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1、企业安全生产标准化自评报告企业名称（盖章）行业专业自评得分自评等级自评日期年月日是否在企业内部公示口是口否是否申请定级口是口否申请等级口一级口二级口三级基本情况企业名称住所类型安锚聊勾a-电话传真联系人电话传真手机电子信箱本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化薇5：口一二S三级口d微色Ik无如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：业全产准工组要员企安生标化作主成姓名所在部门及职务/职称电话备注组长成员自评总结1 .企业概况。2 .企业生产安全事故情况（本自评年度内）。3 .企业安全生产标准化工作取得成效。4 .自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。5 .企业主要负责人承诺书
2、（申请定级的企业提交）。自评报告填写说明1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。2,所属行业：主要包括化工（含石油化工）、医药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、油气长输管道、非煤矿山、冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。3 .专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的水泥专业等。4 .企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。5,企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、千人重伤率
3、、伤害频率、伤害严重率等数据。6 .自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。7 .企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要求。附件2企业安全生产标准化自评报告审核意见表企业名称联系人及电话申请等级申请类型（初评/复评）企业地址联系人及电话自评等级（分数）定级组织单位联系人及电话定级组织单位审核意见定级组织单位（盖章）：日期：定级部门确认企业安全生产标准化评审一次性告知书企业在接受安全生产标准化定级评审前，应明了以下事项，做好评审准备：L按照安全生产标准化“全员、全方位、全覆盖、全过程”及“岗位达标、专业达标、企业达标”的要求，现场评审将覆盖到企业申请范围的全部生产及生产
4、辅助场所。可查证有关安全生产管理的全部资料和有关记录台账；可对企业内部及相关方的人员进行安全生产方面的质询。2 .当企业定级申请材料审核通过后，组织单位通知评审单位并择时组织现场评审。企业应再次逐一对照相关评定标准条款，做好随时接受现场和资料评审准备。3 .现场评审组由组长和评审人员组成。组织单位、评审单位及其人员不收取任何费用。4 .现场评审首、末次会议及现场评审工作由组织单位主持。5 .企业自愿接受评审组的现场评审，并做好现场评审会务准备工作和评审期间的配合工作。6 .企业主要负责人应出席现场评审首、末次会议（特殊情况下应与评审机构沟通，并授权其它负责人员参会）。7 .现场评审期间，企业应
5、处于正常生产经营状态，如遇到停产停业、停工待料、大修、装修及其它非正常生产、运营或不可抗力因素等情况，企业应提前出具延后评审申请，并说明理由。,企业愿意接受现场评审组的保密性（技术秘密与商业秘密）承诺。不以任何理由拒绝或阻碍评审组提出与本次评审工作相关的现场、资料查证和人员质询与取证（包括文字、影像等）要求。.按相关规定要求，现场评审通过后，企业应按评审组提出的整改意见和要求,在规定的时限内进行整改及反馈，否则定级不予通过。企业（受评单位）回复我单位已明晰以上一次性告知书所述内容，认真做好相关工作，积极配合安全生产标准化达标现场评审，并对所提供资料的真实性负责。主要负责人签字：（盖章）年月B企
6、业安全生产标准化现场评审报告负责现场评审的单位（盖章）申请企业行业专业评审性质初评/复评申请等级评审日期年月日至年月一日负责现场评审的单位情况单位名称单位地址电话手机联系人电话传真手机电子信箱场审成员现评组员姓名单位/职务/职称电话备注组长成员现场评审结果是否达到拟申请等级：口是口否现场评审得分：现场评审组组长签字：成员签字：年月日现场评审情况（可另附表提供）：现场评审不符合项及整改完成情况（可另附表提供）：建议（可另附表提供）：申请定级企业意见：主要负责人签字：（企业盖章）年月日企业安全生产标准化等级证书样式年月证书颁发单位（章）XX年XX月XX日:交生产标率化WorkSafety Siai
7、idardizution证书CERTIFICATEE书编号:琼aqb企业名称证书1制编号：20232001叉wxbx%RXjbXAMX%xix%x乂 RX%xxx乂浪6X2F9安全生产标准化级企业（XX行业）1.证书编号规则：地区简称+字母“AQB”+行业代号+级别+发证年度+顺序号。二、三级企业的地区简称为市县简称；级别代号二、三级分别为罗马字“n”、“m”；顺序号为5位数字，从OOOOl开始顺序编号；行业代号如下表：序号行业代号1化工(含石油化工)HG2医药YY3危险化学品WH4烟花爆竹YH5石油开采SY6油气长输管道GD7非煤矿山KS8冶金YJ9有色YS10建材JC11机械JX12轻工QG13纺织FZ14烟草YC15商贸SM例：2023年海口市化工安全生产标准化二级企业：HK-AQB-HG-II-202200001；2023年海口市医药安全生产标准化三级企业：HK-AQB-YY-III-2022000012“X级企业”中的“X”为“二”或“三”。3 .“(XXXXX)”中的XXXXX”为行业，如“非煤矿山”。4 .有效期为阿拉伯数字的年和月,如“2026年5月”。5 .证书颁发时间为阿拉伯数字的年、月、日，如“2023年6月1日”。6 .证书印制编号：年份-标准化级别-发证顺序号“如：20232001”。
