病例讨论低钠血症诊断与治疗课件.ppt

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1、LOGO,低钠血症,?,患者叶,男性,岁,因“双下肢活动不利,伴言语不利月”于,:入院。,?,现病史:患者今年月无明显诱因出现右侧肢体活动不利,伴言,语不利,查头颅示:双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院,给予活血化瘀,改善脑循环等治疗,症情稳定后出院,遗留右,侧肢体乏力,言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等,康复治疗,病情有所改善。月日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒,,致四肢肌力下降,行颈椎提示颈髓变性;予颈托制动,激素,、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。由针灸科出院收,入本病区进一步治疗。,病历摘要,?,入院时见:神志清,精神尚可,双侧肢体活动不利,双下肢无,力,左肩关节活动疼痛、

2、活动不能,言语欠清,偶见下肢抽搐,,无明显胸痛,无心慌气短,无黑朦晕厥,无恶寒发热,无咳嗽,咳痰,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,食纳一般,有饮水呛咳,进,食干、硬食物困难,夜寐不安,大小便失禁。,?,既往史:既往有“脑梗塞”病史年,遗留左侧肢体活动不利。,有“高血压病”病史数十年;有“冠心病”病史年余;有“慢,性混合性胃炎”病史余年;,病历摘要,?,查体:胸廓对称无畸形,听诊呼吸尚规整,右下肺可闻及散在,湿罗音。心率次分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性,杂音。,?,神经系统检查:双侧瞳孔等大等圆,直径约,对光反射存在,,无眼震,无球结膜水肿,眼球活动可。额纹对称,伸舌基本居,中,悬雍垂居中,吞

3、咽反射正常。左上肢肌力级,左下肢肌力,级,右上肢肌力级,右下肢肌力级;四肢肌张力增高。双侧巴,宾斯基征(),双侧查多克征(),腱反射减退。其余病理征,未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。,病历摘要,?,辅助检查:,?,.,颈椎示:颈椎病;颈、颈椎间盘突出,颈水平椎体,后缘异常信号影,考虑后纵韧带钙化可能,建议检查,明确,颈髓变性。(,本院),?,.,血常规示:白细胞计数,*,,中性粒细胞绝对值,*,,,中性粒细胞百分率。(,本院),?,初步诊断:中医:中风中经络(风痰阻络);,?,西医:,.,双侧基底节区脑梗死恢复期,.,陈旧性下壁心,肌梗死,?,.,高血压病,.,外伤性颈部脊髓损伤,.,不完全截瘫

4、,病历摘要,?,入院后予降压、抗聚、控制心率,改善心室重塑,调脂、抗感染,,化痰,抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。,?,并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。,?,复查颈椎示:颈椎病;颈水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄;局,部颈髓变性;颈、椎间盘突出;颈椎体不稳;胸椎部分黄韧,带增厚。,?,骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗,但手术风险大,术后,恢复几率小,患者及家属商量后放弃手术,要求保守治疗。,诊疗经过,?,遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服,并逐渐减量至,撤药()。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子,等营养神经,修复颈髓病变。,?,转入我科后予患者鼻饲饮

5、食(康全甘、家属自备食物),患者症,情渐稳定,但四肢肌力改善不明显,右上肢内侧及左上肢浅感觉,恢复,余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛,皮肤感觉障碍,,双侧巴氏征阳性,较之前变弱。,?,病程中电解质变化,:,?,、:钠左右,氯在左右。,?,:钠左右,氯在。(每日约静滴,,并嘱患者高盐饮食),诊疗经过,急查肾功能示:血钠,日间出现腹泻三次,晚呕吐胃内容物一次,量约。,查体:神志清楚,稍烦躁,无抽搐,各项生命体征尚平稳,神经系统检查同前。,予心电监护、指脉氧监测,予生理盐水,以静脉泵入,每两小时复查电解质。后又予,加入上液仍以静脉泵入,至八时左右输液结束。,考虑不能短时间过快提高血钠,暂停补钠,

6、嘱患者外购托伐普坦片(苏麦卡)。患者未再呕吐及腹泻。,诊疗经过,?,?,患者于:左右服用外购托伐普坦片(苏麦卡),至:共解小便约。,?,左右患者心电监护示,:,血压,心率,呼吸次分,脉氧饱和度为。患者嗜睡,呼之能应,无汗出,无四肢发冷,后血压波动在,予,缓慢静滴,补液约后复测血压为。并急查肾功能示:钠,,氯:,故停用生理盐水静滴改为缓慢静滴,密观。,?,?,:钠,氯,。:钠,氯,。(停服托伐普坦片,静滴生理盐水及口服为主),?,:钠,氯,。,?,:钠,氯,。,诊疗经过,?,:予患者鼻饲饮食后呕吐次,呕吐约黄色胃内容物及少量白粘痰,于:又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示:钠,,氯,,血象,升高,

7、予,补钠,并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。,?,:左右复查:钠,,氯,。,?,予三升袋肠外营养支持,其中。其余生理盐水约:,,?,复查生化示:钠,,氯,。,?,:钠,,氯,?,:钠,氯,?,:钠,氯,停三升袋,,鼻饲,?,:钠,氯,?,:钠,氯,诊疗经过,讨论,.,患者低钠血症原因?,.,与颈髓损伤有无关系?,低钠血症,?,低钠血症,(),为血清钠,仅反映钠在血浆中浓度的降低,并不,一定表示体内总钠量的丢失,总体钠可以正常甚或稍有增加。,临床上极为常见,特别在老年人中。,?,主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、,神经精神症状和可逆性共济失调等。,(失钠,失水),(总体水增加,

8、,钠不变),(水增加,钠,增加),胃,肠,道,丢,失,排汗,过,度,利尿治,疗,盐,皮,质,激素缺乏,糖皮,质,激素缺乏,甲,状,腺功能,减,退,原,发,性,烦,渴,低溶,质摄,入,充血性心衰,肝硬化,肾,病,综,合征,急慢性,肾,功能不全,低,钠,血,症,假性低,钠,血症,低血容量,等血容量,高血容量,低钠血症分类,高渗性低,钠,血症,低血容量性低钠血症,?,基本机制是血容量减少,并刺激了的分泌,失钠大于失水,见,于肾外丢失和肾丢失钠。,?,根据尿排钠情况可区别,尿钠浓度,为肾丢失钠增多;为,肾外丢失。,?,低血容量性低钠血症病因:,?,胃肠液和第三间隙液的丢失,?,不适当地应用利尿剂,?,

9、糖尿病病人中酮尿钠的丢失,?,蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损,等血容量性低钠血症,病人总体钠无明显异常,有轻度血容量增加,但无水肿。,(),糖皮质激素缺乏:可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性,水排泄障碍,(),甲状腺功能减低:是由于心输出量和肾小球滤过率降低,导致以,为介导的肾内机制发生紊乱。,(),急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向,其机制包括渴感增加,(,多饮,),,释放的渗透压调节轻度缺陷。有的低钠血症可见于手术,后,并伴有血水平的升高,(),药物原因:其机制是为介导,或增加释放,或增强的作用。常见,药物有:抗精神病药物:百忧解、氟哌啶醇;与苯丙胺相关药;,某些抗癌药,如长春碱、长

10、春新碱、大剂量环磷酰胺,卡马西平,,溴隐亭,氯丙嗪等,(),分泌过多综合征,(),等。这类病人总体水量是增加的,尿中钠浓度,常。,高血容量性低钠血症,?,发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明,显增加,因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和,肾病综合征,?,充血性心力衰竭(因肾脏的低流量状况,刺激分泌)。,?,肾病综合征(继发于尿丧失的低血清,蛋白症)。,?,肝硬化(继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压),低钠血症的治疗,低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠,血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法,故强,调低钠血症的治疗应个别化,但总的治疗措施包括:,去

11、除病因;,纠正低钠血症;,对症处理;,治疗合并症。,急性低钠血症的治疗,?,是指在内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住,院病人中,也有报道在大量清水,(,不含溶质,),洗胃治疗农药,中毒的病人。对这些病人应迅速治疗,否则会引发脑水肿,,甚至死亡。,?,治疗目标为每小时使血钠升高。可静脉滴注氯化钠溶液,,滴速为()或每小时不超过。同时注射襻利尿药以加速,游离水的排泄,使血钠更快得到恢复。如果出现严重的中,枢神经症状,(,如抽搐或昏迷等,),,可加快滴速到(),甚,至采用氯化钠溶液滴注,但应严密监测血清电解质变化。,纠正低钠血症速度,?,过快纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解,(),此种情况虽

12、然,是极少见的,但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。,?,其特征为:四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功,能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。,?,纠正低钠血症速度:,?,小时,?,小时,?,小时,慢性低钠血症的治疗,?,慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因,然后,针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解,除。对病因暂时不能去除的病人,可采用限制水的摄入和抑,制释放,或增加溶质摄入或排泄。,?,慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加,自由水的排泄。应当注意的是:血,纠正速率不要超过(,),;肾水丢失速率为。,失钠性低钠血症治疗,?,常见于胃肠道和肾脏丢

13、失钠。此种情况同时有水丢失,但钠丢,失,?,多于水丢失,故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末,梢循,?,环衰竭。一般不会导致脑细胞内外渗透压不平衡,所以无神,经受,?,损和颅高压症状。,?,治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水即可,同时饮水,使血容,量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。,?,身体缺钠量,(,或应补钠量,),可按下列公式计算:,?,缺钠量,()(,正常血钠病人所测血钠,),(女)病人体重,(),?,钠盐钠,,据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数,。男性总体水按体重的;女性按体重的计算。应当注意的是此,类病人不可输给葡萄糖液,否则会加重低钠血症。,注意事项,

14、?,在补钠补水的同时,下面几点应予注意:,?,病因治疗:去除病因可使缺钠、缺水得到更快的纠正;,?,上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第个内,先补给计算出来缺钠,量的较为安全,然后根据治疗效果,并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿,渗透压和血钠浓度作出判断,将剩余的缺钠量补给;,?,上述公式中不包括可能存在的等渗液丢失。,?,血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失;,?,如同时有缺钾,须同时补给。,进入细胞内,使细胞内钠流向细胞外液,,有利于细胞外,的升高和血浆渗透压提高;,?,为避免过多输入,可在部分等渗液中加入乳酸钠或碳酸氢钠,(,重碳酸钠,),溶,液,有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正;如果患者

15、已发生循环衰竭,提,示缺钠严重。此时除补给盐水外,应及时补给胶体溶液以扩容,如输给血浆,等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂,对改善末梢循环有害而无效。只,有在补钠和输血浆扩容,血压仍不上升时方可采用。,稀释性低钠血症治疗,?,本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而,导致水钠在体内潴留,故治疗措施主要是限制水的摄入和利,尿以排除自由水。症状轻者只要适当限制水摄入量。,?,心、肝、肾病人稀释性低钠血症的发病机制是多因素的,患,者总体钠不减少,往往是过多,其总体水也过多,常有水肿,、胸腔积液或腹水,但总体水大于总体钠。这类病人治疗比,较困难原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水

16、量,之和。可适当使用襻利尿药以增加水的排泄。,?,这类病人除了限水外,同时也要限钠,一般每天氯化钠摄入,量不超过。,?,由精神性多饮和综合征的治疗主要是严格限制水的摄入和使,用襻利尿药,在治疗急性低钠血症的治疗措施可以选用。,当血清钠浓度低于时,会出现头痛、嗜睡,最终,出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低,钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度,都远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者,出现症状,那么其血清钠浓度常低于,并常有低,钠血症的急剧恶化。,并发症,?,预后:低钠血症脑病常常是可逆的。,?,预防:,?,.,急性严重缺钠者可按计算量的,以每小时提高,血钠浓度的速度补充,匀速补

17、完。慢性失钠者可,补足。对循环稳定者,禁忌过快纠正低钠血症。,?,.,慢性失钠性低钠血症多见于各种消耗性疾病,机,体钠丢失不仅包括细胞内外液钠,还包括骨骼钠,。应注意补钠量要达到常规计算量的倍,补钠速,预后及预防,急性颈髓损伤后低钠血症,颈髓损伤并低钠血症一般认为属于中枢性低钠血,症,文献报道颈髓损伤继发低钠血症的发生率为,。,其机理复杂,多数学者以抗利尿激素不适当分泌,综合征,(),和脑盐耗综合征,(),来解释,抗利尿激素异常分泌综合征,?,抗利尿激素,(),异常分泌综合征,(),是住院病人中引起低钠血,症的最常见疾病。,?,理论认为,低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用,于下丘脑,引

18、起抗利尿激素分泌过多,肾脏远曲小管和集合,管重吸收水分的作用增强,体液贮留,血钠被稀释所致。,?,恶性肿瘤、肺部疾患、中枢神经系统,(),失调、出血、感染和,创伤等均可使过度分泌导致,。,颈髓损伤产生的机制,(),颈部外伤时带动颅脑剧烈运动,使大脑在颅腔内的位移,使丘下部受到刺激、牵拉损伤引起下丘脑垂体肾上腺,轴调节中枢功能紊乱、减弱。,(),由于植物神经功能调节障碍,迷走神经支配占优势。,(),截瘫平面以下血管张力低下,患者有效血容量减少,血,压降低,刺激压力感受器。,三者均使分泌阈值下降,分泌增加,临床表现,临床表现为少尿、尿钠增加及稀释性低钠血症,或高容量型低钠血症。,诊断依据,(),低

19、血钠,(),;,(),低血浆渗透压,(,),;,(),高尿钠,(),;,(),尿渗透压大于血浆渗透压;,(),甲状腺、肾上腺、肾功能正常;,(),没有外周水肿或脱水。,?,有效血浆渗透压降低(,),?,尿渗透压增加(低渗时,),?,尿钠增加(正常钠水摄入量时,),?,根据临床表现判断血容量正常,?,正常甲状腺和肾上腺功能,?,近期无利尿剂使用,?,?,尿钠排泄分数(尿钠血钠)(尿,肌酐血肌酐),?,尿素排泄分数(尿尿素血尿素),(尿肌酐血肌酐),?,等渗盐水输注后低钠状态仍无法,纠正,?,水负荷试验结果异常或尿液不能,完全稀释(,),?,血浆升高(低渗、血容量正常临,床表现),次要诊断指标,主

20、要诊断指标,诊断标准,.,脑耗盐综合征,是指伴随急、慢性颅内疾病的肾脏过度排钠,而引起低体液容量型低钠血症,脑耗盐综合征,表现为尿钠增多、低钠血症和低血容量。,其病因与利钠肽有关。利钠肽作为神经递质的作用,包括:,促进外周利钠肽释放,导致肾血流量增加,肾小,球滤,过率和滤过分数增加,近曲小管对钠、水再吸收抑,制;,抑制肾素血管紧张素醛固酮轴功能;,抑制交感神经活性和外周儿茶酚胺释放;,抑制盐摄入和释放,颈髓损伤继发的机制,机制一:可能是由于颈髓损伤抑制了体内交感神经系统,儿茶酚,胺分泌减少,使肾交感神经兴奋性下降,肾素血管紧张素,醛固酮系统受到抑制,继而肾排钠增多导致低钠血症。低钠血,症抑制了

21、的分泌,使远端肾小管对水的重吸收下降,从而导致,排尿增多引起;,机制二:中枢神经系统病变致使由心钠素,(),或肾调节功能紊乱,,造成肾小管对钠的再吸收障碍。颜廷宾等研究证实了颈髓损伤,伴低钠血症者分泌显著增高,引起失钠性低钠血症。,脑耗盐综合征,的诊断标准:,有中枢神经系统疾病存在;,低钠血症(,),尿钠排出增加,(),血浆渗透压,尿渗透压血渗透压,尿量,低血容量,全身脱水表现(皮肤干燥、眼窝下陷及血压下降等),与的鉴别,以血容量降低,尿量增多,尿钠明显升高为,特征,中心静脉压偏低;而血容量升高,尿量,少、尿钠稍升高为特征,中心静脉压正常或升,高,,水负荷活性不受抑制,与的鉴别,和的治疗原则相反。,以限水治疗为主,持续限水,每天,,直至血,钠正常,严重低钠、伴有明显症状的低钠血症,缓慢输注浓钠。,的治疗,则应当积极补液,扩充血容量并维持钠盐代谢正平,衡。严重的低钠血症可静脉滴注氯化钠,,。,多数学者报道补钠速度不应超过,以免出现渗透压,性脱髓鞘脑病,。的治疗中需给予盐皮质激素来帮助调节血钠。,LOGO,

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