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1、腹 部 损 伤,长江大学临床医学院外科教研室,分 类,开放性损伤闭合性损伤,病 因,常见的致开放性损伤的病因：刀刺，枪弹，弹片常见的致闭合性损伤的病因：坠落，碰撞，冲击，挤压，拳打脚踢,临 床 表 现,肝脾胰肾等实质器官或大血管损伤胃肠道胆道膀胱等空腔脏器破裂,诊 断,开放性损伤的诊断闭合性损伤的诊断,闭合性损伤的诊断要点,一。有无内脏损伤1。详细了解受伤史2。全身情况的观察3。全面而有重点的体格检查4。必要的实验室检查,应考虑有腹内脏器损伤的情况,1。早期出现休克征象2。持续性进行性腹痛伴恶心呕吐3。有明显腹膜刺激征4。有气腹表现5。有便血呕血血尿6。直肠指检前壁有压痛或波动感或指套 带血,
2、二。什么脏器受到损伤,1。有恶心呕吐便血气腹2。有排尿困难血尿外阴或会阴部牵涉痛3。有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛4。有下位肋骨骨折5。有骨盆骨折,三。是否多发伤,四。诊断困难怎么办,1。其他辅助检查 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术 X线检查 B超 CT2。严密观察,3.剖腹探查的指征,1。腹痛腹膜刺激征加重范围扩大2。肠蠕动减弱消失或出现明显腹胀3。全身情况恶化，出现口渴烦躁脉率快体温白 细胞上升4。红细胞进行性降低5。血压转为不稳或下降6。胃肠出血7。积极抗休克不见好转甚至恶化,诊断性腹腔穿刺点,处 理,术前准备麻醉切口手术探查,第二节 常见内脏损伤的特征和处理,一。脾破裂,脾脏是腹腔内脏中
3、最易受损伤的器官，发生率占各种腹部伤的4050%。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤等）的脾脏更易破裂。根据损伤的范围，脾破裂可分为：1、中央型破裂（破在脾实质深部）；2、被膜下破裂（破在脾实质周边部分）3、真性破裂（破损累及被膜）等有三种。,脾破裂的处理,脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术处理。至于手术方式，因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。,二。肝破裂,肝外伤占各种腹部损伤的1520%。有肝硬化等慢性肝病时发生率较高。肝外伤破裂后临床以内出血征象为主，因胆汁外溢，腹膜刺激征较脾破裂明显，有时血液由于通过胆道进入十二指肠而出现黑便
4、及呕血。,肝破裂的处理,处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。根据肝破裂范围，可采用不同的处理方法。外伤性肝破裂不论哪种手术方式，在创面或肝周围应留置引流物进行通畅引流。,1。暂时控制出血尽快查明病情2。肝单纯缝合3。肝动脉结扎术4。肝切除术5。纱布块填塞法6。损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉 破裂的处理,三、胰腺损伤,胰腺损伤约占腹部损伤的12%。胰腺由于位置较深，较隐蔽，损伤机会较小。损伤后临床表现无明显特异性，不易早期诊断。,胰腺损伤的处理,在剖腹探查时发现腹膜后血肿，特别是网膜囊有腹膜后血肿，应切开腹膜进行探查；胰腺损伤的处理根据主胰管是否断裂而采取不同的处理方法。胰腺小损伤，胰管
5、未损伤，可用丝线缝合修补，然后放置引流。胰腺断裂伤，胰管已断裂者，则按损伤部位而定。断裂在胰头部，则结扎头侧主胰管断端，缝合腺体断端，胰尾侧断端与空肠行Y型吻合。断裂在胰尾部，结扎头侧胰管断端，缝合其断面并切除腺体尾侧，术后腹腔内应放置双腔管负压吸引。,五、胃损伤,胃损伤在闭合性腹部伤中较少见、发生率为1%，战时腹部战伤的胃损伤发生率为613%、常合并其它腹腔内脏器损伤。胃的血液供应丰富，处理后容易愈合，胃后壁或贲门胃底部范围较小的破裂易被忽视，手术探查时应切开胃横结肠韧带，对胃后壁进行详细的检查、胃裂伤原则上采用缝合修补，广泛的挫裂伤而修补困难时，可施行胃部分切除术。,六、十二指肠损伤,十二
6、指肠的大部位于腹膜后，损伤的发生率很低；如果发生，较多见于十二指肠二、三部。损伤如发生在腹膜内部分，破裂后可有胰液和胆汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，术前临床诊断虽不易明确损伤部位所在，但因症状明显，一般不致耽误手术时机。损伤如发生在腹膜后部分，早期常无明显体征，以后可因向腹膜后溢出的空气、胰液和胆汁在腹膜后疏松结缔组织内扩散而引起严重的腹膜后感染；此时可逐渐出现持续而进行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睾丸放射），但并无腹膜刺激征。有时可有血性呕吐物出现。,十二指肠损伤的处理,手术探查时如发现十二指肠附近腹膜后血肿，组织被胆汁染黄或在横结肠系膜根部有捻发音，应强烈怀疑十二指肠腹膜后破裂的可
7、能。此时应切开十二指肠外侧后腹膜或横结肠系膜根部后腹膜，以便探查十二指肠降部与横部。,十二指肠裂口不大时，可横行修补，裂口较大而不能修补时，可覆盖一段空肠于破裂处，并将裂口边缘缝在空肠壁。腹膜后破裂者修补后应在附近留置引流物，如肠管完全断裂，可闭合断裂，另作胃空肠吻合，为十二指肠内容物提供出路。以上手术后，均应将引流管置入上段十二指肠内，以保证良好愈合。,七、小肠破裂,小肠占据着中、下腹的大部分空间，故受伤的机会比较多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，故诊断一般并不困难。小肠破裂后，只有少数病人有气腹；所以，如无气腹表现，并不能否定小肠穿孔的诊断。一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物
8、残渣，纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能无弥漫性腹膜炎的表现。,小肠破裂的处理,小肠破裂的诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。手术方式以简单修补为主。一般采用间断横向缝合以防修补后肠腔发生狭窄。,有以下情况时，则应采用部分小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者；小段肠管有多处破裂者；肠管大部分或完全断裂者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者；肠壁内或系膜缘有大血肿者；肠管严重挫伤血运障碍者。,八、结肠破裂,结肠损伤发生率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现得较晚，但较严重。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。,结肠破裂的治疗原则,由
9、于结肠壁薄，血液供应差，含菌量大，故结肠破裂的治疗不同于小肠破裂。除少数裂口小，腹腔污染轻，全身情况良好的病人，可以考虑一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）外，大部分病人均需先采用肠造口术或肠外置术处理之，待34周后病人情况好转时，再行关闭瘘口。即使采用一期修补或切除吻合术，也宜在其近口侧进行造口术，暂时转移粪流并避免肠管膨胀，并在手术结束后即行肛管扩张，以保证良好愈合。,治疗原则,九、直肠损伤,直肠上移在盆底腹膜反折之上，下端则在反折之下。它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂是基本相同的。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染，但并不表现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指捡可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。,直肠损伤的处理,直肠上端破裂应剖腹进行修补，同时施行乙状结肠双筒造口术，23个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。对于这种病人，也应施行乙状结肠造口术，使粪便改道直至伤口愈合。,十、腹膜后血肿,腹膜后出血多来自肾，胰创伤，但最多原因是骨盆骨折，约占所有病例1/3左右。常有髂总动脉分支或盆腔静脉丛破裂，由于腹膜后组织疏松，出血容易在腹膜后间隙广泛扩散，而形成巨大血肿，还可渗入肠系膜间。,
