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1、第十二章 颈部疾病患者的护理,甲状腺解剖,甲状腺功能,功能：合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）甲状腺素的作用：加快细胞利用氧的效能，促进代谢，产热促进生长发育，影响脑和长骨,图21 甲状腺上动脉与喉上神 经的解剖关系（前面观）,图22 甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系（背面观）,甲状腺的血液供应非常丰富，主要由两侧的甲状腺上、下动脉供应。甲状腺附近的神经主要有喉上神经和喉返神经。声带运动 单侧：声音嘶哑甚至失音喉返神经 双侧：呼吸困难或窒息 内支:感觉-饮水呛咳喉上神经 外支：运动-声带松弛、声调降低,单纯性甲状腺肿,病因：缺碘、需要量增加、合成及分泌障碍表现：智力、体格发育障碍治
2、疗原则：非手术治疗与预防：补碘（海带、紫菜）手术治疗适应症压迫气管、呼吸困难恶变并发甲亢,甲状腺功能亢进（甲亢）,定义：甲状腺激素分泌过度造成代谢亢进和神经系统功能紊乱等。分类：原发性、继发性和高功能腺瘤原发性甲亢：最常见，即在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。目前认为是一种自身免疫性疾病。,护理评估一、健康史：1、有无家族史，其他自身免疫疾病2、发病前有无强烈应激情况3、怀疑高功能腺瘤者，注意有无结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤史，以及相关用药、手术史,二、身体状况1、多见于2040岁的女性2、全身表现：代谢亢进性情急躁，容易激动心动过速，每分钟常在10
3、0次以上，休息或睡眠时仍比较快，脉压差增大基础代谢率增高怕热、多汗、双手震颤食欲亢进但体重减轻乏力易疲劳,临床表现,1、局部表现：甲状腺弥漫性对称性肿大伴杂音和震颤为本病的一种特殊体征2、眼征:突眼双侧眼球突出、眼裂增宽严重者，上下眼睑难以闭合凝视时瞬目减少,3、全身症状怕热多汗、食欲亢进、消瘦、心率快、情绪激动等,脖子粗、眼睛鼓；出汗多，手发抖；心跳快，易发怒；食得多，反消瘦,心血管功能改变,脉率增快及脉压增大常可作为判断病情严重程度和治疗效果的重要标志,基础代谢率增高,心理状态,三、辅助检查：1、基础代谢率（BMR）测定：简便公式计算：基础代谢率（）=脉率十脉压一111晨起禁食，不活动，少
4、谈话，排空大小便正常（一 1010）轻度（十2030）中度（十3060）重度（十60以上）不适用于心率失常者。,清晨空腹静卧,2、血清甲状腺素（T3、T4）测定：甲亢病人血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值25倍。T3更具有临床意义3、甲状腺摄131I率测定：*正常人甲状腺24小时摄131I量为人体摄入总量的 3040*甲亢：2小时摄131I量超过总量的25，或24小时50，或吸131I高峰提前出现。*检查前一定时期内禁用抗甲状腺药物、碘和溴制剂及含碘丰富的食物。,治疗要点 甲状腺大部分切除术是治疗的有效方法手术应适证：.继发性甲亢或高功能腺瘤.中度以上的原发性甲亢.腺体较大伴压迫症状或
5、胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢.抗甲状腺药物或碘治疗后复发者 5.坚持长期用药有困难者 6.妊娠早、中期甲亢,手术禁忌证：.青少年患者.症状较轻者.老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,四、治疗要点及反应：内科治疗不能有效控制手术治疗：甲状腺大部切除术 切除腺体80%-90%，包括峡部,1焦虑或恐惧 与担心手术预后有关：2营养失调 低于机体需要量，与T3、T4分泌过多，物质代谢加速有关。3、体像紊乱 与突眼、甲状腺肿大有关4潜在的术后并发症呼吸困难或窒息声音嘶哑和失音误咽、音调降低；手足抽搐甲状腺危象,护理诊断问题,护理措施 一、术前准备：1、一般护理：1）保持安静休息2）卧位：睡眠时垫高枕
6、头侧卧，以减轻肿大的甲状腺对气管的压迫。3）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励多饮水。忌浓茶、咖啡、烟酒以及辛辣等刺激性食物。4）突眼保护：卧床时头部垫高，减轻眼部肿胀；眼睑闭合不全时涂抗生素软膏5）术前指导：练习手术时头颈过伸体位,2、治疗配合：药物准备*先用硫氧嘧啶等治疗，待甲亢症状基本控制后，停服抗甲状腺药物，改服碘剂。*碘剂的作用一是抑制甲状腺素的释放，二可减少甲状腺血运，使腺体变小变硬，有利于手术进行*常用碘剂为复方碘化钾溶液（Lugol液），用法是每日3次，每次3或5滴开始，逐日每次增加1滴（即第1 日每次3滴，第2日每次4滴，依次类推）至每日3次，每次15滴时维持至手术
7、。,*服碘剂一般不要超过2一3周。*服用碘剂应在饭后把药液滴在饼干或面包片上吞服，以减少对口腔和胃粘膜的刺激。手术条件：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次分钟以下，BMR低于十20，腺体缩小变硬*不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。,3、心理护理：帮助病人适应医院内生活环境消除病人的顾虑和紧张心理精神过度紧张或失眠者，可给予镇静剂或安眠药鼓励家属给予心理支持。向同室病人介绍甲亢有关症状，得到体谅和忍让，限制访客，减少外来刺激,4术后护理（l）一般护理1）卧位：血压平稳后取半卧位。2）伤口引流的护理：保持引流通畅，注意引流液的量及性质引流物一般于术后2448小时拔除。,3）严密观
8、察病情，及时发现术后并发症：*定时测生命体征*发现呼吸困难，立即判明原因，采取果断措施，保持呼吸道通畅。*高热、脉速、烦躁不安，应警惕甲状腺危象的发生*检查颈部伤口敷料有无渗血，并注意有无颈部肿胀*麻醉清醒后，鼓励病人讲话，检查病人发音情况,*病人饮水后，注意有无呛咳，了解有无喉返、喉上神经的损伤。4）饮食：术后6小时如无呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，并注意进食时有无呛咳。术后第2天开始进半流质饮食。,5）保持呼吸道通畅：鼓励和协助患者咳嗽、咳痰床边常规准备气管切开包、吸痰设备以及急救药品。6）甲亢病人继续服用复方碘化钾液：每日3次，每次15滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。术前
9、用普莱洛尔作准备者，术后继续服用47天。,（2）术后并发症的护理1）呼吸困难和窒息：最危急的并发症。多发生在手术后48小时内表现：进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。主要原因：切口内出血形成血肿压迫气管：手术止血不彻底或结扎线脱落喉头水肿：手术创伤或气管插管引起气管软化塌陷：较大的甲状腺肿长期压迫气管软骨环，当腺体切除后软化的气管壁失去周围组织的支撑粘痰堵塞双侧喉返神经损伤,处理：*切口内出血压迫气管，检查时发现颈部迅速肿大，颈围增粗，切口有大量渗血，应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再急送手术室彻底止血，必要时作床旁气管切开。*痰液阻塞气管引起：首先用吸痰管吸痰，如无效再作气
10、管切开或气管插管。*其他原因造成气道堵塞：先作气管切开，然后再作进一步处理。,2）声音嘶哑、失音（喉返神经损伤）：主要原因：术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎表现：单侧喉返神经损伤为声音嘶哑双侧损伤为失音和严重的呼吸困难。处理：认真做好安慰解释工作为血肿压迫或牵拉所致：理疗，一般在36个月内可逐渐恢复。,3）误咽、音调降低（喉上神经损伤）：主要原因：手术时损伤表现：喉上神经内支损伤后喉粘膜感觉消失，进食时容易发生误咽而呛咳；外支损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，表现为音调降低。处理：针刺、理疗：症状多可明显改善。术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时
11、误咽。,4）甲状腺危象：多发生在甲亢术后1236小时主要原因：术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制。表现：高热，脉搏快而弱，烦躁不安，谵妄甚至昏迷，常伴呕吐、腹泻。,预防关键：使甲亢病人的基础代谢率降至正常范围在实施手术处理：降温吸氧碘剂：降低甲状腺素水平激素葡萄糖溶液镇静剂,5）手足抽搐：多在术后l3日出现主要原因：术中误切或挫伤甲状旁腺表现：轻症仅有面部和手足麻木、强直感重症则有面肌及手足的疼痛性痉挛，严重者由于喉及膈肌痉挛，可引起呼吸困难甚至窒息。,处理用高钙低磷食物(少吃瘦肉，乳品，蛋类等高磷食物)，以减少钙的排出。*症状轻者：服钙片或维生素D2*抽搐发作：立即静脉缓慢注射10葡萄糖酸
12、钙1020ml。,（3）出院康复指导：保持心情愉快。维持充足的睡眠时间，避免劳累。甲状腺大部切除术后3个月可恢复正常工作。加强颈部功能锻炼注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状遵医嘱服药并定期复查，术后3、6、12个月以及以后每年随访1次，共3年。对单纯性甲状腺肿病人做好预防指导工作,腔镜甲状腺手术,经乳晕途径腔镜甲状腺手术图示,一共是三个切口A：主操作口，10mm；B：放置内镜口，10mm；C：辅助操作口，5mm。D为肿瘤。,甲状腺癌,表现：1、颈部肿块：质硬、表面高低不平，增大迅速，边界不清，吞咽时肿块活动度差 晚期可出现压迫气管、神经等症状 2、常转移到预部区域淋巴结，血运转移多见于扁骨和肺。3、病理类型：术中冰冻切片,治疗要点与反应：甲状腺瘤：尽早行患侧腺体大部切除术+术中冷冻切片检查甲状腺癌：1、早期根治手术：切除患侧腺体和峡部、对侧腺体的大部，或全腺体切除。有淋巴结转移，要同时行颈淋巴结清扫术。2、未分化癌：放射治疗，不宜手术。,
