磷高的食物以免影响钙的吸收补钙 口服 钙剂，有效口服双氯苏固醇提高血钙手足抽搐 立即静推10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml预防 避免误伤或误切甲状旁腺评价 患者无手足抽搐现象发生,护理措施（三）,保持呼吸道通畅术后 保持引流通畅，避免因引流管堵塞导致颈部淤血、积液、压迫气管而引起呼吸不畅。遵医嘱雾化吸入，及时有效的吸痰。因疼痛不敢或不愿咳嗽者遵医嘱给予止痛剂评价 病人有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,健康教育,做好心里护理,保持良好的心态为促进颈部功能恢复，术后病人在切口
14、愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后三个月。饮食上鼓励进食海带、紫菜等含碘丰富的海产品，告知病人碘是甲状腺素合成的必需成分，可改善甲状腺肿症状定期随访,不适随诊，预防复发。,总结,病员于2013年1月23日16时10分于手术室平车推入我科,带入气管插管一根，颈部血浆引流管一根。如我科后立即予以导管内吸氧，安置心电监护，严密监测病情变化，同时予以抗感染，止血，祛痰，补液，维持电解质平衡等对症处理。入我科期间，无喉返神经损伤,甲状腺激素水平等问题。于2013年1月26日9时20分糖皮质激素雾化后予以拔管，拔管后无不适。于2013年1月26日14时30分转入血管外科,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:2。甲状腺肿瘤，比较常见明显的症状是颈部肿大，经过治疗手术后，可以切除甲状腺肿瘤，但是，手术的针对性主要是局部治疗，并不能完全一次性根除肿瘤疾病。因此，病人在甲状腺肿瘤手术后，必须要注意好术后护理，谨慎注意才能防微杜渐，避免病情的复发，控制好病情，逐步走向健康。,
