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1、腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominal and urinary surgery,临床麻醉学教研室Division of Clinical anesthesiology,王桂芝Guizhi Wang,概述三大系统：消化泌尿生殖,概 述,“三多”手术种类多 病情变化多 麻醉方式多,麻醉原则,保证病人安全 无痛 舒适 腹肌松弛 避免腹、盆腔神经反射,第一节 麻醉前病情评估及处理Preanesthetic evaluation and management,一、麻醉前病情评估及处理腹部外科1.生理功能 三大系统消化、泌尿和生殖 消化、吸收、代谢 清除有害物质及致
2、病微生物 参与免疫功能 分泌激素调节全身的生理功能 病变后果生理功能改变及内环境紊乱 术前准备纠正病理生理变化，安全性高,2.失血消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血、便血、胃肠道贮留大量血液，失血量难以估计。应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指标补充血容量和细胞外液量。病人Hb100g/L，Hct30%，可安全耐受手术。,3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。,4.腹内压 肥胖、
3、肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤 血流动力学改变：腹内压腹腔血管扩张 血压严重下降。呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或 膀胱截石位更显著。预防腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药 取头高位适当的辅助呼吸。,5.腹肌松弛肌松要求高：探查、精细操作、关腹期。否则，腹内手术操作困难，误伤邻近组织，手术时间延长，并发症增多。全麻时，适当加深麻醉。硬膜外阻滞时，T512支配的腹直肌应被麻痹，必要时加镇静、止吐药物。,6.内脏牵拉反应 腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时 迷走神经或盆神经反射 血压下降、心动过缓甚至心搏骤停 恶心、呕吐、返流、误吸 注意预防和及
4、时处理 椎管内麻醉时更应注意,内脏牵拉反应,结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸4腰1，但迷走神经不可能被阻滞。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸8骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。,7.急腹症 病情危重，需急诊手术 术前检查和术前准备不足 注意：控制感染，补充血容量和纠正水、电 解质紊乱，治疗休克。饱胃预防和处理呕吐误吸。,8.肝肾功能保护 肝功能损害影响麻醉药代谢、排泄注意：肝功能的保护、防治出凝血异常 切肝手术易出血，止血困难 常温下阻断
5、肝脏循环不宜超过20min 大量输入库血枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍,9.妇 科 中年病人、择期手术 注意：各项检查应齐备 宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血 充分的镇痛和良好肌松（详见28章，妇产科麻醉）,二、麻醉前评估与处理-泌尿外科,1.肾功能损害肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器官病理改变，麻醉前应加以治疗。麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。,2.小儿与老年人多见泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人前列腺手术。麻醉医师应具备能掌握小儿麻
6、醉特点，又能熟悉老年人麻醉的管理。,3.特殊体位泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。,4.并发症前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾癌特别是右侧肾癌手术中易发生癌栓脱落造成肺梗塞。麻醉时应对上述意外有充分思想准备。,第二节腹盆腔手术常用的麻醉方法The commonly used anesthesia techniques for surgery in abdominal and pelvic cavities,腹、盆腔手术常用麻醉方法,局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞 椎管内麻醉 1.蛛网膜下
7、隙阻滞 2.连续硬膜外阻滞 3.腰硬联合阻滞 全身麻醉 全麻 硬膜外阻滞联合麻醉,一、局部麻醉（local anesthesia),适应证：疝修补术、痔、输卵管结扎 优 点：方便简单影响轻微，恢复快 缺 点：腹肌不松弛，麻醉不完善 内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.25%1%利多卡因 0.25%0.5%罗哌卡因,二、椎管内麻醉(intraspinal anesthesia)1.蛛网膜下隙阻滞(spinal anesthesia)适应证：下腹、盆腔及会阴部手术 优 点：起效快、阻滞完善、肌松效果好 细穿刺针使头痛并发症减少 穿刺间隙：L 2-3 或 L 3-4 或 L 4-5 连续腰麻阻滞可控性强,
8、二、椎管内麻醉 2.硬膜外阻滞 Extradural anesthesia Epidural anesthesia 优 点：镇痛、肌松 可控性强 不受时间限制，术后镇痛 缺 点：休克、病情危重及广泛探查 应慎用或不用 实 施：上腹部 T9-10 阻滞平面T4-L1 盆 腔 L2-3 阻滞平面T8-S4 强 化：减轻内脏牵拉反应,二、椎管内麻醉 3.腰-硬联合阻滞 Combined spinal and epidural anesthesia 适应证：下腹部、会阴及下肢手术 优 点：结合两种麻醉方法的优点,三、全身麻醉(General anesthesia)适应证：手术困难者、病情危重 硬膜外阻
9、滞禁忌证 优 点：可控性强，给氧充分 方 法：吸入麻醉（inhalational anesthesia)静脉麻醉（intravenous anesthesia)静吸复合麻醉（balanced anesthesia）诱 导：根据有无饱胃定,四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉,1.实施方法硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞静脉或静吸复合维持麻醉。,2.注意事项 全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠。硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使麻醉过程更平稳。充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身麻醉用药均需相应减少。,四、全麻
10、-硬膜外阻滞联合麻醉,3.优点 联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。清醒迅速，术后躁动发生率低。留置硬膜外导管，以便术后镇痛。,四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉,第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理The common anesthesia managements for surgery in abdominal and pelvic cavities,一、胃肠手术麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations),一、胃肠手术麻醉 特点：1.以溃疡和肿瘤多见 2.合并贫血、低蛋白血症 术前纠正Hb
11、达100g/L、血浆总蛋白达60g/L 3.严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出 现水、电解质及酸碱平衡紊乱。,术前准备：（1）纠正病理生理变化 纠正脱水、贫血、低蛋白血症 提高耐受力减少术后并发症（2）防止呕吐、误吸 常规置鼻胃管，进行胃肠减压,麻醉方法：（1）椎管内麻醉 胃、十二指肠：T8-9结肠右半结肠：T11-12 左半结肠：T12-L1 直肠：两点上：T11-12或T12-L1 下：L2-3 或 L3-4 适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术 优 点：骶部副交感神经同时被阻滞 适量镇痛、镇静药物,（2）全身麻醉 适应证：上腹部手术、老年人或有严重并发症 诱导：Propofol+Mida
12、zolam+Fentanyl或 Remifentanil+muscle relaxant 维持：Propofol+Remifentanil+muscle relaxant 管理：监测ECG、SpO2、BP、R和UPD 休克病人可行ABP、CVP、ABG 体温监测：小儿和老年病人,麻醉管理特点(Features of anesthesia managements)手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减浅。根据病人术前Hb、术中失血量，适当输血。出血量在许可范围内输等量血浆代用品或3倍于失血量的平衡液补充。,二、胆道
13、手术麻醉(anesthesia for operations on biliary tract),二、胆道手术麻醉,病人特点（1）反复炎性发作、梗阻性黄疽肝功能损害 代谢解毒能力降低（2）血内胆红素、胆酸增多迷走神经张力增高（3）阻塞性黄疸 Vit K吸收障碍凝血因子()PT出血倾向。（4）易发生肝-肾综合征(hepatorenal syndrome),术前准备1.补充VitK,使PT正常2.术前给足量抗胆碱药物(Atropine)，对抗高迷走张力。3.消炎利胆，使胆红素水平降低 血清胆红素40mmol/L,术后肝-肾综合征 25mmol/L，再行手术安全 4.注意胆囊炎(cholecysti
14、tis)与心绞痛(angina pectoris)的鉴别诊断,麻醉方法 硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查 T8-9 全身 麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年或有严重心血管疾病者 术前 纠正：水、电解质、酸碱平衡、营养不良、贫血、低蛋白血症,麻醉管理特点：（1）预防和及时处理胆-心反射（Vagus reflection,Parasympathetic reflection）胆心反射：刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压下降，甚至心搏骤停。胆囊床淋撒Lidocaine、腹腔丛阻滞、全麻加深麻醉。出现心动过缓、BP下降时用Atropine、Ephedrin纠正，必要
15、时终止手术刺激。,麻醉管理特点：（2）注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及时检查，必要时抗纤溶药物治疗。（3）禁用对肝肾有损害的药物 氟烷、甲氧氟烷。（4）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止 低BP。,三、胰腺手术麻醉（Anesthesia for pancreas surgery),三、胰腺手术麻醉,特点（1）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱，营养不良。（2）手术范围广、时间冗长、创伤大，要求肌松完善，术野安静。（3）胰岛细胞瘤-低血糖症。,三、胰腺手术麻醉,术前准备 加强支持治疗 高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 维生素K治疗，使PT接近正常。监测血
16、糖，备胰岛素(insulin)带入手术室,麻醉方法,硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选 T8-9，术中严密监测血糖全麻：胰头或壶腹周围癌手术硬膜外加全麻:改善肌松、减轻肝脏负担 术中1.避免损害肝脏的药物 2.积极调整麻醉深度 3.加强呼吸管理 4.保持循环稳定,麻醉管理特点 要求肌松完善 注意输血补液，防止低血容量和低Hct胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，抑制心肌收缩力,引起循环衰竭，应注意预防。胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNS损害，避免盲目输糖。,四、肝手术麻醉(Anesthesia for liver surgery),四、肝手术
17、麻醉,麻醉关键：控制失血和保护肝功能麻醉要求：良好的肌松，充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、多维生素腹 水：补充白蛋白，纠正贫血和电解质紊乱凝血障碍：补充VitK，输FFP，补充凝血因子,麻醉方法,硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面手术或肝左叶切除术全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻醉药和辅助药应酌情减量。,麻醉管理特点：麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。防止长时间低血压及缺氧。全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物 原则：诱导以静脉麻醉为主 维持以吸入麻醉为主 药物：Propofol、Fentanyl 不用Ketamine和Etomidate 选择Atra
18、curium、Vecuronium,常温下阻断门静脉和肝动脉 阻断时间：不超过20min 阻断前输液：胶体500 l 000ml、晶体500ml 泵注多巴胺4 8ug/(kgmin)阻断和开放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD 开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致心衰 阻断前：地塞米松或乌司他丁 减轻肝缺血再灌注损伤,术前准备：开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，准备充足血源。术中：下腔静脉受压、误伤 肝断面创伤大、止血困难，出血量多 氩气刀切肝，可减少手术失血 肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。,五、门脉高压和脾切除术麻醉（Anesthesia for portal hyperten
19、sion and splenectomy),门脉高压症 门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。门静脉压力正常值 约在1324cmH2O(1.272.35kPa)间 门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现出一系列临床症状称门脉高压症。多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。,门脉高压症病理生理改变为：1.肝硬化及肝功能损害 血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。2.持续门脉高压 脾大、脾亢Plt减少、贫血、出血倾向。肾功能下降少尿、氮质血症。侧枝循环形成食道下段、胃底V；腹壁、脐周V；直肠、肛周V 曲张。,门脉高压症
20、手术种类:门-奇静脉断流或胃冠状静脉结扎 脾-肾或门-腔静脉吻合 脾切除,门脉高压症手术危险性 肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。,肝功能分级,麻醉选择原则,肝功能级：对手术麻醉没影响；肝功能级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和 麻醉药物的选择；肝功能级：病人死亡率极高，不宜手术。,麻醉方法,硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好 的病人，单纯行脾切除手术 外伤性脾破裂，注意并存损伤全麻：巨脾切除及多数分流手术,全麻药物 选择循环影响较小的药物 脾破裂伴休克者，血压维持10.67kPa以上，保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害 选择对肝脏影响较小的药物 Enflur
21、ane、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首选 选择最小有效剂量,麻醉管理 关键：避免肝缺氧、缺血 1.麻醉中给予高浓度氧吸入。2.积极治疗低血压，及时补充血容量。3.避免大量输注库血。4.避免长时间阻断血流。5.禁忌一次性大量放腹水，防发生休克或肝 昏迷。,六、肾、输尿管手术麻醉（Anesthesia for renal and ureter surgery),六、肾、输尿管手术麻醉 特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等 注意呼吸循环管理，缩短特殊体位时间 尿道内镜检查：病人头部麻醉机照明度 监护仪,特点：1.此类手术，硬膜外麻醉多能满足，除
22、外老人和心肺疾病患者。2.输尿管结石的患者，根据结石的部位选择麻醉穿刺点。3.肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤胸膜，引起气胸。,麻醉选择 硬膜外：肾切除、输尿管切开取石 T9-10 或T10-11 优 点：交感神经阻滞后，肾血管 扩张利于肾功能保护强 化：辅以适量镇痛、镇静药物,注意事项 气 胸：胸膜修补或闭式胸腔引流 大出血：开放上肢静脉通路 肾蒂附近腔静脉意外撕裂 癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓 脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏,全身麻醉 适应证：不能耐受手术体位的病人 复杂肾和肾上腺手术 年老体弱的病人 有严重心肺疾患的病人 硬膜外麻醉禁忌的病人 气管内插管全身麻醉 注意麻醉药对
23、肾功能的影响,七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity),七、盆腔手术麻醉 特 点 子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤多见 深藏于小骨盆内 经腹手术 难度和病人情况差异悬殊 常合并严重贫血,麻醉特点：1.硬膜外麻醉多能满足：按手术部位、范围来选择单管或双管麻醉。2.大范围的硬膜外阻滞可引起血压下降，注意及时处理。3.子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经反射，导致血压下降，心跳减慢。4.阻滞平面不理想时，不能盲目追加麻药，以防中毒反应。,七、盆腔手术麻醉麻醉方法：硬膜外阻滞或腰硬联合 膀胱、前列腺手术：L2-3全身麻醉老年或并发严重心肺疾患宫颈癌扩大根
24、治术全膀胱切除，结肠(或回肠)膀胱成形术直肠癌根治术,注意事项 1.防止局麻药逾量中毒 2.特殊体位对呼吸循环的影响 心脏病高血压避免头低位 肺功能不全 3.预防周围神经和肌肉压迫损伤,泌尿科手术 大量渗血前列腺和膀胱全切术中防止失血性休克的发生。水中毒TUR-P,低温寒战、膀胱穿孔,经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate TUR-P),用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。优点：安全性大，侵袭性小，出血少，适合全身情况较差的病人。缺点：需较长时间显露手术视野，且用透明不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血
25、导致水中毒，产生TUR-P综合症。,八、急腹症病人手术麻醉（Anesthesia for acute abdomen surgery),八、急腹症病人手术麻醉,1.急腹症病人的特点发病急、病情重饱胃病人比例大继发感染或出血性休克者多麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高,2.麻醉前准备 了解呼吸、循环功能休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于病情危急者，应在治疗休克同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机。纠正电解质酸碱平衡饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。,饱胃的处理（Manageme
26、nt of full stomach)饱胃病人可出现呕吐（Vomiting)返流(Regurgitation)误吸(Mistaken aspiration)吸入性肺炎(inhalation pneumonia)甚至窒息(Apnea),饱胃的处理（Management of full stomach)术前应放置胃管，抽吸胃内容物。尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注Scoline引起胃内压增高，诱发呕吐和返流。诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合，以免返流物进入气管。,饱胃的处理（Management of full
27、 stomach)如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼吸支持。,麻醉选择及处理,根据具体情况选择病情尚好的病人可在CEA下完成否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗。,急腹症病人麻醉时应注意,椎管内麻醉时，避免阻滞平面过广饱胃病人实施全麻时应谨防返流误吸麻醉期间应同时积极的抗休克治疗加强生命指征的监测,3.麻醉选择及处理原则(1)胃、十二指肠溃疡穿孔 特 点：营养不良 剧烈腹痛、脱水、继发中毒性休克 麻醉方法：硬膜外阻滞穿孔早期 小量分次、控制阻滞平面 全身麻醉病情恶化，手术复杂 体位难以搬动者,(2)上消化道大出血 特点：不同程度的出
28、血性休克 严重贫血 低蛋白血症 肝功能不全 代谢性酸中毒 Hct提高到2530 预防误吸 监测：BP、ECG、P、CVP、ABG、UPD 避免缺氧和二氧化碳蓄积 纠正酸碱失衡 尿量维持在l2ml/(kgh),(3)急性肠梗阻或肠坏死 硬膜外 无继发休克病人 全 麻 休克病人 病情危急 先局麻手术，边手术边抗休克 预防呕吐返流误吸 平衡液为主或给血浆代用品,(4)急性坏死性胰腺炎纠正血容量、电解质和酸碱平衡紊乱皂化,补充氯化钙分泌MDF,可用乌司他丁或参附注射液进行 预防性心肌保护。继发腹膜炎，大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动，血浆渗透压降低，易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退甚至发生 ARDS。,(5)宫外孕 详见28章妇产科麻醉,思考题,1.胆囊切除术中发生胆心反射的处理措施有哪些？2.对伴有休克的急腹症病人如何选择麻醉方法?3.急症饱胃病人气管插管时预防返流误吸的处理措施有哪些？若发生返流误吸，紧急处理措施有哪些？,
