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1、气道管理以及 气管插管术,深圳市急救中心 郑永辉,深圳市急救中心,1,一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩,气道管理,气道管理,深圳市急救中心,2,一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管,气道管理,深圳市急救中心,3,4,经鼻纤维支气管镜气管插管物品,气道管理,深圳市急救中心,一、初级气道管理：徒手开放气道、置放口咽导管和鼻咽导管,气道管理,5,二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉罩,深圳市急救中心,可插管型喉罩,6,喉罩,气道管理,二、高级气道管理：气管内插管、气管切开、环甲膜穿刺和喉
2、罩,深圳市急救中心,气管插管术,深圳市急救中心,7,气管插管术,一、气管插管的适应症二、相对禁忌症三、气管插管的优缺点四、气管插管方法学分类五、有关的解剖学知识六、气管插管的必备器械七、经口明视下的插管方法与步骤八、拔管指征及注意事项,8,一、气管插管的适应症,气管插管术,深圳市急救中心,1、各种全麻手术；2、需要气道管理的病人，如多系统疾病或损 害的危重患者的监护；3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4、防止误吸、缺氧或通气不足、气道阻塞；5、心跳呼吸停止，需高级生命支持。,9,1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,气管插管术,深圳市急救中心,二、相对禁
3、忌症,1、喉头水肿；2、急性喉炎；3、升主动脉瘤；4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。,10,气管插管术,深圳市急救中心,三、气管插管的优缺点,优 点1、保持呼吸道通畅，防止误吸；2、保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的 控制与辅助呼吸管理，顺利并有效地行正压通气；3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。,11,11,气管插管术,深圳市急救中心,三、气管插管的优缺点,缺 点1、需要专业的解剖、生理学知识和专门的培训；2、气管导管存在折屈不通、插管过深或导管脱出 的危险；3、插管可引起较多的并发症，如因操作不当即刻 引起的并发症、导管存留期间的并发症，以及拔 管后即刻或延迟性发生的并发症等,12,12,
4、气管插管术,深圳市急救中心,四、气管插管方法学分类,（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法 简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导,五、有关的解剖学知识,深圳市急救中心,气管插管术,13,深圳市急救中心,咽喉切面图,气管插管术,14,喉头的解剖,深圳市急救中心,15,气管插管术,喉头位于颈4 5椎体前面，为气管的入口,起调节和维持呼吸及胸腔内压力作用，也是发音的主要器官；由9块软骨及其附连的韧带和9条肌肉组成。喉头的重要结构包括会厌、声门裂和环甲膜三部分。,1、喉头,深圳市急救中心,16,气管插管术,
5、17,会厌 位于喉头上方的半月形软骨盖，覆盖气管入口，平时处于半开合状态以便随时呼吸，但正好遮挡住其下方声门裂的视线，直视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气管入口防止呛水。,气管插管术,深圳市急救中心,18,声门裂 左右声带之间的裂隙，为气管开口的标志；借助喉镜抬起会厌后，即可在明视下显露，声门裂暴露得越好则插管越顺利。声门裂的前2/3由膜性真声带构成，后1/3由杓状软骨声带突构成。,气管插管术,深圳市急救中心,19,环甲膜 甲状软骨前下缘与环状软骨之间的膜状韧带，结构十分薄弱。其重要解剖意义在于，如果病人因异物卡喉或喉头水肿造成严重窒息，来不及气管插管或无法气管插管时，可立即实施紧急环甲膜穿刺或切
6、开术，马上缓解呼吸困难，为下一步抢救争取宝贵时间。,气管插管术,深圳市急救中心,深圳市急救中心,相当于颈7胸5椎体前面，全长约为1014cm，上连环状软骨、下止隆突；前壁由1620个气管软骨环组成，后壁为肌肉层，迷走神经支配。气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷走心脏反射而致心搏骤停。,2、气管,20,气管插管术,21,右支气管总长2cm，与气管构成2025角，内径较粗，易误入。左支气管总长5cm，与气管构成4050角，异物相对不易进入。,深圳市急救中心,气管插管术,3、左右支气管,22,口轴线 去枕平卧，头低位（直角）咽轴线 头部抬高（抵消）（锐角）喉轴线 头部后仰
7、（必须）三轴线平行得越好，则插管越顺利。,深圳市急救中心,气管插管术,4、上呼吸道三轴线,23,深圳市急救中心,气管插管术,如图：,24,门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂（第一标志）（第二标志）,深圳市急救中心,气管插管术,5、气管插管的解剖标志,25,六、气管插管的必备器械,深圳市急救中心,气管插管术,26,喉镜 1、弯型喉镜：放在会厌谷，即舌根与会厌之间，暴露声门裂时不会损伤到会厌；2、直型喉镜：放在会厌的后方挑会厌，暴露声门裂时易损伤到会厌，因此现已基本淘汰。,深圳市急救中心,气管插管术,27,气管导管Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光Parol导管 塑胶化的聚氯
8、乙烯制成Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气气管切开导管 银制（无套囊）聚氯乙烯（带有套囊）,深圳市急救中心,气管插管术,28,表2.成人气管插管的实用数据(mm),深圳市急救中心,气管插管术,29,深圳市急救中心,气管插管术,七、经口明视下的插管方法与步骤,30,（一）插管前物品准备,1、操作人员戴帽子口罩（首先戴好）2、弯型喉镜（必须随时保证亮灯）3、气管导管（检查套囊是否完好）4、导引钢丝（管芯距导管开口1cm）5、5ml注射器（用于套囊充气）6、消毒的液体石蜡（润滑导管壁）或生理盐水（导管置于盐水瓶内）,深圳市急救中心,气管插管术
9、,31,7、牙垫与胶布（用于外固定导管）8、吸引装置及吸痰管（随时可启动）9、带活瓣的呼吸球囊(须连接好氧气)10、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念）11、插管钳和喷雾器（必要时）12、纤支镜（必要时）,深圳市急救中心,气管插管术,（一）插管前物品准备,32,1、摆好体位：病人仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；而术者站立于病人的头顶部，（两脚一前一后蹲弓步，）身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。,深圳市急救中心,气管插管术,（二）摆放体位与开放气道,33,2、开放气道：术者用双手托病人双下颌（大拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程
10、应始终保持病人头后仰，显露喉结。3、必要时(指病人有心跳时)，采用面罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。,深圳市急救中心,气管插管术,（二）摆放体位与开放气道,34,4、喉镜置入口腔：术者左手持弯型喉镜(握持手势须正确)，沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。喉镜进入口腔后，然后将右手下推病人前额，保持头部后仰。,深圳市急救中心,气管插管术,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,35,5、以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到悬雍垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜暂不深入，在原
11、位上翘喉镜。待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌(第二标志)，喉镜始终在会厌的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌根部。,深圳市急救中心,气管插管术,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,36,6、上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌根部后，即须向前上提喉镜(沿45角的合力），此时决不能以病人的牙齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。用力上提喉镜即可使会厌随之而抬起，暴露其下方的声门，即可见到左、右声带及其之间的裂隙。,深圳市急救中心,气管插管术,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,37,上提喉镜的三个前提条件：只有同时满足下列三个条件，才能做“上提喉镜”的动作（1）喉镜必须居中；（2）喉镜必须
12、在会厌的上方；（3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。,深圳市急救中心,气管插管术,（三）在解剖标志引导下用喉镜暴露声门裂,38,7、直视下插入气管导管：右手以握毛笔手式持气管导管(握持部位在导管的中后1/3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。,深圳市急救中心,气管插管术,（四）直视下插管并调整深度,39,8、拨出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拨出管芯再前进，不允许带着管芯插到位。准确的插管深度为：成人再送入5cm（小孩23cm），即声门裂下6cm；此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆突至少有2
13、cm（经X光胸片证实）。9、调整并确认插管深度后，往套囊内充气3-5ML左右，具体充气量需视小气囊的张力；,深圳市急救中心,气管插管术,（四）直视下插管并调整深度,40,10、尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内：（1）出气法按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出；（2）进气法挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，（而上腹部无气过水声。）先放入牙垫再退出喉镜。,深圳市急救中心,气管插管术,（五）确定导管是否在气管内?!,41,11、确定导管在气管内以后再进行固定，牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑用两条胶布十
14、字交叉，将导管固定于病人面颊部；第一条胶布应把导管与在一起。要求牢固美观。,深圳市急救中心,气管插管术,（六）确定后妥善固定导管,42,12、气管插管成功后，（应随时吸痰、湿化和护理，)要保持良好的气体交换。吸痰(注意吸痰时间）和湿化的方法要正确，注意无菌操作。,深圳市急救中心,气管插管术,（七）保持呼吸道畅通,13、最后连接呼吸机进行机械通气。具体通气模式应视病人的病情而定。,43,1、气管插管要求动作熟练、快速紧凑（时间在20秒钟内完成。从打开喉镜到球囊通气，不包括插管前的物品准备）。,深圳市急救中心,气管插管术,（八）特别提示,44,如果是参加比赛或操作考核，需要采用秒表计时，在20秒的
15、基础上每提早或延迟1秒钟，给予相应的分值加分或减分（如 0.5分/秒钟）,但必须设定计时加减分的上限与下限，其目的在于防止操作考核时过分追求完成插管时间，或者插管不顺利时无谓地浪费时间。上限设为10秒，即使插管时间再提前也不继续加分（即最多加到5分封顶）。,深圳市急救中心,气管插管术,（八）特别提示,45,2、如果气管插管失败或不顺利，应立即停止插管、退出喉镜和导管，不要再盲目地去乱捅；必须马上改为面罩给氧，一分钟后再次尝试；以免因插管时间过长，缺氧引起病人心跳骤停，或者喉头水肿。第二次插管则重新开始计时计分，不受第一次插管时间延迟的影响。,深圳市急救中心,气管插管术,（八）特别提示,46,3
16、、确定导管是否在气管内的动作，必须认认真真而不是装模作样地去作，这是为了对病人负责。如果是考试的话，自己察觉导管不在气管内，可以给第二次插管机会再试；但如果检查不认真，自己没有发现导管已误入食道，而浑然接上人工正压通气装置，则不可能给第二次插管机会，,深圳市急救中心,气管插管术,（八）特别提示,47,4、插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管，但为了减少难以察觉的移位，在救护车上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导管的正确位置（成人一般为20-24cm）。新指南推荐，急救人员应该使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复地确认插管位置，简单实用的方法为记住导管管身上的刻度、随时观察是否有移位。,
17、深圳市急救中心,气管插管术,（八）特别提示,48,（九）操作规程图,去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位开放气道面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘进入口腔 舌体悬雍垂（第一标志）防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管会 厌暴露声门声门裂（第二标志）过声门裂6cm 确认在气管内插入导管深度插到位固定导管,深圳市急救中心,气管插管术,49,49,深圳市急救中心,气管插管术,八、拔管指征及注意事项,50,1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射恢复；双肺呼吸音正常，自主呼吸气体交换量恢复正常。2、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。,深圳市急救中心,气管插管术,51,3、拔管
18、前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；4、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；5、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。,深圳市急救中心,气管插管术,52,深圳市急救中心,人工呼吸机的使用,人工呼吸机的使用,一、人工呼吸机的基本功能二、人工呼吸机的分类三、人工呼吸机工作参数调节,1.提供电源和气源所产生的驱动力2.调节吸气时间、送入气体量和压力，完成吸气相向呼气相的切换3.调节呼气时间、气流和压力，完成呼气相向吸气相切换4.调节吸入气的氧浓度，吸入气流加温湿化和雾化5.
19、气道压力安全阀、流量、压力及氧浓度报警装量6.监测、显示与记录系统,深圳市急救中心,一、人工呼吸机的基本功能,53,人工呼吸机的使用,按动力源分为：单纯气动式和电动式、气动电控式和电动电控式按切换方式分为：定容式和定压式呼吸机按人工气道建立方式分为：a.无创式呼吸机（鼻罩、鼻导管、密封式面罩连接病人），适用于呼吸衰竭早期，病人有自主呼吸，并且神清合作无误吸风险者。b.有创式呼吸机，气管插管和气管切开导管连接病人。,深圳市急救中心,二、人工呼吸机的分类,54,人工呼吸机的使用,按使用对象分为：a.成人呼吸机-潮气量调节范围可达2002000mlb.儿童呼吸机-最小潮气量调节范围可达50500ml
20、c.婴儿呼吸机-最小潮气量调节范围可达1020ml按呼吸机频率分为：a.常频呼吸机-呼吸频率可调范围060次/分b.高频呼吸机-呼吸频率可达到60100次/分,深圳市急救中心,55,人工呼吸机的使用,每分钟通气量（MV）:每次通气量呼吸频率机械潮气量：a.有供氧时，成人1520ml/kg，儿童1015ml/kg，手动捏皮球810ml/kg；b.无供氧时，潮气量可增加50%呼吸频率：a.无心跳时，呼吸频率810次/分；b.有心跳时，成人呼吸频率1020次/分，儿童呼吸频率2024次/分。,深圳市急救中心,三、人工呼吸机工作参数调节,56,人工呼吸机的使用,呼吸比：成人呼吸比一般为1:21:3，儿童呼吸比一般为1:1.5，新生儿的呼吸比一般为1:1.当呼吸比大于1时称为反比通气。气道压力：正常时，吸气峰值为1220cmH2O，肺顺应性降低时，可提高25cmH2O，气道压力最高不允许30cmH2O.吸入气氧浓度：应控制吸入气氧浓度，一般不宜超过50%，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒。,深圳市急救中心,57,人工呼吸机的使用,结 束THE END,谢谢！,58,深圳市急救中心,
